Що робити, якщо внутрішня фіксація міжротаторного перелому не вдається?

За оцінками, переломи стегна щороку вражають 500 000 дорослих у Сполучених Штатах. Вони мають величезний вплив на якість життя, на даний момент вони спричиняють 3-7% внутрішньолікарняної смертності, а рівень смертності за один рік становить 19,4-58%. Приблизно половина всіх переломів стегна - це міжвертельні переломи. Двома найпоширенішими імплантатами, які використовуються для лікування переломів ІТ, є цефаломедулярний цвях (CMN) і ковзний гвинт стегна (SHS).

Незважаючи на прогрес у технології, порушення цілісності кістки та невдачі фіксації, такі як пенетрація голівки стегнової кістки, все ще трапляються і можуть бути руйнівними. Нещодавні дослідження показали, що частота резекції досягає 6% із застосуванням сучасних імплантатів. Фактори ризику невдалої фіксації включають відстань між кінчиками (TAD) >25 мм, неадекватну репозицію перелому, нестабільні форми переломів, шипи головки, розташовані збоку або нижче центру головки стегнової кістки, і внутрішню ротацію шийного кута стовбура. Старіння та остеопороз також пов’язані з недостатністю фіксації.

Пацієнти та методи

Це було ретроспективне опитування пацієнтів, які проходили лікування у двох установах, розташованих у системі охорони здоров’я у великому столичному районі. Журнали двох хірургів (JS та BC) були запитані для всіх пацієнтів, які отримували цементну ревізійну фіксацію після невдачі початкової фіксації IT переломів із січня 2018 року по вересень 2021 року, після схвалення ревізійною комісією установи. Використання цементного армування під час ревізійної операції було підтверджено переглядом електронних медичних записів (ЕМЗ) операційних записів та післяопераційних рентгенограм. Ми включили всіх пацієнтів із ознаками цементного зміцнення до ревізійної фіксації після невдалої первинної фіксації CMN або SHS переломів IT (рис. 1). Ми виключили пацієнтів із переломами шийки стегнової кістки або підвертлюгового перелому, пацієнтів, які не пройшли ревізійну фіксацію за допомогою цементного армування, та пацієнтів, які перенесли артропластику під час первинної ревізійної операції.

Малюнок 1. 76-річна жінка перенесла інтрамедулярну фіксацію з приводу міжвертлюгового перелому стегнової кістки (A) із постійним болем у стегні через 2 місяці через розріз імплантату (B).

Хірургічні методики

Для пацієнтів, які отримували первинну фіксацію за допомогою CMN, ми виконали модифіковану заміну головки цвяха та зміцнення кістковим цементом. Спочатку був зроблений 5-сантиметровий розріз на проксимальній стороні великого вертлуга, провідник був розміщений у проксимальній стороні цвяха, і вся кістка була видалена з проксимальної сторони цвяха за допомогою відкритого розширювача. Потім за допомогою шестигранної викрутки послабили фіксуючий гвинт у верхній частині CMN (Малюнок 2).

Малюнок 2, інтраопераційна рентгеноскопія, на якій показано шестигранну викрутку, яка зачіпає та послаблює попередньо прибитий гвинт.

Потім робиться поперечний розріз довжиною 1-2 см вниз через фасцію клубово-гомілкової фасції (ITB). Оригінальна головка цвяха видаляється за допомогою напрямної зі зворотною різьбою (Малюнок 3). У разі перфорації голівки стегнової кістки використовується порожнистий провідник із дистальним фіксуючим гвинтом, щоб запобігти витоку цементу в суглоб (рис. 3A). Зокрема, матрицю спочатку вводили після видалення двох зовнішніх шарів потрійної канюлі, а потім вводили в ділянку перфорації шляхом повторного введення двох зовнішніх шарів.

Рисунок 3. Інтраопераційні передньо-задні (A) і бічні (B) зображення іншого пацієнта, на якому показано голівку стегнової кістки з трансплантатом з дефектом інтерстиціальної кістки.

Потім кінцівку витягують, а потім перелом репонують у більш екзостоз для ревізійної фіксації. У випадках неправильного зрощення або фіброзного загоєння виконується черезшкірна остеотомія з використанням 1/4' кісткової виїмки з передньобоковим доступом. Це рідко є необхідним, але дуже ефективним, коли необхідно досягти покращеного кута шийного стовбура (ціль >130°).

Потім новий гвинт або спіральне лезо встановлюють у субхондральну кістку в голівці стегнової кістки вздовж осі шийки стегнової кістки, стежачи за тим, щоб не проникнути в головку (рис. 4). Гвинт розміщують навмисно, уникаючи попереднього гвинтового тракту, але все ще спрямованим до центру головки стегнової кістки. (Малюнок 5)

Малюнок 4, передньо-задні (A) і бічні (B) зображення іншого пацієнта, на яких показано введення голки для різання вздовж траєкторії нового цвяха.

Малюнок 5, інтраопераційна флюороскопія, що демонструє введення нового цефаломедуллярного леза вздовж шляху провідника, який згодом був затягнутий установчим гвинтом.

Нарешті, голівка стегнової кістки заповнюється кістковим цементом за допомогою ін’єкційної системи кісткового цементу (рис. 6). Слідкуйте за тим, щоб уникнути екструзії в суглоб, використовуючи рентгенограми в реальному часі та регулюючи глибину та орієнтацію цементної канюлі.

Малюнок 6. Зображення, що показує збільшення цементу спочатку (A), поступове заповнення (B) до заповнення дефекту головки стегнової кістки (C).

Для пацієнтів, які отримують первинну фіксацію SHS, ми видаляємо SHS і встановлюємо довгий CMN. після виконання 5-сантиметрового розрізу по центру нижче великого вертлуга та ідентифікації ITB, розріз розсікають до латеральної пластинки. Усі гвинти пластини видаляють за допомогою відповідної ручної викрутки, а потім знімають бічну пластину. Потім натяжні гвинти видаляють за допомогою зворотного різьбонаправляючого, як описано раніше, щоб репонувати перелом до більшого ступеня вальгусу. Потім робиться 5-сантиметровий розріз на кінчику великого вертлуга, як описано раніше. Направляючий дріт вставляється в самий проксимальний кінець великого вертлуга і просувається в стегнову кістку. Відкритий розширювач вводиться вздовж шляху направляючого дроту. Потім у центр дистального відділу стегнової кістки нижче рівня колінної чашечки втягують довгий напрямний дріт із кульковим наконечником. Далі виконували прогресивне вправлення до тих пір, поки не відчули тремор у хребті. Усі наші пацієнти отримали довгий цвях CMN з інтрамедулярною системою TFN-ADVANCED (TFNa) проксимальної стегнової кістки (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Обговорення

Наша техніка використовує армування кістковим цементом під час ревізійної фіксації. Зміцнення кістковим цементом для початкової фіксації остеопоротичних переломів проксимального відділу стегнової кістки було вивчено та показало хороші біомеханічні та клінічні результати. У нещодавньому огляді повідомляється, що зміцнення кісткового цементу призвело до вищих навантажень на руйнування, зменшення зміщення імплантату та меншої кількості ускладнень і повторних операцій порівняно з непідсиленою фіксацією. Рандомізоване, багатоцентрове проспективне дослідження також повідомило про відсутність повторних операцій або симптоматичних епізодів зміщення CMN у групі з армованим цементом порівняно з шістьма випадками в групі без армування.

Висока смертність від переломів стегна. Останні дослідження показали, що госпітальна смертність становить 3-7%, а річна смертність знизилася з 19,4% до 58%. Зокрема, було показано, що переломи ІТ спричиняють 27% смертності через рік. Наші клінічні серії показали відсутність внутрішньолікарняної смертності, а рівень смертності за один рік становив 13,6%, що є відносно низьким показником у порівнянні з літературою. Оскільки рання мобільність ліжка після операції пов’язана з нижчою смертністю, хороші результати пересування та функціональні результати в нашій серії можуть пояснити відносно низьку смертність, що спостерігається у наших пацієнтів.

Висновок

Посилена цементом ревізійна фіксація є ефективним, безпечним і рентабельним методом неінфікованої фіксації міжвертлюгового перелому у пацієнтів літнього віку з адекватним кульшовою кісткою.

Пацієнти з невдалою фіксацією первинних міжвертельних переломів з подальшою ревізійною фіксацією та цементним лікуванням продемонстрували добрі віддалені клінічні результати та якість життя. Процедура застосовувалася лише у випадках, коли більша частина суглобової поверхні вертлюжної западини була збережена, а головка цвяха залишалася всередині шийки стегнової кістки. Враховуючи обмеження ревізійного ендопротезування у пацієнтів похилого віку з ослабленим станом, ця процедура є багатообіцяючою для безпечного та ефективного зменшення серйозних ускладнень, одночасно зменшуючи тривалість операції та вартість у цій групі пацієнтів.

Як купити ортопедичні імплантати та ортопедичні інструменти?

для CZMEDITECH , ми маємо дуже повну лінійку продуктів для ортопедичних хірургічних імплантатів та відповідних інструментів, включаючи продукти імплантати хребта, інтрамедулярні цвяхи, травматична пластина, запірна пластина, черепно-щелепно-лицевий, протезування, електроінструменти, зовнішні фіксатори, артроскопія, ветеринарна допомога та набори допоміжних інструментів.

Крім того, ми прагнемо постійно розробляти нові продукти та розширювати лінійки продуктів, щоб задовольнити хірургічні потреби більшої кількості лікарів і пацієнтів, а також зробити нашу компанію більш конкурентоспроможною у всій світовій галузі ортопедичних імплантатів та інструментів.

Ми експортуємо по всьому світу, тому ви можете зв’яжіться з нами за адресою електронної пошти song@orthopedic-china.com, щоб отримати безкоштовну пропозицію, або надішліть повідомлення на WhatsApp для швидкої відповіді + 18112515727 .

Якщо ви хочете дізнатися більше інформації, натисніть CZMEDITECH , щоб дізнатися більше.