E se falla a fixación interna dunha fractura entre rotadores?

Estímase que as fracturas de cadeira afectan a 500.000 adultos nos Estados Unidos cada ano. Teñen un enorme impacto na calidade de vida, representando actualmente o 3-7% da mortalidade hospitalaria e unha taxa de mortalidade a un ano do 19,4-58%. Aproximadamente a metade de todas as fracturas de cadeira son fracturas intertrocantéreas (IT). Os dous implantes máis comúns utilizados para tratar as fracturas de TI son o cravo cefalomedular (CMN) e o parafuso de cadeira deslizante (SHS).

A pesar dos avances na tecnoloxía, a descontinuidade ósea e os fallos de fixación, como a penetración da cabeza femoral, aínda se producen e poden ser devastadores. Estudos recentes informaron taxas de resección de ata o 6% con implantes modernos. Os factores de risco para o fallo da fixación inclúen a distancia punta punta (TAD) > 25 mm, reposicionamento inadecuado da fractura, patróns de fractura inestables, picos cefálicos situados ao lado ou por debaixo do centro da cabeza femoral e rotación interna do ángulo do talo cervical. O envellecemento e a osteoporose tamén están asociados co fallo de fixación.

Pacientes e Métodos

Esta foi unha enquisa retrospectiva de pacientes tratados en dúas institucións situadas dentro dun sistema sanitario nunha gran área metropolitana. Os rexistros de casos de dous cirurxiáns (JS e BC) foron consultados para todos os pacientes que recibiron fixación de revisión reforzada con cemento despois do fracaso da fixación inicial das fracturas IT desde xaneiro de 2018 ata setembro de 2021, tras a aprobación da xunta de revisión institucional. O uso de reforzo de cemento durante a cirurxía de revisión confirmouse mediante a revisión da historia clínica electrónica (EMR) dos rexistros operativos e das radiografías postoperatorias. Incluímos todos os pacientes con signos de fortalecemento cementado na fixación de revisión despois de fallar a fixación inicial CMN ou SHS de fracturas IT (Figura 1). Excluímos pacientes con pescozo femoral ou fracturas subtrocantéreas, pacientes que non foron sometidos a fixación de revisión con reforzo de cemento e pacientes aos que se someteron a artroplastia no momento da cirurxía de revisión inicial.

Figura 1. Unha muller de 76 anos foi sometida a cravado intramedular por unha fractura intertrocantérea de fémur (A), con dor persistente de cadeira 2 meses despois por mor da incisión do implante (B).

Técnicas cirúrxicas

Para os pacientes que recibían fixación inicial con CMN, realizouse unha substitución modificada da unha da cabeza e un reforzo de cemento óseo. Inicialmente, realizouse unha incisión de 5 cm no lado proximal do trocánter maior, colocouse un fío guía no lado proximal da unha e eliminouse todo o óso do lado proximal da unha usando un escariador aberto. A continuación, utilizouse un desaparafusador hexagonal para soltar o parafuso de fixación na parte superior do CMN (Figura 2).

Figura 2, fluoroscopia intraoperatoria que mostra un desaparafusador hexagonal enganchando e soltando un parafuso previamente cravado.

Despois, faise unha incisión transversal de 1-2 cm a través da fascia iliotibial (ITB). O cravo da cabeza orixinal elimínase cunha guía roscada inversa (Figura 3). No caso da perforación da cabeza femoral, utilízase unha guía oca cun parafuso de bloqueo distal para evitar a fuga de cemento na articulación (Figura 3A). Concretamente, a matriz foi inxectada primeiro despois da eliminación das dúas capas externas da cánula triple e despois introduciuse na zona perforada reinseríndo as dúas capas externas.

Figura 3, imaxes intraoperatorias anteroposterior (A) e lateral (B) doutro paciente que mostra cabeza femoral con enxerto de defecto óseo intersticial.

A continuación, a extremidade é tracción e despois a fractura é reposicionada nunha exóstose máis para a fixación de revisión. En casos de malunión ou cicatrización fibrosa, realízase unha osteotomía percutánea mediante unha gubia ósea de 1/4' con abordaxe anterolateral. Isto raramente é necesario, pero é moi efectivo cando se precisa para producir un ángulo do talo cervical mellorado (obxectivo > 130°).

Despois colócase un novo parafuso ou folla espiral no óso subcondral da cabeza femoral ao longo do eixe do pescozo femoral, asegurándose de non penetrar na cabeza (Figura 4). O parafuso colócase intencionadamente evitando o tracto ungueal anterior, pero aínda apuntando ao final no centro da cabeza femoral. (Figura 5)

Figura 4, imaxes anteroposterior (A) e laterais (B) doutro paciente que mostra a inserción da agulla de corte ao longo do camiño do novo cravo da cabeza.

Figura 5, fluoroscopia intraoperatoria que mostra a inserción dunha nova lámina cefalomedular ao longo da traxectoria do fío guía, que posteriormente foi apertada mediante un parafuso.

Finalmente, a cabeza femoral énchese con cemento óseo mediante un sistema de cemento óseo inxectable (Figura 6). Tense coidado de evitar a extrusión na unión mediante o uso de radiografías en tempo real e axustando a profundidade e a orientación da cánula de cemento.

Figura 6, Imaxe que mostra un aumento do cemento inicialmente (A), recheo gradual (B) ata que se enche o defecto da cabeza femoral (C).

Para os pacientes que reciben fixación inicial do SHS, retiramos o SHS e colocamos un CMN longo. despois de facer unha incisión de 5 cm centralmente por debaixo do trocánter maior e identificar a ITB, a incisión diseccionase ata a placa lateral. Todos os parafusos das placas son eliminados mediante un desaparafusador manual adecuado e despois retírase a placa lateral. Os parafusos de tensión son entón eliminados cunha guía de rosca inversa como se describiu anteriormente para reposicionar a fractura a un maior grao de valgo. A continuación, faise unha incisión de 5 cm na punta do trocánter maior como se describiu anteriormente. Insírese un fío guía no extremo máis proximal do trocánter maior e introdúcese no talo femoral. Introdúcese un escariador aberto ao longo do camiño do fío guía. A continuación, ensácase un fío guía longo con punta de bola no centro do fémur distal por debaixo do nivel da rótula. A continuación, realizouse un escariado progresivo ata que se sentiu o tremor na columna vertebral. Todos os nosos pacientes recibiron un cravo CMN longo co sistema de cravo intramedular femoral proximal TFN-ADVANCED (TFNa) (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Discusión

A nosa técnica utiliza reforzo de cemento óseo durante a fixación de revisión. O reforzo de cemento óseo para a fixación inicial de fracturas de fémur proximal osteoporótica foi estudado e mostrou bos resultados biomecánicos e clínicos. Unha revisión recente informou de que o reforzo de cemento óseo deu lugar a maiores cargas de falla, redución do desprazamento do implante e menos complicacións e reoperacións en comparación coa fixación non reforzada. Un estudo prospectivo multicéntrico aleatorizado tampouco informou de reoperacións nin episodios sintomáticos de desprazamento de CMN no grupo reforzado con cemento en comparación con seis casos no grupo non reforzado.

A mortalidade por fracturas de cadeira é alta. Estudos recentes describiron unha taxa de mortalidade hospitalaria do 3-7%, coa mortalidade a un ano que diminuíu do 19,4% ao 58%. En particular, demostrouse que as fracturas por TI representan o 27% da mortalidade nun ano. A nosa serie clínica non mostrou mortalidade intrahospitalaria e unha taxa de mortalidade a un ano do 13,6%, que é relativamente baixa en comparación coa literatura. Dado que a mobilidade precoz da cama despois da cirurxía está asociada a unha menor mortalidade, unha boa deambulación e resultados funcionais na nosa serie poderían explicar a mortalidade relativamente baixa observada nos nosos pacientes.

Conclusión

A fixación de revisión reforzada con cemento é un método eficaz, seguro e rendible para o fracaso da fixación da fractura intertrocantérea non infectada en pacientes anciáns cun material óseo acetabular adecuado.

Os pacientes con fixación fallida de fracturas intertrocantéreas primarias seguidas de fixación de revisión e tratamento reforzado con cemento demostraron bos resultados clínicos e de calidade de vida a longo prazo. O procedemento só se utilizou nos casos en que se conservou a maior parte da superficie articular acetabular e o prego da cabeza permaneceu contido dentro do pescozo femoral. Tendo en conta as limitacións da artroplastia de revisión en pacientes anciáns máis fráxiles, este procedemento é prometedor para reducir de forma segura e eficaz as complicacións graves ao tempo que reduce o tempo e o custo da operación neste grupo de pacientes.

Como mercar implantes ortopédicos e instrumentos ortopédicos?

Para CZMEDITECH , temos unha liña de produtos moi completa de implantes de cirurxía ortopédica e instrumentos correspondentes, os produtos que inclúen implantes de columna, unhas intramedulares, placa de trauma, placa de bloqueo, craneal-maxilofacial, prótese, ferramentas eléctricas, fixadores externos, artroscopia, coidados veterinarios e os seus conxuntos de instrumentos de apoio.

Ademais, comprometémonos a desenvolver continuamente novos produtos e ampliar as liñas de produtos, co fin de satisfacer as necesidades cirúrxicas de máis médicos e pacientes, e tamén facer que a nosa empresa sexa máis competitiva en toda a industria mundial de implantes e instrumentos ortopédicos.

Exportamos a todo o mundo, así que podes póñase en contacto connosco no enderezo de correo electrónico song@orthopedic-china.com para obter un presuposto gratuíto ou envíe unha mensaxe por WhatsApp para unha resposta rápida + 18112515727 .

Se queres saber máis información, fai clic CZMEDITECH para atopar máis detalles.