インターローター剤骨折の内部固定が失敗した場合はどうなりますか？

股関節骨折は、毎年米国で50万人の成人に影響を与えると推定されています。彼らは生活の質に大きな影響を与え、現在、院内死亡率の3〜7％と19.4〜58％の1年間の死亡率を占めています。すべての股関節骨折の約半分は、変体間（IT）骨折です。それを処理するために使用される2つの最も一般的なインプラントは、セファロメドゥラリーネイル（CMN）とスライドヒップネジ（SHS）です。

技術の進歩にもかかわらず、大腿骨頭の浸透などの骨の不連続性と固定の障害は依然として発生し、壊滅的である可能性があります。最近の研究では、最新のインプラントで最大6％の切除率が報告されています。固定障害の危険因子には、先端ティップ距離（TAD）> 25 mm、不十分な破壊再配置、不安定な骨折パターン、大腿骨頭の側面または下の頭のスパイク、および頸部幹角の内部回転が含まれます。老化および骨粗鬆症も固定不全と関連しています。

患者と方法

これは、大都市圏のヘルスケアシステム内にある2つの機関で治療された患者の回顧的調査でした。 2人の外科医（JSおよびBC）の症例記録は、2018年1月から2021年9月までのIT骨折の初期固定の失敗後、施設内審査委員会の承認後、セメント強化修正固定を受けたすべての患者に質問されました。修正手術中のセメント補強の使用は、手術記録と術後のX線写真の電子医療記録（EMR）レビューによって確認されました。すべての患者に、初期CMNまたはIT骨折のSHS固定に失敗した後の修正固定における固められた強化の兆候を含めました（図1）。大腿骨頸部または亜流骨折の患者、セメント補強材による修正固定を受けなかった患者、および初期修正手術時に関節形成術を受けた患者を除外しました。

図1。76歳の女性は、インプラント切開により2か月後に持続的な股関節痛を伴う大腿骨間骨折骨折のために髄内釘付けを受けました（a）。

外科的技術

CMNで最初の固定を受けた患者については、変更されたヘッドネイル置換および骨セメント補強を行いました。当初、大軌道の近位側に5 cmの切開が行われ、ガイドワイヤーが爪の近位側に配置され、すべての骨が開いたリーマーを使用して爪の近位側から除去されました。次に、六角形のドライバーを使用して、CMNの上部に固定ネジを緩めました（図2）。

図2、六角形のドライバーが魅力的に釘付けされていた止めねじを緩めていることを示す術中蛍光透視法。

次に、1〜2 cmの横切開が腸軸膜（ITB）筋膜を介して行われます。元のヘッドネイルは、逆スレッドガイドで取り外されます（図3）。大腿骨頭の穿孔の場合、ジョイントへのセメントの漏れを防ぐために、遠位ロックネジを備えた中空のガイドが使用されます（図3A）。具体的には、トリプルカニューレの外側2層を除去した後、マトリックスを最初に注入し、次に外側の2層を再挿入して穴あきエリアに入れました。

図3、間質性骨欠損移植片を伴う大腿骨頭を示す別の患者の術中前脊柱（a）および横方向（b）画像。

次に、四肢が牽引され、骨折が修正固定のためのエクソストーシスのより多くに再配置されます。マルニオンまたは繊維性治癒の場合、前外側アプローチを備えた1/4 '骨溝を使用して経皮的骨切り術を実行します。これはめったに必要ありませんが、改善された頸部幹角（ターゲット> 130°）を生成するために必要な場合は非常に効果的です。

次に、新しいネジまたはスパイラルブレードを、大腿骨首の軸に沿って大腿骨頭の軟骨下骨に入れ、頭に浸透しないように注意するようにします（図4）。ネジは、以前の爪路を意図的に避けて配置されていますが、それでも大腿骨頭の中心で終わることを指しています。 （図5）

図4、新しいヘッドネイルの経路に沿ってカーフィング針の挿入を示す別の患者の前後（a）および横方向（b）画像。

図5、ガイドワイヤパスに沿って新しい頭部堆積ブレードを挿入することを示す術中蛍光透視法。

最後に、大腿骨頭に注射可能な骨セメントシステムを使用して骨セメントで満たされています（図6）。リアルタイムのX線写真を使用し、セメントカニューレの深さと方向を調整することにより、関節への押し出しを避けるように注意してください。

図6、セメントを示すイメージングは​​、最初に増加します（a）、大腿骨頭の欠陥が充填されるまで漸進的な充填（b）。

SHSの最初の固定を受けている患者については、SHSを除去し、長いCMNを配置します。 5 cmの切開をより大きな転子の下で中央に下回り、ITBを識別した後、切開は外側プレートに分析されます。すべてのプレートネジは、適切なハンドドライバーを使用して取り外され、横方向のプレートが取り外されます。次に、骨折をより大きな谷に再配置するために前述のように、緊張ネジを逆スレッドガイドで取り外します。次に、前述のように、5 cmの切開をより大きな転子師の先端に作成します。ガイドワイヤーがより大きな跳ね返りの最も近位端に挿入され、大腿骨幹に進みます。ガイドワイヤーのパスに沿って、オープンリーマーが導入されています。次に、長いボールチップのガイドワイヤーが、膝蓋骨のレベルより下の遠位大腿骨の中心に通じられます。次に、バックボーンで振戦が感じるまで進歩的なリーミングが行われました。私たちの患者は全員、TFNが高く（TFNA）近位大腿骨髄質釘換えシステム（Depuy-Synthes、マサチューセッツ州レイナム）を備えた長いCMN釘を受け取りました。

議論

私たちの技術は、修正固定中に骨セメントの補強を使用しています。骨粗鬆症の近位大腿骨骨折の初期固定のための骨セメント補強が研究されており、良好な生体力学的および臨床的結果を示しています。最近のレビューでは、骨セメントの補強により、故障した固定と比較して、故障負荷が高くなり、インプラント変位が減少し、合併症と再操作が少なくなることが報告されました。また、無作為化された多施設前向き研究では、非強化群の6症例と比較して、セメント強化群におけるCMN変位の再操作または症候性エピソードも報告しました。

股関節骨折の死亡率は高い。最近の研究では、院内死亡率が3〜7％であり、1年の死亡率は19.4％から58％に減少しました。特に、骨折は1年で死亡率の27％を占めることが示されています。私たちの臨床シリーズは、院内死亡率と1年間の死亡率13.6％を示していませんでしたが、これは文献と比較して比較的低いです。手術後の早期の床の機動性は死亡率の低下に関連しているため、シリーズの良好な歩行と機能的結果は、患者で観察された比較的低い死亡率を説明する可能性があります。

結論

セメント強化修正固定は、適切な寛骨臼骨在庫を持つ高齢患者における非感染性間骨折骨折固定障害のための効果的で安全で費用対効果の高い方法です。

トートロコン間骨折の固定に失敗した患者と、それに続く修正固定とセメント強化治療が続いている患者は、良好な長期臨床的および生活の質の結果を示しています。この手順は、寛骨臼関節表面の大部分が保存され、頭の爪が大腿骨頸部に含まれたままである場合にのみ使用されました。虚弱な高齢患者の修正関節形成術の限界を考慮すると、この手順は、このグループの患者の手術時間とコストを削減しながら、安全かつ効果的に深刻な合併症を減らすことが有望であることを示しています。

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