回旋筋間骨折の内固定が失敗した場合はどうなりますか?

米国では毎年 500,000 人の成人が股関節骨折に苦しんでいると推定されています。これらは生活の質に多大な影響を及ぼし、現在、院内死亡率の 3 ～ 7%、1 年死亡率は 19.4 ～ 58% を占めています。すべての股関節骨折の約半数は転子間 (IT) 骨折です。 IT 骨折の治療に使用される 2 つの最も一般的なインプラントは、頭髄釘 (CMN) とスライディング ヒップ スクリュー (SHS) です。

技術の進歩にも関わらず、骨の不連続性や大腿骨頭の貫通などの固定の失敗は依然として発生しており、壊滅的な結果をもたらす可能性があります。最近の研究では、最新のインプラントでは最大 6% の切除率が報告されています。固定失敗の危険因子には、先端間距離 (TAD) > 25 mm、不適切な骨折位置の変更、不安定な骨折パターン、大腿骨頭の中心の横または下に位置する頭側スパイク、および頸椎ステム角の内旋が含まれます。老化と骨粗鬆症も固定不全に関連します。

患者と方法

これは、大都市圏の医療システム内にある 2 つの施設で治療を受けた患者を対象とした遡及調査でした。治験審査委員会の承認後、2018年1月から2021年9月までにIT骨折の初期固定に失敗し、セメント補強再固定術を受けたすべての患者について、2人の外科医（JSとBC）の症例記録が調べられた。再手術中のセメント補強の使用は、手術記録と術後の X 線写真の電子医療記録 (EMR) レビューによって確認されました。 IT骨折の最初のCMNまたはSHS固定に失敗した後、再固定でセメントによる強化の兆候があるすべての患者を対象にしました（図1）。大腿骨頸部または転子下骨折のある患者、セメント補強による再固定を受けなかった患者、および最初の再手術時に関節形成術を受けた患者は除外した。

図 1. 76 歳の女性は、大腿骨転子間骨折に対して髄内釘固定術を受け (A)、インプラント切開により 2 か月後も股関節痛が続いた (B)。

手術手技

CMNによる初期固定を受けた患者に対して、修正された頭釘置換術と骨セメント補強を実施しました。最初に、大転子の近位側に５ｃｍの切開を行い、ガイドワイヤーを爪の近位側に配置し、オープンリーマーを使用して爪の近位側からすべての骨を除去した。次に、六角ドライバーを使用して、CMN 上部の固定ネジを緩めました (図 2)。

図 2、術中透視検査。六角ドライバーが事前に釘付けされた止めネジに係合し、緩められている様子を示しています。

次に、腸脛筋膜 (ITB) 筋膜を 1 ～ 2 cm の横方向に切開します。元のヘッドネイルを逆ネジガイドで取り外します (図 3)。大腿骨頭穿孔の場合、関節内へのセメントの漏れを防ぐために、遠位固定ネジを備えた中空ガイドが使用されます（図 3A）。具体的には、三重カニューレの外側の 2 層を取り外した後にマトリックスを最初に注入し、次に外側の 2 層を再挿入して穿孔領域にマトリックスを注入しました。

図 3、間質性骨欠損移植片を備えた大腿骨頭を示す別の患者の術中の前後面 (A) および側面 (B) 画像。

次に、四肢を牽引し、再固定のために骨折をより外骨に近い位置に再配置します。変形癒合または線維性治癒の場合、前外側アプローチで 1/4 インチの骨ガウジを使用して経皮的骨切り術が実行されます。これが必要になることはほとんどありませんが、頸椎ステム角度 (目標 > 130°) を改善するために必要な場合には非常に効果的です。

次に、新しいスクリューまたはスパイラルブレードを大腿骨頸部の軸に沿って大腿骨頭の軟骨下骨に配置します。その際、頭を貫通しないように注意してください (図 4)。ネジは意図的に前の爪管を避けて配置されますが、依然として大腿骨頭の中心の端を指しています。 (図5)

図 4、別の患者の前後面 (A) および側面 (B) の画像。新しい頭釘の経路に沿ったカーフィングニードルの挿入を示しています。

図 5、ガイド ワイヤの経路に沿った新しい頭髄ブレードの挿入を示し、その後止めネジで締められた術中透視検査。

最後に、注入可能な骨セメント システムを使用して、大腿骨頭に骨セメントを充填します (図 6)。リアルタイム X 線写真を使用し、セメント カニューレの深さと向きを調整することで、関節内への押し出しを避けるように注意が払われます。

図 6、最初はセメントが増加し (A)、大腿骨頭欠損が充填されるまで徐々に充填 (B) される様子 (C) を示す画像。

SHSの初回固定を受けた患者様には、SHSを取り外して長いCMNを留置します。大転子の中央下で 5 cm の切開を行い、ITB を特定した後、切開部を側板まで解剖します。適切なドライバーを使用してすべてのプレートのネジを取り外し、横プレートを取り外します。次に、前述したように逆ネジガイドを使用してテンション スクリューを取り外し、骨折の位置を再調整して外反の度合いを大きくします。次に、前述のように、大転子の先端に 5 cm の切開を行います。ガイド ワイヤーが大転子の最近位端に挿入され、大腿骨ステム内に進められます。オープンリーマーがガイドワイヤーの経路に沿って導入されます。次に、先端がボール状になった長いガイドワイヤーを、膝蓋骨の高さより下の大腿骨遠位部の中心に通します。次に、背骨に震えが感じられるまで、漸進的なリーミングを実行しました。私たちの患者は全員、TFN-ADVANCED (TFNa) 近位大腿骨髄内釘システム (DePuy-Synthes、Raynham、MA) を使用して長い CMN 釘を受けました。

議論

私たちの技術では、修正固定中に骨セメント補強を使用します。骨粗鬆症による大腿骨近位部骨折の初期固定のための骨セメント補強が研究されており、生体力学的および臨床的に良好な結果が示されています。最近のレビューでは、骨セメント補強により、補強されていない固定に比べて破壊荷重が大きくなり、インプラントの変位が減少し、合併症や再手術が少なくなったことが報告されています。無作為化多施設前向き研究でも、非補強群の6例と比較して、セメント補強群では再手術やCMN変位の症候性エピソードは報告されなかった。

大腿骨頸部骨折による死亡率は高い。最近の研究では、院内死亡率が 3 ～ 7% であり、1 年死亡率は 19.4% から 58% に減少すると報告されています。特に、IT 骨折は 1 年後の死亡率の 27% を占めることが示されています。私たちの臨床シリーズでは、院内死亡率はなく、1年死亡率は13.6%で、文献と比較して比較的低いことが示されました。手術後の早期のベッド移動は死亡率の低下と関連しているため、我々のシリーズで良好な歩行と機能的転帰が得られれば、我々の患者で観察された死亡率が比較的低いことを説明できる可能性があります。

結論

セメント強化再固定は、十分な寛骨臼骨ストックを持つ高齢患者の非感染性転子間骨折固定不全に対して効果的、安全、かつ費用対効果の高い方法です。

原発転子間骨折の固定に失敗し、その後再固定とセメント補強治療を行った患者は、長期的な臨床転帰と生活の質の良好な結果を示しています。この手順は、寛骨臼関節面の大部分が保存され、頭の釘が大腿骨頸部内に収まったままである場合にのみ使用されました。虚弱な高齢患者に対する再置換術の限界を考慮すると、この手術は、このグループの患者の手術時間と費用を削減しながら、重篤な合併症を安全かつ効果的に軽減できる可能性を示しています。

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