Hvad hvis den interne fiksering af et interrotatorbrud mislykkes?

Hoftebrud anslås at påvirke 500.000 voksne i USA hvert år. De har en enorm indvirkning på livskvaliteten, idet de i øjeblikket tegner sig for 3-7 % af dødeligheden på hospitaler og en etårig dødelighed på 19,4-58 %. Cirka halvdelen af ​​alle hoftebrud er intertrokantære (IT) frakturer. De to mest almindelige implantater, der bruges til at behandle IT-frakturer, er cephalomedullær negl (CMN) og glidende hofteskrue (SHS).

På trods af fremskridt inden for teknologi forekommer knoglediskontinuitet og fikseringsfejl, såsom penetration af lårbenshovedet, stadig og kan være ødelæggende. Nylige undersøgelser har rapporteret resektionsrater på op til 6% med moderne implantater. Risikofaktorer for fiksationsfejl omfatter tip-tip afstand (TAD) >25 mm, utilstrækkelig frakturrepositionering, ustabile frakturmønstre, cephalic pigge placeret til siden eller under midten af ​​lårbenshovedet og intern rotation af den cervikale stilk vinkel. Aldring og osteoporose er også forbundet med fikseringssvigt.

Patienter og metoder

Dette var en retrospektiv undersøgelse af patienter behandlet på to institutioner beliggende inden for et sundhedsvæsen i et stort hovedstadsområde. Case-logs fra to kirurger (JS og BC) blev forespurgt for alle patienter, der modtog cementforstærket revisionsfiksering efter svigt af initial fiksering af IT-frakturer fra januar 2018 til september 2021, efter godkendelse fra institutionens revisionsnævn. Brugen af ​​cementforstærkning under revisionskirurgi blev bekræftet af elektronisk journal (EMR) gennemgang af operationsjournaler og postoperative røntgenbilleder. Vi inkluderede alle patienter med tegn på cementeret forstærkning i revisionsfiksering efter mislykket initial CMN- eller SHS-fiksering af IT-frakturer (figur 1). Vi udelukkede patienter med lårbenshals- eller subtrokantære frakturer, patienter, der ikke gennemgik revisionsfiksering med cementforstærkning, og patienter, der gennemgik artroplastik på tidspunktet for den indledende revisionsoperation.

Figur 1. En 76-årig kvinde gennemgik intramedullær sømning for en intertrokantær fraktur af lårbenet (A), med vedvarende hoftesmerter 2 måneder senere på grund af implantatsnittet (B).

Kirurgiske teknikker

For patienter, der modtog indledende fiksering med CMN, udførte vi en modificeret hovednegleudskiftning og knoglecementforstærkning. Indledningsvis blev der lavet et 5 cm snit på den proksimale side af den større trochanter, en guidetråd blev anbragt i den proksimale side af neglen, og al knogle blev fjernet fra den proksimale side af neglen ved hjælp af en åben oprømmer. Dernæst blev en sekskantet skruetrækker brugt til at løsne fikseringsskruen i toppen af ​​CMN (Figur 2).

Figur 2, intraoperativ fluoroskopi, der viser en sekskantet skruetrækker, der går i indgreb og løsner en tidligere fastsømt sætskrue.

Derefter laves et 1-2 cm tværsnit ned gennem fascia iliotibial (ITB). Det originale hovedsøm fjernes med et omvendt gevindstyr (Figur 3). Ved perforering af lårbenshovedet anvendes en hul føring med en distal låseskrue for at forhindre lækage af cement ind i leddet (Figur 3A). Specifikt blev matrixen først injiceret efter fjernelse af de ydre to lag af den tredobbelte kanyle og derefter sat ind i det perforerede område ved at genindsætte de to ydre lag.

Figur 3, Intraoperative anteroposteriore (A) og laterale (B) billeder af en anden patient, der viser lårbenshovedet med interstitiel knogledefekt graft.

Dernæst trækkes lemmen, og derefter flyttes bruddet til mere en eksostose til revisionsfiksering. I tilfælde af malunion eller fibrøs heling udføres en perkutan osteotomi ved hjælp af et 1/4' knoglehul med en anterolateral tilgang. Dette er sjældent nødvendigt, men meget effektivt, når det er nødvendigt for at frembringe en forbedret cervikal stilkvinkel (mål >130°).

En ny skrue eller spiralblad placeres derefter i den subchondrale knogle i lårbenshovedet langs lårbenshalsens akse, og sørg for at være forsigtig med ikke at trænge ind i hovedet (Figur 4). Skruen placeres med vilje for at undgå den tidligere neglekanal, men peger stadig til ende ved midten af ​​lårbenshovedet. (Figur 5)

Figur 4, anteroposteriore (A) og laterale (B) billeder af en anden patient, der viser indføringen af ​​kerfing-nålen langs stien til det nye hovedsøm.

Figur 5, intraoperativ fluoroskopi, der viser indsættelsen af ​​et nyt cephalomedullært blad langs guidetrådsbanen, som efterfølgende blev strammet med en stilleskrue.

Til sidst fyldes lårbenshovedet med knoglecement ved hjælp af et injicerbart knoglecementsystem (figur 6). Man sørger for at undgå ekstrudering i samlingen ved at bruge realtidsrøntgenbilleder og justere dybden og orienteringen af ​​cementkanylen.

Figur 6, billeddannelse, der viser cementstigning indledningsvis (A), gradvis fyldning (B), indtil lårbenshoveddefekten er fyldt (C).

For patienter, der modtager initial fiksering af SHS, fjerner vi SHS og placerer en lang CMN. efter at have lavet et 5-cm snit centralt under den større trochanter og identificeret ITB, dissekeres snittet ned til lateralpladen. Alle pladeskruer fjernes med en passende håndskruetrækker, og sidepladen fjernes derefter. Spændingsskruerne fjernes derefter med en omvendt gevindføring som tidligere beskrevet for at genplacere bruddet til en større grad af valgus. Et 5 cm snit laves derefter i spidsen af ​​den større trochanter som tidligere beskrevet. En guidewire indsættes i den mest proksimale ende af den større trochanter og føres ind i lårbensstammen. En åben oprømmer indføres langs ledetrådens bane. En lang guidewire med kuglespidser bliver derefter trådet ind i midten af ​​det distale lårben under knæskallens niveau. Dernæst blev der udført progressiv oprømning, indtil rysten kunne mærkes i rygraden. Alle vores patienter modtog en lang CMN-negl med det TFN-ADVANCED (TFNa) proksimale femorale intramedullære sømsystem (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Diskussion

Vores teknik bruger knoglecementforstærkning under revisionsfiksering. Knoglecementforstærkning til initial fiksering af osteoporotiske proksimale femurfrakturer er blevet undersøgt og har vist gode biomekaniske og kliniske resultater. En nylig gennemgang rapporterede, at knoglecementforstærkning resulterede i højere fejlbelastninger, reduceret implantatforskydning og færre komplikationer og reoperationer sammenlignet med ikke-forstærket fiksering. En randomiseret, multicenter prospektiv undersøgelse rapporterede heller ingen reoperationer eller symptomatiske episoder af CMN-forskydning i den cementforstærkede gruppe sammenlignet med seks tilfælde i den ikke-forstærkede gruppe.

Dødeligheden for hoftebrud er høj. Nylige undersøgelser har beskrevet en dødelighed på 3-7 % på hospitaler, med et års dødelighed faldende fra 19,4 % til 58 %. Især it-brud har vist sig at udgøre 27 % af dødeligheden efter et år. Vores kliniske serie viste ingen hospitalsmortalitet og en etårig dødelighed på 13,6 %, hvilket er relativt lavt sammenlignet med litteraturen. Fordi tidlig sengemobilitet efter operation er forbundet med lavere dødelighed, kunne god ambulation og funktionelle resultater i vores serie forklare den relativt lave dødelighed observeret hos vores patienter.

Konklusion

Cementforstærket revisionsfiksering er en effektiv, sikker og omkostningseffektiv metode til ikke-inficeret intertrochanterisk frakturfikseringsfejl hos ældre patienter med tilstrækkelig acetabulær knoglemasse.

Patienter med mislykket fiksering af primære intertrokantære frakturer efterfulgt af revisionsfiksering og cementforstærket behandling har vist gode langsigtede kliniske resultater og livskvalitetsresultater. Proceduren blev kun brugt i tilfælde, hvor størstedelen af ​​den acetabulære artikulære overflade var bevaret, og hovedsømmet forblev indeholdt i lårbenshalsen. I betragtning af begrænsningerne ved revisionsarthroplastik hos skrøbelige ældre patienter, viser denne procedure lovende for sikkert og effektivt at reducere alvorlige komplikationer og samtidig reducere operationstid og omkostninger i denne gruppe patienter.

Sådan køber du ortopædiske implantater og ortopædiske instrumenter？

For CZMEDITECH , vi har en meget komplet produktlinje af ortopædkirurgiske implantater og tilsvarende instrumenter, produkterne bl.a. rygsøjleimplantater, intramedullære negle, traumeplade, låseplade, kranie-maxillofacial, protese, elværktøj, eksterne fiksatorer, artroskopi, veterinærpleje og deres understøttende instrumentsæt.

Derudover er vi forpligtet til løbende at udvikle nye produkter og udvide produktlinjer for at imødekomme flere lægers og patienters kirurgiske behov og også gøre vores virksomhed mere konkurrencedygtig inden for hele den globale ortopædiske implantat- og instrumentindustri.

Vi eksporterer til hele verden, så du kan kontakt os på e-mailadresse song@orthopedic-china.com for et gratis tilbud, eller send en besked på WhatsApp for et hurtigt svar +86- 18112515727 .

Hvis du vil vide mere, klik CZMEDITECH for at finde flere detaljer.