E se a fissazione interna di una frattura interrotatore falla?

I fratture di l'anca sò stimati per affettà 500 000 adulti in i Stati Uniti ogni annu. Anu un impattu tremendu nantu à a qualità di vita, attualmente cuntandu 3-7% di a mortalità in uspitale è una mortalità di un annu di 19,4-58%. Circa a mità di tutte e fratture di l'anca sò fratture intertrocanteriche (IT). I dui implanti più cumuni usati per trattà e fratture IT sò l'unghia cefalomedulare (CMN) è a vite di l'anca scorrevule (SHS).

Malgradu l'avanzati in a tecnulugia, a discontinuità di l'osse è i fallimenti di fissazione, cum'è a penetrazione di a testa femorale, anu sempre è ponu esse devastanti. Studi recenti anu riportatu tassi di resezione di finu à u 6% cù implanti muderni. I fatturi di risichi per a fallimentu di a fissazione includenu a distanza di punta di punta (TAD)> 25 mm, riposizionamentu di frattura inadegwate, mudelli di frattura inestabile, spikes cefalici situati à u latu o sottu u centru di a testa femorale, è a rotazione interna di l'angle cervical stem. L'anzianu è l'osteoporosi sò ancu assuciati cù fallimentu di fissazione.

Pacienti è metudi

Questa era una indagine retrospettiva di i pazienti trattati in duie istituzioni situate in un sistema di salute in una grande zona metropolitana. I logs di casi di dui chirurghi (JS è BC) sò stati interrugati per tutti i pazienti chì anu ricivutu una fissazione di revisione rinforzata da cimentu dopu a fallimentu di a fissazione iniziale di fratture IT da ghjennaghju 2018 à settembre 2021, dopu l'appruvazioni da u cunsigliu di rivisione istituzionale. L'usu di rinforzu di cimentu durante a cirurgia di rivisione hè stata cunfirmata da a rivista medica elettronica (EMR) di i registri operativi è radiografii postoperatori. Avemu inclusu tutti i pazienti cù segni di rinforzu cimentatu in a fissazione di rivisione dopu a fissazione iniziale di CMN o SHS falluta di fratture IT (Figura 1). Escludemu i malati cù u collu femorale o fratture subtrocanteriche, i pazienti chì ùn anu micca sottumessu a fissazione di rivisione cù rinforzu di cimentu, è i pazienti chì anu sottumessu artroplastia à u mumentu di a cirurgia di revisione iniziale.

Figura 1. Una donna di 76 anni hà sottumessu un nailing intramedulare per una frattura intertrocanterica di u femur (A), cù u dulore persistente di l'anca 2 mesi dopu per l'incisione di l'implant (B).

Tecniche chirurgiche

Per i pazienti chì anu ricivutu a fissazione iniziale cù CMN, avemu realizatu un sustitutu mudificatu di unghie di a testa è rinforzu di cimentu di l'osse. Inizialmente, una incisione di 5 cm hè stata fatta nantu à u latu proximale di u trochanter maiò, un filu di guida hè stata postu in u latu proximal di l'unghia, è tuttu l'ossu hè stata eliminata da u latu proximal di u chiovu cù un reamer apertu. In seguitu, un cacciavite esagonale hè stata utilizata per alluntanà u vitu di fissazione à a cima di u CMN (Figura 2).

Figura 2, fluoroscopia intraoperatoria chì mostra un cacciavite esagonale ingaghjatu è alluntanendu una vite inchiodata prima.

Une incision transversale de 1 à 2 cm est ensuite effectuée à travers le fascia iliotibial (ITB). U chiovu di a testa originale hè eliminatu cù una guida filettata inversa (Figura 3). In u casu di perforazione di a testa femorale, una guida cava cù un vitu di bloccu distale hè aduprata per impedisce a fuga di cimentu in l'articulazione (Figura 3A). In particulare, a matrice hè stata prima injected dopu a rimuzione di i dui strati esterni di a tripla cannula è poi mette in l'area perforata reinserendu i dui strati esterni.

Figura 3, Imagini intraoperatorie anteroposterior (A) è laterali (B) di un altru paziente chì mostra a testa femorale cù un injertu di difettu di l'osse interstiziale.

In seguitu, u membru hè tracciatu è poi a frattura hè riposizionata in più di una esostosi per a fissazione di rivisione. In i casi di malunion o di guariscenza fibru, una osteotomia percutanea hè realizata cù un 1/4 ' gouge d'osse cù un accostu anterolaterale. Questu hè raramente necessariu, ma assai efficace quandu hè necessariu per pruduce un angulu cervical stem milloratu (target> 130 °).

Un novu vitu o spirale hè allora postu in l'ossu subcondrale in a testa femorale longu l'assi di u collu femorale, assicuratevi d'esse attenti à ùn penetrà a testa (Figura 4). U vitu hè piazzatu intenzionalmente evitendu u trattu di unghji precedente, ma sempre puntendu à finisce à u centru di a testa femoral. (Figura 5)

Figura 4, imaghjini anteroposteriori (A) è laterali (B) di un altru paziente chì mostra l'inserzione di l'agulla di kerfing longu u percorsu di u novu chiovu di a testa.

Figura 5, fluoroscopia intraoperatoria chì mostra l'inserzione di una nova lama cefalomedullaria longu u percorsu di u filu di guida, chì hè stata successivamente strettu da una vite.

Infine, a testa femorale hè chjesa di cimentu di l'ossu cù un sistema di cimentu d'osse injectable (Figura 6). Ci hè cura per evità l'estrusione in l'articulazione usendu radiografia in tempu reale è aghjustendu a prufundità è l'orientazione di a cannula di cimentu.

Figura 6, Imaging chì mostra l'aumentu di cimentu inizialmente (A), riempimentu graduali (B) finu à chì u difettu di a testa femorale hè pienu (C).

Per i pazienti chì ricevenu a fissazione iniziale di u SHS, sguassate u SHS è mette un CMN longu. dopu avè fattu una incisione di 5 cm cintrali sottu à u trochanter maiò è identificà l'ITB, l'incisione hè disseccata finu à u pianu laterale. Tutti i viti di a piastra sò sguassati cù un cacciavite manuale adattatu è a piastra laterale hè allora eliminata. I viti di tensione sò sguassati cù una guida di filu inversa cum'è descritta prima per riposizionate a frattura à un gradu più grande di valgus. Una incisione di 5 cm hè poi fatta à a punta di u trochanter maiò cum'è descrittu prima. Un filu di guida hè inseritu à l'estremità più prossimale di u trochanter maiò è avanzatu in u troncu femorale. Un reamer apertu hè introduttu longu u percorsu di u filu di guida. Un filu di guida longu cù punta di bola hè infilatu in u centru di u femur distale sottu à u livellu di a rotula. In seguitu, u reaming progressivo hè statu realizatu finu à chì u tremore si senti in a spina. Tutti i nostri pazienti anu ricivutu un chiodu CMN longu cù u sistema di chiodatura intramedulare femorale prossimale TFN-ADVANCED (TFNa) (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Discussione

A nostra tecnica usa rinforzu di cimentu d'osse durante a fissazione di rivisione. U rinforzu di cimentu di l'osse per a fissazione iniziale di fratture osteoporotiche di u femur proximal hè statu studiatu è hà dimustratu boni risultati biomeccanici è clinichi. Una rivista recente hà dettu chì u rinforzu di cimentu di l'osse hà risultatu in carichi di fallimentu più altu, riduzzione di u spustamentu di l'implante, è menu cumplicazioni è reoperazioni cumparatu cù a fissazione non rinforzata. Un studiu prospettivu aleatoriu, multicentru hà ancu riportatu nisuna reoperazioni o episodi sintomatichi di spustamentu CMN in u gruppu rinfurzatu da cimentu cumparatu cù sei casi in u gruppu non rinforzatu.

A mortalità di frattura di l'anca hè alta. Studi recenti anu descrittu un 3-7% di mortalità in uspitale, cù a mortalità à un annu chì diminuite da 19,4% à 58%. In particulare, i fratture IT sò stati dimustrati per cuntà u 27% di a mortalità à un annu. A nostra seria clinica ùn hà micca mostratu una mortalità intrahospitalaria è una mortalità à un annu di 13,6%, chì hè relativamente bassu cumparatu cù a literatura. Perchè a mobilità iniziale di u lettu dopu a cirurgia hè assuciata à una mortalità più bassa, una bona ambulazione è risultati funziunali in a nostra serie puderia spiegà a mortalità relativamente bassa osservata in i nostri pazienti.

Cunclusioni

A fissazione di rivisione rinfurzata da u cimentu hè un metudu efficau, sicuru è costu-efficace per u fallimentu di a fissazione di frattura intertrocanterica non infettata in i pazienti anziani cù un stock d'ossu acetabulare adattatu.

I Pacienti cù a fissazione falluta di fratture intertrocanteriche primarie seguite da a fissazione di rivisione è u trattamentu rinforzatu di cimentu anu dimustratu boni risultati clinichi à longu andà è di qualità di vita. A prucedura hè stata aduprata solu in i casi induve a maiò parte di a superficia articular acetabular hè stata cunservata è u chiovu di a testa hè stata cuntenuta in u collu femoral. In cunsiderà e limitazioni di l'artroplastia di rivisione in i pazienti anziani più fragili, sta prucedura mostra una prumessa per riduce in modu sicuru è efficace e complicazioni serii mentre riduce u tempu operatore è u costu in stu gruppu di pazienti.

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