E se a fixação interna de uma fratura inter-rotador falhar?

Estima-se que as fraturas de quadril afetem 500.000 adultos nos Estados Unidos a cada ano. Eles têm um impacto tremendo na qualidade de vida, sendo atualmente responsáveis ​​por 3-7% da mortalidade hospitalar e uma taxa de mortalidade em um ano de 19,4-58%. Aproximadamente metade de todas as fraturas de quadril são fraturas intertrocantéricas (IT). Os dois implantes mais comuns usados ​​para tratar fraturas IT são a haste cefalomedular (CMN) e o parafuso deslizante do quadril (SHS).

Apesar dos avanços na tecnologia, a descontinuidade óssea e as falhas de fixação, como a penetração da cabeça femoral, ainda ocorrem e podem ser devastadoras. Estudos recentes relataram taxas de ressecção de até 6% com implantes modernos. Os fatores de risco para falha da fixação incluem distância ponta-ponta (TAD) >25 mm, reposicionamento inadequado da fratura, padrões de fratura instáveis, pontas cefálicas localizadas ao lado ou abaixo do centro da cabeça femoral e rotação interna do ângulo da haste cervical. O envelhecimento e a osteoporose também estão associados à falha de fixação.

Pacientes e Métodos

Esta foi uma pesquisa retrospectiva de pacientes atendidos em duas instituições localizadas dentro de um sistema de saúde em uma grande área metropolitana. Os registros de casos de dois cirurgiões (JS e BC) foram consultados para todos os pacientes que receberam fixação de revisão reforçada com cimento após falha na fixação inicial de fraturas IT de janeiro de 2018 a setembro de 2021, após aprovação pelo conselho de revisão institucional. O uso de reforço de cimento durante a cirurgia de revisão foi confirmado pela revisão do prontuário eletrônico (EMR) dos registros operatórios e das radiografias pós-operatórias. Incluímos todos os pacientes com sinais de fortalecimento cimentado na fixação de revisão após falha na fixação inicial do NMC ou SHS das fraturas IT (Figura 1). Foram excluídos pacientes com fratura do colo femoral ou subtrocantérica, pacientes que não foram submetidos à fixação de revisão com reforço de cimento e pacientes submetidos à artroplastia no momento da cirurgia de revisão inicial.

Figura 1. Mulher de 76 anos submetida a haste intramedular por fratura intertrocantérica de fêmur (A), com dor persistente no quadril 2 meses depois devido à incisão do implante (B).

Técnicas cirúrgicas

Para os pacientes que receberam fixação inicial com NMC, realizamos substituição da haste modificada e reforço com cimento ósseo. Inicialmente, foi feita uma incisão de 5 cm na face proximal do trocânter maior, um fio-guia foi colocado na face proximal da haste e todo o osso foi removido da face proximal da haste com um alargador aberto. A seguir, foi utilizada uma chave de fenda hexagonal para afrouxar o parafuso de fixação na parte superior do NMC (Figura 2).

Figura 2, fluoroscopia intraoperatória mostrando uma chave de fenda hexagonal encaixando e afrouxando um parafuso de fixação previamente pregado.

Uma incisão transversal de 1-2 cm é então feita através da fáscia iliotibial (ITB). O prego da cabeça original é removido com uma guia de rosca reversa (Figura 3). No caso de perfuração da cabeça femoral, utiliza-se um guia oco com parafuso de travamento distal para evitar vazamento de cimento na articulação (Figura 3A). Especificamente, a matriz foi injetada primeiro após a remoção das duas camadas externas da cânula tripla e depois colocada na área perfurada reinserindo as duas camadas externas.

Figura 3, Imagens intraoperatórias anteroposterior (A) e lateral (B) de outro paciente mostrando cabeça femoral com enxerto de defeito ósseo intersticial.

Em seguida, o membro é tracionado e a fratura é reposicionada em uma espécie de exostose para fixação de revisão. Em casos de consolidação viciosa ou cicatrização fibrosa, uma osteotomia percutânea é realizada usando uma goiva óssea de 1/4' com abordagem anterolateral. Isso raramente é necessário, mas é muito eficaz quando necessário para produzir um ângulo melhorado da haste cervical (alvo >130°).

Um novo parafuso ou lâmina espiral é então colocado no osso subcondral na cabeça femoral ao longo do eixo do colo femoral, tomando cuidado para não penetrar na cabeça (Figura 4). O parafuso é colocado intencionalmente evitando o trajeto anterior da haste, mas ainda apontando para terminar no centro da cabeça femoral. (Figura 5)

Figura 4, Imagens anteroposterior (A) e perfil (B) de outro paciente mostrando a inserção da agulha kerfing no trajeto da nova haste da cabeça.

Figura 5, fluoroscopia intraoperatória mostrando a inserção de uma nova lâmina cefalomedular ao longo do trajeto do fio-guia, que foi posteriormente apertada por um parafuso de fixação.

Por fim, a cabeça femoral é preenchida com cimento ósseo utilizando um sistema de cimento ósseo injetável (Figura 6). É tomado cuidado para evitar a extrusão na articulação usando radiografias em tempo real e ajustando a profundidade e a orientação da cânula de cimento.

Figura 6, Imagens mostrando aumento de cimento inicialmente (A), preenchimento gradativo (B) até preenchimento do defeito da cabeça femoral (C).

Para pacientes que recebem fixação inicial do SHS, removemos o SHS e colocamos um NMC longo. após fazer uma incisão de 5 cm centralmente abaixo do trocanter maior e identificar o ITB, a incisão é dissecada até a placa lateral. Todos os parafusos da placa são removidos com uma chave de fenda manual adequada e a placa lateral é então removida. Os parafusos de tensão são então removidos com uma guia de rosca reversa conforme descrito anteriormente para reposicionar a fratura em um maior grau de valgo. Uma incisão de 5 cm é então feita na ponta do trocanter maior conforme descrito anteriormente. Um fio-guia é inserido na extremidade mais proximal do trocanter maior e avançado na haste femoral. Um alargador aberto é introduzido ao longo do trajeto do fio-guia. Um longo fio-guia com ponta esférica é então enfiado no centro do fêmur distal, abaixo do nível da patela. Em seguida, foi realizada fresagem progressiva até sentir tremor na coluna vertebral. Todos os nossos pacientes receberam uma haste CMN longa com o sistema de haste intramedular femoral proximal TFN-ADVANCED (TFNa) (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Discussão

Nossa técnica utiliza reforço de cimento ósseo durante a fixação da revisão. O reforço de cimento ósseo para fixação inicial de fraturas osteoporóticas do fêmur proximal tem sido estudado e tem apresentado bons resultados biomecânicos e clínicos. Uma revisão recente relatou que o reforço com cimento ósseo resultou em maiores cargas de falha, menor deslocamento do implante e menos complicações e reoperações em comparação com a fixação não reforçada. Um estudo prospectivo multicêntrico randomizado também não relatou reoperações ou episódios sintomáticos de deslocamento do NMC no grupo reforçado com cimento, em comparação com seis casos no grupo não reforçado.

A mortalidade por fratura de quadril é alta. Estudos recentes descreveram uma taxa de mortalidade hospitalar de 3-7%, com a mortalidade em um ano diminuindo de 19,4% para 58%. Em particular, foi demonstrado que as fraturas IT são responsáveis ​​por 27% da mortalidade em um ano. Nossa série clínica não mostrou mortalidade hospitalar e uma taxa de mortalidade em um ano de 13,6%, o que é relativamente baixo em comparação com a literatura. Como a mobilidade precoce no leito após a cirurgia está associada a menor mortalidade, a boa deambulação e os resultados funcionais em nossa série poderiam explicar a mortalidade relativamente baixa observada em nossos pacientes.

Conclusão

A fixação de revisão reforçada com cimento é um método eficaz, seguro e econômico para falha na fixação de fraturas intertrocantéricas não infectadas em pacientes idosos com estoque ósseo acetabular adequado.

Pacientes com falha na fixação de fraturas intertrocantéricas primárias seguidas de fixação de revisão e tratamento reforçado com cimento demonstraram bons resultados clínicos e de qualidade de vida em longo prazo. O procedimento foi utilizado apenas nos casos em que a maior parte da superfície articular acetabular estava preservada e a haste da cabeça permanecia contida no colo femoral. Considerando as limitações da artroplastia de revisão em pacientes idosos mais frágeis, este procedimento mostra-se promissor na redução segura e eficaz de complicações graves, ao mesmo tempo que reduz o tempo operatório e o custo neste grupo de pacientes.

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