E se a fixação interna de uma fratura entre rotadores falhar?

Estima -se que as fraturas do quadril afetem 500.000 adultos nos Estados Unidos a cada ano. Eles têm um tremendo impacto na qualidade de vida, atualmente representando 3-7% da mortalidade hospitalar e uma taxa de mortalidade de um ano de 19,4-58%. Aproximadamente metade de todas as fraturas do quadril são fraturas intertrocantéricas (IT). Os dois implantes mais comuns usados ​​para tratar as fraturas são a unha cefalomedular (CMN) e o parafuso deslizante do quadril (shs).

Apesar dos avanços da tecnologia, ainda ocorrem a descontinuidade dos ossos e as falhas de fixação, como a penetração da cabeça do fêmur e podem ser devastadoras. Estudos recentes relataram taxas de ressecção de até 6% com implantes modernos. Os fatores de risco para a falha de fixação incluem distância da ponta da ponta (TAD)> 25 mm, reposicionamento inadequado de fratura, padrões de fratura instáveis, picos cefálicos localizados ao lado ou abaixo do centro da cabeça do fêmur e a rotação interna do ângulo da haste cervical. O envelhecimento e a osteoporose também estão associados à falha de fixação.

Pacientes e métodos

Esta foi uma pesquisa retrospectiva de pacientes tratados em duas instituições localizadas em um sistema de saúde em uma grande área metropolitana. Os registros de casos de dois cirurgiões (JS e BC) foram consultados para todos os pacientes que receberam a fixação de revisão reforçada com cimento após a falha na fixação inicial de TI fraturas de janeiro de 2018 a setembro de 2021, após a aprovação do Conselho de Revisão Institucional. O uso do reforço de cimento durante a cirurgia de revisão foi confirmado pela revisão de registros médicos eletrônicos (EMR) de registros operacionais e radiografias pós -operatórias. Incluímos todos os pacientes com sinais de fortalecimento cimentado na fixação da revisão após falha na falha na fixação de CMN ou SHS das fraturas (Figura 1). Excluímos pacientes com pescoço femoral ou fraturas subtrocantéricas, pacientes que não foram submetidos a fixação de revisão com reforço de cimento e pacientes submetidos à artroplastia no momento da cirurgia de revisão inicial.

Figura 1. Uma mulher de 76 anos foi submetida a pregar por uma fratura intertrocantérica do fêmur (A), com dor persistente do quadril 2 meses depois devido à incisão do implante (B).

Técnicas cirúrgicas

Para pacientes que recebem fixação inicial com CMN, realizamos uma substituição de unhas da cabeça modificada e reforço de cimento ósseo. Inicialmente, foi feita uma incisão de 5 cm no lado proximal do trocanter maior, um fio guia foi colocado no lado proximal da unha e todo osso foi removido do lado proximal da unha usando um alargador aberto. Em seguida, uma chave de fenda hexagonal foi usada para soltar o parafuso de fixação na parte superior do CMN (Figura 2).

Figura 2, fluoroscopia intraoperatória mostrando uma chave de fenda hexagonal envolvendo e afrouxando um parafuso de ajuste pregado anteriormente.

Uma incisão transversal de 1-2 cm é então feita através da fáscia iliotibial (ITB). A unha da cabeça original é removida com um guia rosqueado reverso (Figura 3). No caso de perfuração da cabeça femoral, uma guia oca com um parafuso de travamento distal é usado para evitar vazamentos de cimento na articulação (Figura 3A). Especificamente, a matriz foi injetada primeiro após a remoção das duas camadas externas da cânula tripla e depois colocada na área perfurada reinserindo as duas camadas externas.

Figura 3, imagens interoposterior intraoperatória (A) e lateral (B) de outro paciente mostrando a cabeça femoral com enxerto de defeito ósseo intersticial.

Em seguida, o membro é traçado e, em seguida, a fratura é reposicionada em mais uma exOSOSE para fixação de revisão. Nos casos de malunião ou cicatrização fibrosa, uma osteotomia percutânea é realizada usando uma gota de osso 1/4 'com uma abordagem anterolateral. Isso raramente é necessário, mas muito eficaz quando necessário para produzir um ângulo de haste cervical aprimorado (alvo> 130 °).

Um novo parafuso ou lâmina em espiral é então colocado no osso subcondral na cabeça femoral ao longo do eixo do pescoço femoral, certificando -se de ter cuidado para não penetrar na cabeça (Figura 4). O parafuso é colocado intencionalmente evitando o trato anterior das unhas, mas ainda apontando para terminar no centro da cabeça femoral. (Figura 5)

Figura 4, imagens anteroposterior (a) e lateral (b) de outro paciente mostrando a inserção da agulha de kerfing ao longo do caminho da nova unha da cabeça.

Figura 5, fluoroscopia intraoperatória mostrando a inserção de uma nova lâmina cefalomedular ao longo do caminho do fio -guia, que foi posteriormente apertado por um parafuso de fixação.

Finalmente, a cabeça do fêmur é preenchida com cimento ósseo usando um sistema de cimento ósseo injetável (Figura 6). É tomado cuidado para evitar a extrusão na articulação usando radiografias em tempo real e ajustando a profundidade e a orientação da cânula de cimento.

Figura 6, imagem mostrando aumento de cimento inicialmente (a), preenchimento gradual (b) até que o defeito da cabeça do fêmur seja preenchido (c).

Para os pacientes que recebem fixação inicial do SHS, removemos o SHS e colocamos um CMN longo. Depois de fazer uma incisão de 5 cm centralmente abaixo do trocanter maior e identificar o ITB, a incisão é dissecada à placa lateral. Todos os parafusos da placa são removidos usando uma chave de fenda adequada e a placa lateral é removida. Os parafusos de tensão são então removidos com um guia de rosca reversa, conforme descrito anteriormente para reposicionar a fratura a um maior grau de valgo. Uma incisão de 5 cm é então feita na ponta do trocanter maior, conforme descrito anteriormente. Um fio guia é inserido na extremidade mais proximal do trocanter maior e avançado para o tronco femoral. Um revendedor aberto é introduzido ao longo do caminho do fio -guia. Um fio guia de ponta de bola longa é então enfiado no centro do fêmur distal abaixo do nível da patela. Em seguida, a redução progressiva foi realizada até o tremor ser sentido na espinha dorsal. Todos os nossos pacientes receberam uma unha longa de CMN com o sistema de prefusão intramedular femoral proximal de TFN (TFNA) (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Discussão

Nossa técnica usa reforço de cimento ósseo durante a fixação da revisão. O reforço do cimento ósseo para a fixação inicial de fraturas de fêmur proximal osteoporótico foi estudado e mostrou bons resultados biomecânicos e clínicos. Uma revisão recente relatou que o reforço de cimento ósseo resultou em cargas de falha mais altas, deslocamento reduzido do implante e menos complicações e reoperações em comparação com a fixação não reforçada. Um estudo prospectivo randomizado e multicêntrico também não relatou reoperações ou episódios sintomáticos de deslocamento de CMN no grupo reforçado com cimento em comparação com seis casos no grupo não reforçado.

A mortalidade por fraturas do quadril é alta. Estudos recentes descreveram uma taxa de mortalidade hospitalar de 3-7%, com a mortalidade de um ano diminuindo de 19,4% para 58%. Em particular, demonstrou -se que as fraturas representam 27% da mortalidade em um ano. Nossa série clínica não mostrou mortalidade hospitalar e uma taxa de mortalidade de um ano de 13,6%, o que é relativamente baixo em comparação com a literatura. Como a mobilidade precoce do leito após a cirurgia está associada a menor mortalidade, boa deambulação e resultados funcionais em nossa série podem explicar a mortalidade relativamente baixa observada em nossos pacientes.

Conclusão

A fixação de revisão reforçada com cimento é um método eficaz, seguro e econômico para falha de fixação de fratura intertrocantérica não infectada em pacientes idosos com estoque ósseo acetabular adequado.

Pacientes com falha na fixação de fraturas intertrocantéricas primárias seguidas de fixação de revisão e tratamento reforçado com cimento demonstraram bons resultados clínicos e de qualidade de vida a longo prazo. O procedimento foi utilizado apenas nos casos em que a maioria da superfície articular acetabular foi preservada e a unha da cabeça permaneceu contida no pescoço femoral. Considerando as limitações da artroplastia de revisão em pacientes idosos frágeis, esse procedimento mostra promessa na redução de complicações graves com segurança e eficácia, reduzindo o tempo e o custo operatório nesse grupo de pacientes.

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