Serie di piastre di bloccaggio - Piastra ossea di bloccaggio per compressione tibiale distale
Le fratture del pilone tibiale distale sono rare e rappresentano meno del 10% delle fratture intorno alla caviglia. I tessuti molli della tibia distale hanno una scarsa tolleranza alla copertura inadeguata dei tessuti molli, il che aumenta la difficoltà del trattamento della frattura. Le fratture del pilone sono note per comminuzione, spostamento della superficie articolare e lesioni dei tessuti molli. A causa dei cambiamenti nella congruità articolare e nell’allineamento degli arti, la maggior parte delle fratture richiede una fissazione chirurgica. Il trattamento chirurgico definitivo deve essere adattato ai tipi specifici di frattura, alle lesioni dei tessuti molli e ai pazienti. Il timing appropriato del trattamento chirurgico è la chiave del successo.
Caratteristiche anatomiche
Le fratture del pilone coinvolgono frammenti metafisari e talvolta anche frammenti diafisari. Sono presenti anche depressioni articolari e fratture comminute. Ci sono sempre tre frammenti ossei fondamentali: il frammento anterolaterale, il frammento malleolare mediale e il frammento posterolaterale.
Esistono tre aree tipiche di comminuzione articolare: La comminuzione laterale avviene tra i frammenti anterolaterali e posterolaterali, solitamente vicino al perone. La comminuzione centrale può presentarsi come frammenti ossei liberi o compressione del frammento posterolaterale. La comminuzione mediale coinvolge parte del frammento mediale o compressione adiacente al malleolo mediale.
La comminuzione di solito avviene dove le linee di frattura si intersecano. Ciascuno dei tre frammenti principali della frattura può essere sminuzzato e presentare linee di frattura aggiuntive. È importante proteggere i vasi sanguigni della caviglia. I tessuti molli devono essere maneggiati con attenzione e retratti solo quando necessario per evitare problemi di guarigione della ferita. Dovrebbe essere evitato un eccessivo stripping dei frammenti della frattura per prevenire la necrosi avascolare dei frammenti.
Meccanismi di lesione
Lesioni ad alta energia: Cadute dall'alto, sci, incidenti stradali, ecc. Lesioni a bassa energia: Inciampare su una superficie piana.
Direzione della violenza: compressione assiale; Forza di taglio rotazionale; Forza di taglio in varo; Forza di taglio in valgo.
Violenza con forza in varo: più comune nei giovani, con traumi più gravi e lesioni ad alta energia. La linea di frattura è sul piano sagittale e il perone è spesso intatto.
Violenza con forza in valgo: più comune negli anziani, con traumi meno gravi e lesioni a bassa energia. La linea di frattura si trova sul piano coronale ed è spesso associata a una frattura del perone.
Esami per immagini
Vengono eseguite le radiografie standard della caviglia con vista anteroposteriore, laterale e da infilare. Una radiografia a tutta lunghezza della tibia può mostrare l'allineamento e l'articolazione del ginocchio sopra. Per alcuni pazienti con fratture più complesse, vengono effettuate radiografie dell'arto controlaterale per fornire un riferimento per la ricostruzione della frattura e per rilevare variazioni anatomiche o congenite preesistenti.
Il meccanismo della lesione può essere previsto dal tipo di frattura del perone ai raggi X ed è classificato come: violenza compressiva (deformità in valgo), violenza tensile (varo), carico assiale (perone intatto). Se il perone è intatto, si tratta generalmente di una grave lesione intrarticolare parziale (tipo B). Le lesioni da carico assiale non causano molto spostamento ma determinano una grande quantità di carico assiale sulla tibia distale, con numerosi piccoli frammenti della superficie articolare e una prognosi sfavorevole secondaria alla compressione della cartilagine articolare. La direzione dello spostamento del frammento della frattura può essere prevista dalla radiografia laterale che mostra il tipo di spostamento dell'astragalo (solitamente spostamento anteriore).
Sono essenziali le ricostruzioni TC bidimensionali e tridimensionali. Possono fornire informazioni tra cui il grado di comminuzione della frattura, la posizione e il numero dei frammenti ossei e la direzione dello spostamento.
Piastra di bloccaggio peroneale distale laterale
Piastra di bloccaggio tibia mediale distale VA
Classificazione
Frattura AO/OTA - Classificazione delle lussazioni
Le fratture extraarticolari di tipo A di solito appaiono semplici ma possono essere associate a lesioni significative dei tessuti molli. Le tipiche fratture intrarticolari parziali di tipo B comportano la comminuzione articolare e richiedono piastre di sostegno per ridurre i frammenti intraarticolari. Le fratture intrarticolari complete di tipo C indicano lesioni ad alta energia associate alla comminuzione dell'articolazione tibio-astragalica, lesioni alla sindesmosi tibio-peroneale distale, fratture peroneali e fratture metafisarie tibiali e sono solitamente associate a gravi lesioni dei tessuti molli.
Ruedi - Classificazione di Allgower
Tipo I: frattura divisa a forma di 'T' senza spostamento significativo.
Tipo II: spaccatura della superficie articolare con evidente spostamento della linea di frattura e moderata comminuzione.
Tipo III: fratture gravi comminute e compressive della superficie articolare tibiale distale e della metafisi.
Trattamento non chirurgico
Il trattamento non chirurgico per le fratture del pilone tibiale distale è raro. Le indicazioni sono tipi di frattura minima scomposta e pazienti con comorbidità che aumentano il rischio di trattamento chirurgico. Anche le fratture extraarticolari con cambiamenti minimi nell'allineamento tibiale complessivo possono essere trattate con l'immobilizzazione in gesso senza intervento chirurgico. Inizialmente viene utilizzata una stecca fino alla scomparsa del gonfiore, quindi viene applicato un calco in gesso. Gravi cambiamenti nell’allineamento della superficie tibiale o articolare possono portare a problemi con l’allineamento e la stabilità degli arti. Sono necessari esami radiologici continui per garantire la congruità articolare e l'allineamento degli arti.
Le fratture intrarticolari selettive possono anche essere trattate non chirurgicamente. Per le fratture intrarticolari con meno di 2 mm di spostamento della frattura e meno di 3 mm di step-off, il trattamento non chirurgico può essere preso in considerazione per i pazienti con bassi requisiti funzionali.
Indicazioni chirurgiche
Step-off della superficie articolare maggiore di 2 mm.
Angolazione in valgo superiore a 5°.
Qualsiasi angolazione in varo.
Fratture aperte.
Sindrome compartimentale.
Lesione vascolare.
Lesioni multiple.
Tempistica chirurgica
(1) Trattamento di emergenza: riduzione e fissazione delle lussazioni; Fratture aperte; Lesioni vascolari associate; Sindrome compartimentale.
(2) Prima fase (Ripristino della lunghezza e dell'allineamento dell'arto): trazione calcaneare; Fissazione esterna; Riduzione e fissazione interna delle fratture del perone, riduzione aperta limitata e fissazione interna delle fratture malleolari tibiali posteriori; Prevenzione dei trombi.
(3) Seconda fase: circa 10 - 14 giorni dopo, riduzione a cielo aperto e fissazione interna della frattura tibiale.
(4) Le condizioni dei tessuti molli per la seconda fase dell'intervento chirurgico sono: assorbimento dell'ematoma nel sito chirurgico, rigenerazione epidermica in corrispondenza delle vesciche della frattura, guarigione della ferita di fratture aperte senza infezione, cedimento dell'edema dei tessuti molli e rughe della pelle.
Approcci chirurgici
(1) Massimizzare l'esposizione della linea di frattura.
(2) Risolvere tutte le fratture con il minor numero di approcci chirurgici.
(3) Evitare aree con cattive condizioni dei tessuti molli.
(4) Consideriamo il meccanismo del pregiudizio.
(5) Considerare la posizione di posizionamento della placca.
Per le fratture con deformità in varo, viene selezionata una placca di sostegno mediale e viene utilizzato un approccio anteromediale.
Per le fratture con deformità in valgo, viene selezionata una placca di sostegno laterale e viene utilizzato un approccio anterolaterale.
La distanza tra le due incisioni dovrebbe essere di almeno 5 - 7 cm.
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