Locking Plate-serie - Distale tibiale compressie vergrendelende botplaat
Distale tibiale pilonfracturen zijn zeldzaam en vertegenwoordigen minder dan 10% van de fracturen rond de enkel. De zachte weefsels bij het distale scheenbeen hebben een slechte tolerantie voor onvoldoende dekking van zacht weefsel, waardoor de behandeling van fracturen moeilijker wordt. Pilonfracturen staan bekend om hun verkleining, verplaatsing van het gewrichtsoppervlak en verwondingen aan zacht weefsel. Vanwege de veranderingen in de congruentie van de gewrichten en de uitlijning van de ledematen, vereisen de meeste fracturen chirurgische fixatie. Definitieve chirurgische behandeling moet worden afgestemd op specifieke typen fracturen, verwondingen aan zacht weefsel en patiënten. De juiste timing van de chirurgische behandeling is de sleutel tot succes.
Anatomische kenmerken
Bij pilonfracturen zijn metafysaire fragmenten betrokken, en soms ook diafysaire fragmenten. Er zijn ook gewrichtsdepressies en verbrijzelde fracturen. Er zijn altijd drie basisbotfragmenten: het anterolaterale fragment, het mediale malleolaire fragment en het posterolaterale fragment.
Er zijn drie typische gebieden van gewrichtsverkleining: Laterale verkleining vindt plaats tussen de anterolaterale en posterolaterale fragmenten, meestal dichtbij de fibula. Centrale verbrijzeling kan zich voordoen als vrije botfragmenten of compressie van het posterolaterale fragment. Mediale verkleining omvat een deel van het mediale fragment of compressie grenzend aan de mediale malleolus.
Verkleining vindt meestal plaats waar de breuklijnen elkaar kruisen. Elk van de drie hoofdbreukfragmenten kan verkleind zijn en extra breuklijnen hebben. Het is belangrijk om de enkelbloedvaten te beschermen. De zachte weefsels moeten voorzichtig worden behandeld en alleen worden teruggetrokken als dat nodig is om wondgenezingsproblemen te voorkomen. Overmatig strippen van de fractuurfragmenten moet worden vermeden om avasculaire necrose van de fragmenten te voorkomen.
Letselmechanismen
Verwondingen met hoge energie: vallen van een hoogte, skiën, auto-ongelukken, enz. Verwondingen met lage energie: struikelen op een vlakke ondergrond.
Richting van geweld: Axiale compressie; Roterende schuifkracht; Varus-schuifkracht; Valgus schuifkracht.
Varusgeweld: komt vaker voor bij jonge mensen, met ernstiger trauma en hoogenergetische verwondingen. De breuklijn bevindt zich in het sagittale vlak en de fibula is vaak intact.
Valgusgeweld: komt vaker voor bij ouderen, met minder ernstige trauma's en laagenergetische verwondingen. De breuklijn bevindt zich in het coronale vlak en gaat vaak gepaard met een fibulaire fractuur.
Beeldvormingsonderzoeken
Routinematige standaard anteroposterieure, laterale en tapse weergave Er worden röntgenfoto's van de enkel gemaakt. Een röntgenfoto over de volledige lengte van het scheenbeen kan de uitlijning en het kniegewricht erboven tonen. Bij sommige patiënten met complexere fracturen worden röntgenfoto's van het contralaterale ledemaat gemaakt als referentie voor fractuurreconstructie en om reeds bestaande anatomische of congenitale variaties op te sporen.
Het letselmechanisme kan worden voorspeld op basis van het type fibulafractuur op röntgenfoto's en wordt geclassificeerd als: drukgeweld (valgusmisvorming), trekgeweld (varus), axiale belasting (intacte fibula). Als de fibula intact is, is er doorgaans sprake van een ernstig gedeeltelijk intra-articulair (type B) letsel. Axiale belastingsblessures veroorzaken niet veel verplaatsing, maar resulteren in een grote hoeveelheid axiale belasting op het distale scheenbeen, met meerdere kleine gewrichtsoppervlakfragmenten en een slechte prognose als gevolg van compressie van het gewrichtskraakbeen. De richting van de verplaatsing van het fractuurfragment kan worden voorspeld op basis van de laterale röntgenfoto die het type talusverplaatsing laat zien (meestal anterieure verplaatsing).
Tweedimensionale en driedimensionale CT-reconstructies zijn essentieel. Ze kunnen informatie verschaffen, waaronder de mate van fractuurverkleining, de positie en het aantal botfragmenten, en de richting van verplaatsing.
Distale laterale fibulaire vergrendelingsplaat
VA distale mediale tibia-sluitplaat
Classificatie
AO/OTA-fractuur - Classificatie van dislocaties
Extra-articulaire type A-fracturen lijken meestal eenvoudig, maar kunnen gepaard gaan met aanzienlijk letsel aan zacht weefsel. Typische gedeeltelijke intra-articulaire type B-fracturen brengen gewrichtsverkleining met zich mee en vereisen steunplaten om de intra-articulaire fragmenten te verkleinen. Volledige intra-articulaire Type C-fracturen duiden op hoogenergetische verwondingen die gepaard gaan met verbrijzeling van het tibio-talusgewricht, letsel aan de distale tibio-fibulaire syndesmose, fibulaire fracturen en tibiale metafysaire fracturen, en worden meestal geassocieerd met ernstige verwondingen aan zacht weefsel.
Ruedi - Allgower-classificatie
Type I: Een 'T'-vormige gespleten fractuur zonder significante verplaatsing.
Type II: Splitsing van het gewrichtsoppervlak met duidelijke verplaatsing van de fractuurlijn en matige verkleining.
Type III: Ernstige comminutieve en compressieve fracturen van het distale tibiale gewrichtsoppervlak en metafyse.
Niet-chirurgische behandeling
Niet-chirurgische behandeling voor distale tibiale pilonfracturen is zeldzaam. De indicaties zijn minimaal verplaatste fractuurtypes en patiënten met comorbiditeiten die het risico op chirurgische behandeling vergroten. Extra-articulaire fracturen met minimale veranderingen in de algehele uitlijning van het scheenbeen kunnen ook zonder operatie worden behandeld met gipsimmobilisatie. In eerste instantie wordt een spalk gebruikt totdat de zwelling afneemt, waarna een gipsverband wordt aangebracht. Ernstige veranderingen in de uitlijning van het scheenbeen of gewrichtsoppervlak kunnen leiden tot problemen met de uitlijning en stabiliteit van de ledematen. Continue röntgenonderzoeken zijn noodzakelijk om de congruentie van de gewrichten en de uitlijning van de ledematen te garanderen.
Selectieve intra-articulaire fracturen kunnen ook niet-chirurgisch worden behandeld. Voor intra-articulaire fracturen met minder dan 2 mm fractuurverplaatsing en minder dan 3 mm step-off kan een niet-chirurgische behandeling worden overwogen voor patiënten met lage functionele vereisten.
Chirurgische indicaties
Gewrichtsoppervlakstap groter dan 2 mm.
Valgushoek groter dan 5°.
Enige varushoeking.
Open fracturen.
Compartimentsyndroom.
Vaatletsel.
Meerdere verwondingen.
Chirurgische timing
(1) Spoedeisende behandeling: vermindering en fixatie van dislocaties; Open fracturen; Bijbehorende vasculaire verwondingen; Compartimentsyndroom.
(2) Eerste fase (herstel van de lengte en uitlijning van de ledematen): tractie van de hielbeen; Externe fixatie; Reductie en interne fixatie van fibulaire fracturen, beperkte open reductie en interne fixatie van posterieure tibiale malleolaire fracturen; Trombuspreventie.
(3) Tweede fase: ongeveer 10 - 14 dagen later, open reductie en interne fixatie van de tibiale fractuur.
(4) De omstandigheden van het zachte weefsel voor de tweede fase van de operatie zijn: Absorptie van hematoom op de operatieplaats, epidermale regeneratie bij de fractuurblaren, genezing van de wond van open fracturen zonder infectie, verzakking van oedeem van zacht weefsel en rimpelen van de huid.
Chirurgische benaderingen
(1) Maximaliseer de blootstelling van de breuklijn.
(2) Los alle fracturen op met de minste chirurgische ingrepen.
(3) Vermijd gebieden met slechte omstandigheden van zacht weefsel.
(4) Denk eens aan het letselmechanisme.
(5) Houd rekening met de plaatsingspositie van de plaat.
Voor fracturen met varusmisvorming wordt een mediale steunplaat geselecteerd en een anteromediale benadering gebruikt.
Voor fracturen met valgusmisvorming wordt een laterale steunplaat geselecteerd en een anterolaterale benadering gebruikt.
De afstand tussen de twee incisies moet minimaal 5 - 7 cm zijn.
CZMEDITECH-producten
