Серия заключващи пластини - Дистална тибиална компресионна заключваща костна пластина
Фрактурите на дисталния тибиален пилон са редки и представляват по-малко от 10% от фрактурите около глезена. Меките тъкани в дисталната част на пищяла имат слаба толерантност към неадекватно покритие на меките тъкани, което увеличава трудността при лечението на фрактурата. Фрактурите на пилона са известни с раздробяване, изместване на ставната повърхност и наранявания на меките тъкани. Поради промените в съответствието на ставите и подравняването на крайниците, повечето фрактури изискват хирургическа фиксация. Окончателното хирургично лечение трябва да бъде съобразено с конкретни видове фрактури, наранявания на меките тъкани и пациенти. Подходящото време за хирургично лечение е ключът към успеха.
Анатомични особености
Фрактурите на пилона включват метафизарни фрагменти, а понякога и диафизарни фрагменти. Има също хлътване на ставите и раздробени фрактури. Винаги има три основни костни фрагмента: антеролатерален фрагмент, медиален малеоларен фрагмент и заднолатерален фрагмент.
Има три типични области на раздробяване на ставите: Страничното раздробяване възниква между предно-латералните и задно-латералните фрагменти, обикновено близо до фибулата. Централното раздробяване може да се прояви като свободни костни фрагменти или компресия на постеролатералния фрагмент. Медиалното раздробяване включва част от медиалния фрагмент или компресия в съседство с медиалния малеол.
Коминуцията обикновено се получава там, където линиите на фрактурата се пресичат. Всеки от трите основни фрактурни фрагмента може да бъде натрошен и да има допълнителни фрактурни линии. Важно е да защитите кръвоносните съдове на глезена. Меките тъкани трябва да се обработват внимателно и да се прибират само когато е необходимо, за да се избегнат проблеми със заздравяването на рани. Трябва да се избягва прекомерното отстраняване на фрактурните фрагменти, за да се предотврати аваскуларна некроза на фрагментите.
Механизми на нараняване
Високоенергийни наранявания: падане от високо, каране на ски, автомобилни катастрофи и др. Нискоенергийни наранявания: спъване в равна повърхност.
Посока на насилие: Аксиална компресия; Ротационна срязваща сила; Varus сила на срязване; Valgus сила на срязване.
Варусово насилие: По-често при млади хора, с по-тежка травма и високоенергийни наранявания. Линията на счупване е в сагиталната равнина, а фибулата често е непокътната.
Валгусово насилие: По-често при възрастни хора, с по-лека травма и нискоенергийни наранявания. Линията на счупване е в коронарната равнина и често е свързана с фрактура на фибула.
Образни прегледи
Правят се рутинни стандартни предно-задни, странични и рентгенови снимки на глезена. Рентгенова снимка в цяла дължина на тибията може да покаже подравняването и колянната става отгоре. При някои пациенти с по-сложни фрактури се правят рентгенови лъчи на контралатералния крайник, за да се осигури референция за реконструкция на фрактурата и за откриване на съществуващи анатомични или вродени вариации.
Механизмът на нараняване може да бъде предвиден от вида на фибуларната фрактура на рентгенови лъчи и се класифицира като: компресионно насилие (валгусна деформация), опънно насилие (варус), аксиално натоварване (интактна фибула). Ако фибулата е непокътната, това обикновено е тежко частично вътреставно (тип B) нараняване. Нараняванията с аксиално натоварване не причиняват голямо изместване, но водят до голямо аксиално натоварване върху дисталната тибия, с множество малки фрагменти от ставната повърхност и лоша прогноза вследствие на компресия на ставния хрущял. Посоката на изместване на фрактурния фрагмент може да се предвиди от страничната рентгенова снимка, показваща вида на изместването на таларната кост (обикновено предно изместване).
Двуизмерните и триизмерните КТ реконструкции са от съществено значение. Те могат да предоставят информация, включително степента на раздробяване на фрактурата, позицията и броя на костните фрагменти и посоката на изместване.
Дистална латерална фибуларна заключваща плоча
VA Дистална медиална фиксираща пластина на пищяла
Класификация
AO/OTA фрактура - класификация на дислокация
Извънставните фрактури тип А обикновено изглеждат прости, но могат да бъдат свързани със значителни наранявания на меките тъкани. Типичните частични вътреставни фрактури тип В включват раздробяване на ставите и изискват опорни пластини за намаляване на вътреставните фрагменти. Пълните вътреставни фрактури тип С показват високоенергийни наранявания, свързани с раздробяване на тибио-таларната става, нараняване на дисталната тибио-фибуларна синдесмоза, фрактури на фибулата и фрактури на метафизата на тибията и обикновено се свързват с тежки наранявания на меките тъкани.
Класификация на Ruedi - Allgower
Тип I: 'T' - образна разцепена фрактура без значително изместване.
Тип II: Разцепване на ставната повърхност с очевидно изместване на линията на счупване и умерено раздробяване.
Тип III: Тежки раздробени и компресивни фрактури на дисталната тибиална ставна повърхност и метафиза.
Нехирургично лечение
Нехирургичното лечение на фрактури на дисталния тибиален пилон е рядко. Показанията са фрактури с минимално разместване и пациенти със съпътстващи заболявания, които повишават риска от оперативно лечение. Извънставните фрактури с минимални промени в цялостната подредба на тибията също могат да бъдат лекувани с гипсова имобилизация без операция. Първоначално се използва шина до спадане на отока, а след това се поставя гипсова превръзка. Тежките промени в подравняването на тибиалната или ставната повърхност могат да доведат до проблеми с подравняването и стабилността на крайниците. Необходими са непрекъснати рентгенови прегледи, за да се осигури конгруентност на ставите и подравняване на крайниците.
Селективните вътреставни фрактури могат да се лекуват и нехирургично. При вътреставни фрактури с по-малко от 2 mm изместване на фрактурата и по-малко от 3 mm отстъпка, може да се обмисли нехирургично лечение при пациенти с ниски функционални изисквания.
Хирургични показания
Стъпка на ставната повърхност - отстъп над 2 mm.
Валгусна ъгла над 5°.
Всякакви варусни ъгли.
Открити фрактури.
Компартмент синдром.
Съдово нараняване.
Множество наранявания.
Хирургично време
(1) Спешно лечение: Намаляване и фиксиране на луксации; Открити фрактури; Съпътстващи съдови увреждания; Компартмент синдром.
(2) Първи етап (Възстановяване на дължината и подравняването на крайника): Калканална тракция; Външна фиксация; Редукция и вътрешна фиксация на фрактури на фибулата, ограничена отворена репозиция и вътрешна фиксация на фрактури на задния тибиален малеолар; Предотвратяване на тромби.
(3) Втори етап: Приблизително 10 - 14 дни по-късно, отворена репозиция и вътрешна фиксация на фрактурата на тибията.
(4) Условията на меките тъкани за втория етап на операция са: абсорбиране на хематома на мястото на операцията, епидермална регенерация при фрактурните мехури, заздравяване на раната от отворени фрактури без инфекция, спадане на отока на меките тъкани и набръчкване на кожата.
Хирургични подходи
(1) Увеличете максимално излагането на линията на счупване.
(2) Разрешете всички фрактури с най-малко хирургични подходи.
(3) Избягвайте области с лошо състояние на меките тъкани.
(4) Помислете за механизма на нараняване.
(5) Помислете за позицията на поставяне на табелата.
При фрактури с варусна деформация се избира медиална опорна плоча и се използва антеромедиален достъп.
При фрактури с валгусна деформация се избира странична опорна плоча и се използва антеролатерален достъп.
Разстоянието между двата разреза трябва да бъде поне 5 - 7 см.
CZMEDITECH Продукти
