Låsepladeserie - Distal Tibial Kompression Låseknogleplade
Distale tibiale pilonfrakturer er sjældne og tegner sig for mindre end 10 % af frakturerne omkring anklen. Det bløde væv ved den distale skinneben har dårlig tolerance over for utilstrækkelig bløddelsdækning, hvilket øger vanskeligheden ved frakturbehandling. Pilonfrakturer er kendt for findeling, forskydning af den artikulære overflade og bløddelsskader. På grund af ændringerne i ledkongruens og lemmerjustering kræver de fleste frakturer kirurgisk fiksering. Definitiv kirurgisk behandling bør skræddersyes til specifikke frakturtyper, bløddelsskader og patienter. Den passende timing af kirurgisk behandling er nøglen til succes.
Anatomiske egenskaber
Pilonfrakturer involverer metafysefragmenter og nogle gange også diafysefragmenter. Der er også led depression og findelte frakturer. Der er altid tre grundlæggende knoglefragmenter: det anterolaterale fragment, det mediale malleolære fragment og det posterolaterale fragment.
Der er tre typiske områder med findelt led: Lateral findeling forekommer mellem de anterolaterale og posterolaterale fragmenter, normalt tæt på fibula. Central findeling kan forekomme som frie knoglefragmenter eller kompression af det posterolaterale fragment. Medial findeling involverer en del af det mediale fragment eller kompression, der støder op til den mediale malleol.
Finding sker normalt, hvor brudlinjerne skærer hinanden. Hvert af de tre hovedbrudfragmenter kan findeles og have yderligere frakturlinjer. Det er vigtigt at beskytte ankelblodkarrene. Det bløde væv skal håndteres forsigtigt og kun trækkes tilbage, når det er nødvendigt for at undgå sårhelingsproblemer. Overdreven stripning af frakturfragmenterne bør undgås for at forhindre avaskulær nekrose af fragmenterne.
Skademekanismer
Højenergiskader: Fald fra højden, skiløb, bilulykker osv. Lavenergiskader: Snuble på en flad overflade.
Voldens retning: Aksial kompression; Roterende forskydningskraft; Varus forskydningskraft; Valgus forskydningskraft.
Varus force-vold: Mere almindelig hos unge, med mere alvorlige traumer og højenergiskader. Brudlinjen er i sagittalplanet, og fibula er ofte intakt.
Valgus force-vold: Mere almindelig hos ældre, med mindre alvorlige traumer og lavenergiskader. Brudlinjen er i koronalplanet og er ofte forbundet med et fibulært brud.
Billeddiagnostiske undersøgelser
Rutinemæssig standard anteroposterior, lateral og mortise view røntgenbilleder af anklen tages. Et røntgenbillede i fuld længde af skinnebenet kan vise justeringen og knæleddet ovenfor. For nogle patienter med mere komplekse frakturer tages røntgenbilleder af det kontralaterale lem for at give en reference til frakturrekonstruktion og for at påvise allerede eksisterende anatomiske eller medfødte variationer.
Skademekanismen kan forudsiges ud fra typen af fibulær fraktur på røntgenstråler og klassificeres som: Kompressionsvold (valgus deformitet), Trækvold (varus), Aksial belastning (intakt fibula). Hvis fibula er intakt, er det generelt en alvorlig partiel intraartikulær (type B) skade. Aksiale belastningsskader forårsager ikke meget forskydning, men resulterer i en stor mængde aksial belastning på den distale tibia, med flere små artikulære overfladefragmenter og en dårlig prognose sekundært til artikulær bruskkompression. Retningen af frakturfragmentets forskydning kan forudsiges ud fra det laterale røntgenbillede, der viser typen af talarforskydning (normalt anterior forskydning).
Todimensionelle og tredimensionelle CT-rekonstruktioner er afgørende. De kan give oplysninger, herunder graden af brudsønderdeling, positionen og antallet af knoglefragmenter og forskydningsretningen.
Distal lateral fibulær låseplade
VA Distal Medial Tibia Låseplade
Klassifikation
AO/OTA Fraktur - Dislokationsklassifikation
Ekstra-artikulære type A-frakturer ser normalt ud til at være enkle, men kan være forbundet med betydelige bløddelsskader. Typiske partielle intraartikulære type B frakturer involverer artikulær findeling og kræver støtteplader for at reducere de intraartikulære fragmenter. Komplette intraartikulære type C-frakturer indikerer højenergiskader forbundet med sønderdeling af tibio-talar-leddet, skade på det distale tibio-fibulære syndesmose, fibulære frakturer og tibiale metafysefrakturer og er normalt forbundet med alvorlige bløddelsskader.
Ruedi - Allgower Klassifikation
Type I: En 'T' - formet delt fraktur uden væsentlig forskydning.
Type II: Spaltning af ledfladen med tydelig forskydning af frakturlinjen og moderat findeling.
Type III: Alvorlige findelte og kompressive frakturer af den distale tibiale artikulære overflade og metafyse.
Ikke-kirurgisk behandling
Ikke-kirurgisk behandling af distale tibiale pilonfrakturer er sjælden. Indikationerne er minimalt forskudte frakturtyper og patienter med komorbiditeter, der øger risikoen for kirurgisk behandling. Ekstra artikulære frakturer med minimale ændringer i den overordnede skinnebensjustering kan også behandles med gipsimmobilisering uden operation. Der bruges i første omgang en skinne, indtil hævelsen aftager, og derefter påføres en gipsafstøbning. Alvorlige ændringer i skinnebenets eller artikulære overfladejustering kan føre til problemer med justering af lemmer og stabilitet. Kontinuerlige røntgenundersøgelser er nødvendige for at sikre ledkongruens og lemmerjustering.
Selektive intraartikulære frakturer kan også behandles ikke-kirurgisk. Ved intraartikulære frakturer med mindre end 2 mm brudforskydning og mindre end 3 mm step-off kan ikke-kirurgisk behandling overvejes til patienter med lave funktionskrav.
Kirurgiske indikationer
Ledfladetrin - off større end 2 mm.
Valgus vinkling større end 5°.
Enhver varus vinkling.
Åbne brud.
Kompartment syndrom.
Vaskulær skade.
Flere skader.
Kirurgisk timing
(1) Nødbehandling: Reduktion og fiksering af dislokationer; Åbne brud; Tilknyttede vaskulære skader; Kompartment syndrom.
(2) Første fase (Gendannelse af lemmerlængde og justering): Calcaneal trækkraft; Ekstern fiksering; Reduktion og intern fiksering af fibulære frakturer, begrænset åben reduktion og intern fiksering af posterior tibiale malleolære frakturer; Trombeforebyggelse.
(3) Andet stadium: Ca. 10 - 14 dage senere, åben reduktion og intern fiksering af tibialfrakturen.
(4) Bløddelstilstandene for operationen i anden fase er: Absorption af hæmatom på operationsstedet, epidermal regenerering ved frakturblærerne, heling af såret ved åbne frakturer uden infektion, nedsynkning af bløddelsødem og rynker på huden.
Kirurgiske tilgange
(1) Maksimer eksponeringen af brudlinjen.
(2) Løs alle frakturer med de færreste kirurgiske tilgange.
(3) Undgå områder med dårlige bløddelstilstande.
(4) Overvej skadesmekanismen.
(5) Overvej pladens placering.
Ved frakturer med varusdeformitet vælges en medial støtteplade, og der anvendes en anteromedial tilgang.
Ved frakturer med valgus deformitet vælges en lateral støtteplade, og en anterolateral tilgang anvendes.
Afstanden mellem de to snit skal være mindst 5 - 7 cm.
CZMEDITECH produkter
