Sèrie de plaques de bloqueig - Placa d'os de bloqueig de compressió tibial distal
Les fractures de Pilon tibial distal són rares i representen menys del 10% de les fractures al voltant del turmell. Els teixits tous a la tíbia distal tenen poca tolerància a la cobertura inadequada de teixits tous, la qual cosa augmenta la dificultat del tractament de fractures. Les fractures de pilon són conegudes per la comminució, el desplaçament de la superfície articular i les lesions dels teixits tous. A causa dels canvis en la congruència articular i l'alineació de les extremitats, la majoria de les fractures requereixen una fixació quirúrgica. El tractament quirúrgic definitiu s'ha d'adaptar a tipus específics de fractura, lesions de teixits tous i pacients. El moment adequat del tractament quirúrgic és la clau de l'èxit.
Característiques anatòmiques
Les fractures de pilon impliquen fragments metafisaris, i de vegades també fragments diafisaris. També hi ha depressió articular i fractures conminutes. Sempre hi ha tres fragments ossis bàsics: el fragment anterolateral, el fragment malleolar medial i el fragment posterolateral.
Hi ha tres zones típiques de comminució articular: La comminució lateral es produeix entre els fragments anterolateral i posterolateral, generalment a prop del peroné. La comminució central es pot presentar com a fragments ossis lliures o compressió del fragment posterolateral. La comminució medial implica part del fragment o compressió medial adjacent al mal·lèol medial.
La comminució sol produir-se on es creuen les línies de fractura. Cadascun dels tres fragments principals de fractura pot estar triturat i tenir línies de fractura addicionals. És important protegir els vasos sanguinis del turmell. Els teixits tous s'han de manipular amb cura i només es retrauen quan sigui necessari per evitar problemes de cicatrització de ferides. S'ha d'evitar l'extracció excessiva dels fragments de fractura per evitar la necrosi avascular dels fragments.
Mecanismes de lesions
Lesions d'alta energia: Caigudes d'alçada, esquí, accidents de cotxe, etc. Lesions de baixa energia: Ensopegada amb una superfície plana.
Direcció de la violència: Compressió axial; Força de tall de rotació; força de tall de Varus; Força de tall valgus.
Violència de força var: més freqüent en joves, amb traumatismes més greus i lesions d'alta energia. La línia de fractura es troba en el pla sagital i el peroné sovint està intacte.
Violència de força valgus: més freqüent en gent gran, amb traumatismes menys greus i lesions de baixa energia. La línia de fractura es troba en el pla coronal i sovint s'associa amb una fractura del peroné.
Exàmens d'imatge
Es prenen raigs X de turmell estàndard de rutina amb vista anteroposterior, lateral i morta. Una radiografia de longitud completa de la tíbia pot mostrar l'alineació i l'articulació del genoll a dalt. Per a alguns pacients amb fractures més complexes, es prenen raigs X de l'extremitat contralateral per proporcionar una referència per a la reconstrucció de fractures i detectar variacions anatòmiques o congènites preexistents.
El mecanisme de lesió es pot predir a partir del tipus de fractura del peroné als raigs X i es classifica en: violència compressiva (deformitat valgus), violència de tracció (var), càrrega axial (peroné intacte). Si el peroné està intacte, generalment es tracta d'una lesió intraarticular parcial greu (tipus B). Les lesions per càrrega axial no causen molt desplaçament, però donen lloc a una gran quantitat de càrrega axial a la tíbia distal, amb múltiples fragments de superfície articular petits i un mal pronòstic secundari a la compressió del cartílag articular. La direcció del desplaçament del fragment de fractura es pot predir a partir dels raigs X laterals que mostren el tipus de desplaçament de l'astragaga (generalment desplaçament anterior).
Les reconstruccions de TAC bidimensionals i tridimensionals són essencials. Poden proporcionar informació com el grau de comminució de la fractura, la posició i el nombre de fragments ossis i la direcció del desplaçament.
Placa de bloqueig del peroné lateral distal
Placa de bloqueig de la tíbia medial distal VA
Classificació
Fractura AO/OTA - Classificació de la luxació
Les fractures extraarticulars de tipus A solen semblar simples, però poden estar associades a lesions importants dels teixits tous. Les fractures intraarticulars parcials típiques de tipus B impliquen comminució articular i requereixen plaques de contrafort per reduir els fragments intraarticulars. Les fractures intraarticulars completes de tipus C indiquen lesions d'alta energia associades a la comminució de l'articulació tibio-astragalí, lesions a la sindesmosi tibio-fibular distal, fractures del peroné i fractures metafisaries tibials, i solen associar-se a lesions greus dels teixits tous.
Classificació Ruedi - Allgower
Tipus I: fractura dividida en forma de 'T' sense desplaçament significatiu.
Tipus II: Divisió de la superfície articular amb desplaçament evident de la línia de fractura i comminució moderada.
Tipus III: fractures comminutes i compressives greus de la superfície articular tibial distal i metàfisi.
Tractament no quirúrgic
El tractament no quirúrgic per a les fractures de Pilon tibial distal és rar. Les indicacions són tipus de fractura mínimament desplaçada i pacients amb comorbiditats que augmenten el risc de tractament quirúrgic. Les fractures extraarticulars amb canvis mínims en l'alineació tibial general també es poden tractar amb immobilització de guix sense cirurgia. S'utilitza inicialment una fèrula fins que la inflor disminueix, i després s'aplica un guix. Els canvis greus en l'alineació de la superfície tibial o articular poden provocar problemes amb l'alineació i l'estabilitat de les extremitats. Els exàmens de raigs X continus són necessaris per garantir la congruència de les articulacions i l'alineació de les extremitats.
Les fractures intraarticulars selectives també es poden tractar de manera no quirúrgica. Per a les fractures intraarticulars amb menys de 2 mm de desplaçament de fractura i menys de 3 mm de pas, es pot considerar un tractament no quirúrgic per als pacients amb requisits funcionals baixos.
Indicacions quirúrgiques
Pas de superfície articular - desnivell superior a 2 mm.
Angulació valgus superior a 5°.
Qualsevol angulació en varo.
Fractures obertes.
Síndrome compartimental.
Lesió vascular.
Lesions múltiples.
Temps quirúrgic
(1) Tractament d'urgència: Reducció i fixació de luxacions; Fractures obertes; Lesions vasculars associades; Síndrome compartimental.
(2) Primera etapa (Restauració de la longitud i l'alineació de les extremitats): Tracció calcani; fixació externa; Reducció i fixació interna de fractures de peroné, reducció oberta limitada i fixació interna de fractures malleolars tibials posteriors; Prevenció de trombos.
(3) Segona etapa: aproximadament 10 - 14 dies després, reducció oberta i fixació interna de la fractura tibial.
(4) Les condicions dels teixits tous per a la cirurgia de segona etapa són: absorció de l'hematoma al lloc quirúrgic, regeneració epidèrmica a les butllofes de la fractura, curació de la ferida de fractures obertes sense infecció, subsidència de l'edema dels teixits tous i arrugues de la pell.
Abordatges quirúrgics
(1) Maximitzar l'exposició de la línia de fractura.
(2) Resoldre totes les fractures amb menys abordatges quirúrgics.
(3) Eviteu zones amb condicions deficients dels teixits tous.
(4) Considereu el mecanisme de lesió.
(5) Considereu la posició de col·locació de la placa.
Per a les fractures amb deformitat en var, es selecciona una placa de contrafort medial i s'utilitza un enfocament anteromedial.
Per a les fractures amb deformitat valgus, es selecciona una placa de contrafort lateral i s'utilitza un enfocament anterolateral.
La distància entre les dues incisions ha de ser d'almenys 5-7 cm.
Productes CZMEDITECH
