Séria uzamykacích dlahov – uzamykacia dlaha na distálnu tibiálnu kompresiu
Zlomeniny distálneho tibiálneho pilonu sú zriedkavé a predstavujú menej ako 10 % zlomenín okolo členku. Mäkké tkanivá na distálnej holennej kosti zle znášajú nedostatočné pokrytie mäkkými tkanivami, čo zvyšuje náročnosť liečby zlomenín. Zlomeniny piliera sú známe rozdrobením, posunutím kĺbového povrchu a poranením mäkkých tkanív. Vzhľadom na zmeny v kongruite kĺbov a zarovnaní končatín väčšina zlomenín vyžaduje chirurgickú fixáciu. Definitívna chirurgická liečba by mala byť prispôsobená špecifickým typom zlomenín, poraneniam mäkkých tkanív a pacientom. Správne načasovanie chirurgickej liečby je kľúčom k úspechu.
Anatomické vlastnosti
Zlomeniny stĺpika zahŕňajú metafyzárne fragmenty a niekedy aj diafyzárne fragmenty. Existujú tiež kĺbové depresie a rozdrvené zlomeniny. Existujú vždy tri základné fragmenty kostí: anterolaterálny fragment, mediálny malleolárny fragment a posterolaterálny fragment.
Existujú tri typické oblasti rozpadu kĺbu: K laterálnemu rozpadu dochádza medzi anterolaterálnymi a posterolaterálnymi fragmentmi, zvyčajne v blízkosti fibuly. Centrálne rozdrvenie sa môže prejaviť ako voľné fragmenty kostí alebo kompresia posterolaterálneho fragmentu. Mediálne rozdrobenie zahŕňa časť mediálneho fragmentu alebo kompresiu priľahlú k mediálnemu malleolu.
Rozdrvenie sa zvyčajne vyskytuje tam, kde sa línie lomu pretínajú. Každý z troch hlavných zlomových fragmentov môže byť rozdrvený a môže mať ďalšie línie zlomu. Je dôležité chrániť krvné cievy členku. S mäkkými tkanivami by sa malo zaobchádzať opatrne a sťahovať ich len vtedy, keď je to potrebné, aby sa predišlo problémom s hojením rán. Je potrebné vyhnúť sa nadmernému odlupovaniu fragmentov zlomeniny, aby sa zabránilo avaskulárnej nekróze fragmentov.
Mechanizmy zranenia
Vysokoenergetické úrazy: Pády z výšky, lyžovanie, autonehody a pod. Nízkoenergetické úrazy: Zakopnutie o rovnú plochu.
Smer násilia: Axiálna kompresia; Rotačná šmyková sila; Varusova šmyková sila; Valgusová šmyková sila.
Varusové násilie: Častejšie u mladých ľudí s ťažšími traumami a vysokoenergetickými zraneniami. Línia zlomeniny je v sagitálnej rovine a fibula je často neporušená.
Valgusovo násilie: Častejšie u starších ľudí s menej závažnými traumami a nízkoenergetickými zraneniami. Línia zlomeniny je v koronálnej rovine a často je spojená s fibulárnou zlomeninou.
Zobrazovacie vyšetrenia
Zhotovujú sa rutinné štandardné predozadné, bočné a zadlabané röntgenové snímky členku. Röntgenový snímok holennej kosti po celej dĺžke môže ukázať zarovnanie a kolenný kĺb nad ním. U niektorých pacientov so zložitejšími zlomeninami sa zhotovujú röntgenové snímky kontralaterálnej končatiny, aby poskytli referenciu na rekonštrukciu zlomeniny a na zistenie už existujúcich anatomických alebo vrodených variácií.
Mechanizmus poranenia sa dá predpovedať z typu zlomeniny fibulárnej kosti na röntgenových snímkach a je klasifikovaný ako: kompresívne násilie (valgózna deformita), ťahové násilie (varus), axiálne zaťaženie (intaktná fibula). Ak je fibula intaktná, vo všeobecnosti ide o ťažké čiastočné intraartikulárne (typ B) poranenie. Poranenia pri axiálnom zaťažení nespôsobujú veľké posunutie, ale vedú k veľkému axiálnemu zaťaženiu na distálnej holennej kosti s viacerými malými fragmentmi kĺbového povrchu a zlou prognózou sekundárne po kompresii kĺbovej chrupavky. Smer posunutia fragmentu zlomeniny možno predpovedať z laterálneho röntgenového snímku ukazujúceho typ posunu talu (zvyčajne predný posun).
Nevyhnutné sú dvojrozmerné a trojrozmerné CT rekonštrukcie. Môžu poskytnúť informácie vrátane stupňa rozdrvenia zlomeniny, polohy a počtu fragmentov kostí a smeru posunu.
Distálna laterálna fibulárna uzamykacia dlaha
VA zaisťovacia dlaha na distálnu mediálnu holennú kosť
Klasifikácia
AO/OTA zlomenina - klasifikácia dislokácie
Mimokĺbové zlomeniny typu A sa zvyčajne javia ako jednoduché, ale môžu byť spojené s významnými poraneniami mäkkých tkanív. Typické čiastočné intraartikulárne zlomeniny typu B zahŕňajú artikulárne drvenie a vyžadujú si podperné dlahy na zmenšenie intraartikulárnych fragmentov. Kompletné intraartikulárne zlomeniny typu C poukazujú na vysokoenergetické poranenia spojené s rozdrvením tibio-talárneho kĺbu, poranením distálnej tibio-fibulárnej syndesmózy, fibulárnymi zlomeninami a zlomeninami metafýzy holennej kosti a sú zvyčajne spojené s ťažkými poraneniami mäkkých tkanív.
Ruedi - Klasifikácia Allgower
Typ I: A 'T' - tvarovaná delená zlomenina bez výrazného posunu.
Typ II: Rozštiepenie kĺbového povrchu so zjavným posunom línie lomu a miernym rozdrvením.
Typ III: Ťažké rozdrvené a kompresívne zlomeniny distálneho tibiálneho kĺbového povrchu a metafýzy.
Nechirurgická liečba
Nechirurgická liečba zlomenín distálneho tibie Pilon je zriedkavá. Indikáciou sú minimálne posunuté typy zlomenín a pacienti s komorbiditami, ktoré zvyšujú riziko chirurgickej liečby. Mimokĺbové zlomeniny s minimálnymi zmenami v celkovom tibiálnom postavení je možné liečiť aj sadrovou imobilizáciou bez operácie. Spočiatku sa používa dlaha, kým opuch neustúpi, a potom sa aplikuje sadrový obväz. Závažné zmeny v zarovnaní tibiálneho alebo kĺbového povrchu môžu viesť k problémom so zarovnaním končatín a stabilitou. Kontinuálne röntgenové vyšetrenia sú potrebné na zaistenie kongruity kĺbov a vyrovnania končatín.
Selektívne vnútrokĺbové zlomeniny možno liečiť aj nechirurgicky. Pri intraartikulárnych zlomeninách s posunom zlomeniny menším ako 2 mm a krokom off-off menším ako 3 mm možno u pacientov s nízkymi funkčnými požiadavkami zvážiť nechirurgickú liečbu.
Chirurgické indikácie
Odstup kĺbového povrchu väčší ako 2 mm.
Uhlenie valgusu väčšie ako 5°.
Akékoľvek varózne zauhlenie.
Otvorené zlomeniny.
Kompartmentový syndróm.
Cievne poranenie.
Viacnásobné zranenia.
Chirurgické načasovanie
(1) Núdzová liečba: Redukcia a fixácia dislokácií; Otvorené zlomeniny; Pridružené cievne poranenia; Kompartmentový syndróm.
(2) Prvá fáza (Obnova dĺžky a vyrovnania končatín): Trakcia pätovej kosti; Vonkajšia fixácia; Redukcia a vnútorná fixácia fibulárnych zlomenín, obmedzená otvorená repozícia a vnútorná fixácia zadných tibiálnych malleolárnych zlomenín; Prevencia trombov.
(3) Druhá fáza: Približne o 10 - 14 dní otvorená repozícia a vnútorná fixácia zlomeniny tibie.
(4) Stavy mäkkých tkanív pri operácii 2. stupňa sú: vstrebanie hematómu v mieste chirurgického zákroku, epidermálna regenerácia na pľuzgieroch zlomeniny, hojenie rany pri otvorených zlomeninách bez infekcie, ústup edému mäkkých tkanív a zvrásnenie kože.
Chirurgické prístupy
(1) Maximalizujte vystavenie línie lomu.
(2) Vyriešte všetky zlomeniny s najmenším počtom chirurgických prístupov.
(3) Vyhnite sa oblastiam so zlým stavom mäkkých tkanív.
(4) Zvážte mechanizmus zranenia.
(5) Zvážte polohu umiestnenia dosky.
Pri zlomeninách s varóznou deformitou sa vyberá mediálna oporná dlaha a používa sa anteromediálny prístup.
Pri zlomeninách s valgóznou deformitou sa vyberie laterálna oporná doska a použije sa anterolaterálny prístup.
Vzdialenosť medzi dvoma rezmi by mala byť aspoň 5 - 7 cm.
Produkty CZMEDITECH
