Verriegelungsplattenserie – Distale tibiale Kompressions-Verriegelungsknochenplatte
Distale Tibia-Pilon-Frakturen sind selten und machen weniger als 10 % der Frakturen im Bereich des Sprunggelenks aus. Die Weichteile an der distalen Tibia vertragen eine unzureichende Weichteilabdeckung nur schlecht, was die Behandlung von Frakturen erschwert. Pilonfrakturen sind bekannt für Trümmer, Verschiebung der Gelenkfläche und Weichteilverletzungen. Aufgrund der Veränderungen der Gelenkkongruenz und der Ausrichtung der Gliedmaßen erfordern die meisten Frakturen eine chirurgische Fixierung. Die endgültige chirurgische Behandlung sollte auf bestimmte Frakturtypen, Weichteilverletzungen und Patienten zugeschnitten sein. Der richtige Zeitpunkt der chirurgischen Behandlung ist der Schlüssel zum Erfolg.
Anatomische Merkmale
Pilonfrakturen betreffen metaphysäre Fragmente und manchmal auch diaphysäre Fragmente. Hinzu kommen Gelenkdepressionen und Trümmerfrakturen. Es gibt immer drei grundlegende Knochenfragmente: das anterolaterale Fragment, das mediale Malleolarfragment und das posterolaterale Fragment.
Es gibt drei typische Bereiche einer Gelenktrümmerung: Die laterale Trümmerung erfolgt zwischen den anterolateralen und posterolateralen Fragmenten, normalerweise in der Nähe der Wadenbeine. Eine zentrale Trümmerung kann sich in Form freier Knochenfragmente oder einer Kompression des posterolateralen Fragments äußern. Bei der medialen Trümmerung handelt es sich um einen Teil des medialen Fragments oder um eine Kompression neben dem Malleolus medialis.
Die Zerkleinerung erfolgt normalerweise dort, wo sich die Bruchlinien kreuzen. Jedes der drei Hauptbruchfragmente kann zerkleinert sein und zusätzliche Bruchlinien aufweisen. Es ist wichtig, die Blutgefäße im Knöchel zu schützen. Um Wundheilungsstörungen zu vermeiden, sollten die Weichteile vorsichtig behandelt und nur bei Bedarf zurückgezogen werden. Eine übermäßige Entfernung der Frakturfragmente sollte vermieden werden, um eine avaskuläre Nekrose der Fragmente zu verhindern.
Verletzungsmechanismen
Verletzungen mit hoher Energie: Stürze aus großer Höhe, Skifahren, Autounfälle usw. Verletzungen mit niedriger Energie: Stolpern auf einer ebenen Fläche.
Richtung der Gewalt: Axiale Kompression; Rotationsscherkraft; Varusscherkraft; Valgus-Scherkraft.
Varusgewalt: Kommt häufiger bei jungen Menschen vor, mit schwereren Traumata und hochenergetischen Verletzungen. Die Frakturlinie liegt in der Sagittalebene und das Wadenbein ist oft intakt.
Valgus-Force-Gewalt: Kommt häufiger bei älteren Menschen vor, mit weniger schweren Traumata und Verletzungen mit geringer Energie. Die Frakturlinie liegt in der Koronalebene und ist häufig mit einer Fibulafraktur verbunden.
Bildgebende Untersuchungen
Es werden routinemäßig standardmäßige anteroposteriore, laterale und Mortise-Röntgenaufnahmen des Knöchels angefertigt. Eine vollständige Röntgenaufnahme des Schienbeins kann die Ausrichtung und das darüber liegende Kniegelenk zeigen. Bei einigen Patienten mit komplexeren Frakturen werden Röntgenaufnahmen der kontralateralen Extremität angefertigt, um als Referenz für die Frakturrekonstruktion zu dienen und bereits bestehende anatomische oder angeborene Abweichungen zu erkennen.
Der Verletzungsmechanismus kann anhand der Art der Fibulafraktur im Röntgenbild vorhergesagt werden und wird wie folgt klassifiziert: Druckgewalt (Valgusdeformität), Zuggewalt (Varus), axiale Belastung (intakte Fibula). Wenn das Wadenbein intakt ist, handelt es sich im Allgemeinen um eine schwere partielle intraartikuläre Verletzung (Typ B). Verletzungen durch axiale Belastung verursachen keine große Verschiebung, führen jedoch zu einer großen axialen Belastung der distalen Tibia mit mehreren kleinen Gelenkflächenfragmenten und einer schlechten Prognose infolge der Kompression des Gelenkknorpels. Die Richtung der Verschiebung des Frakturfragments kann anhand der seitlichen Röntgenaufnahme vorhergesagt werden, die die Art der Talusverschiebung (normalerweise nach vorne) zeigt.
Zweidimensionale und dreidimensionale CT-Rekonstruktionen sind unerlässlich. Sie können unter anderem Informationen über den Grad der Frakturzerkleinerung, die Position und Anzahl der Knochenfragmente sowie die Richtung der Verschiebung liefern.
Distale laterale Fibula-Verriegelungsplatte
VA Distale mediale Tibia-Verriegelungsplatte
Einstufung
AO/OTA-Fraktur – Luxationsklassifizierung
Extraartikuläre Frakturen vom Typ A erscheinen normalerweise einfach, können jedoch mit erheblichen Weichteilverletzungen verbunden sein. Typische partielle intraartikuläre Frakturen vom Typ B beinhalten eine Gelenktrümmerung und erfordern Stützplatten, um die intraartikulären Fragmente zu reduzieren. Vollständige intraartikuläre Frakturen vom Typ C weisen auf hochenergetische Verletzungen hin, die mit einer Trümmerung des Tibio-Talar-Gelenks, einer Verletzung der distalen Tibio-Fibula-Syndesmose, Fibulafrakturen und Tibia-Metaphysenfrakturen einhergehen und normalerweise mit schweren Weichteilverletzungen verbunden sind.
Ruedi – Allgower-Klassifizierung
Typ I: Eine „T“-förmige Spaltfraktur ohne nennenswerte Verschiebung.
Typ II: Spaltung der Gelenkfläche mit deutlicher Verschiebung der Frakturlinie und mäßiger Trümmerung.
Typ III: Schwere Trümmer- und Druckfrakturen der distalen Tibia-Gelenkfläche und Metaphyse.
Nicht-chirurgische Behandlung
Eine nicht-chirurgische Behandlung von distalen Tibia-Pilon-Frakturen ist selten. Die Indikationen sind minimal dislozierte Frakturtypen und Patienten mit Komorbiditäten, die das Risiko einer chirurgischen Behandlung erhöhen. Extraartikuläre Frakturen mit minimalen Veränderungen der gesamten Tibiaausrichtung können auch ohne Operation mit einer Gipsimmobilisierung behandelt werden. Zunächst wird eine Schiene angelegt, bis die Schwellung nachlässt, anschließend wird ein Gipsverband angelegt. Schwere Veränderungen in der Ausrichtung der Schienbein- oder Gelenkfläche können zu Problemen bei der Ausrichtung und Stabilität der Gliedmaßen führen. Kontinuierliche Röntgenuntersuchungen sind notwendig, um die Kongruenz der Gelenke und die Ausrichtung der Gliedmaßen sicherzustellen.
Selektive intraartikuläre Frakturen können auch nicht operativ behandelt werden. Bei intraartikulären Frakturen mit weniger als 2 mm Frakturverschiebung und weniger als 3 mm Absprung kann bei Patienten mit geringen funktionellen Anforderungen eine nichtchirurgische Behandlung in Betracht gezogen werden.
Chirurgische Indikationen
Abstufung der Gelenkfläche um mehr als 2 mm.
Valguswinkelung größer als 5°.
Irgendeine Varuswinkelung.
Offene Brüche.
Kompartmentsyndrom.
Gefäßverletzung.
Mehrere Verletzungen.
Chirurgisches Timing
(1) Notfallbehandlung: Reposition und Fixierung von Luxationen; Offene Frakturen; Assoziierte Gefäßverletzungen; Kompartmentsyndrom.
(2) Erstes Stadium (Wiederherstellung der Gliedmaßenlänge und -ausrichtung): Fersenbeinzug; Externe Fixierung; Reposition und interne Fixierung von Fibulafrakturen, begrenzte offene Reposition und interne Fixation von Frakturen des hinteren Schienbeinknöchels; Thrombusprävention.
(3) Zweites Stadium: Ungefähr 10 bis 14 Tage später offene Reposition und interne Fixierung der Tibiafraktur.
(4) Die Weichteilbedingungen für die Operation im zweiten Stadium sind: Absorption von Hämatomen an der Operationsstelle, epidermale Regeneration an den Frakturblasen, Wundheilung bei offenen Frakturen ohne Infektion, Abklingen von Weichteilödemen und Faltenbildung auf der Haut.
Chirurgische Ansätze
(1) Maximieren Sie die Freilegung der Bruchlinie.
(2) Lösen Sie alle Frakturen mit den wenigsten chirurgischen Eingriffen.
(3) Vermeiden Sie Bereiche mit schlechten Weichteilverhältnissen.
(4) Betrachten Sie den Verletzungsmechanismus.
(5) Berücksichtigen Sie die Platzierungsposition der Platte.
Bei Frakturen mit Varusdeformität wird eine mediale Stützplatte gewählt und ein anteromedialer Zugang verwendet.
Bei Frakturen mit Valgusdeformität wird eine seitliche Stützplatte gewählt und ein anterolateraler Zugang verwendet.
Der Abstand zwischen den beiden Schnitten sollte mindestens 5 – 7 cm betragen.
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