Série de placas de bloqueio - Placa óssea de bloqueio de compressão tibial distal
As fraturas do pilão distal da tíbia são raras, representando menos de 10% das fraturas ao redor do tornozelo. Os tecidos moles na região distal da tíbia apresentam baixa tolerância à cobertura inadequada de tecidos moles, o que aumenta a dificuldade do tratamento da fratura. As fraturas do pilão são conhecidas por cominuição, deslocamento da superfície articular e lesões de tecidos moles. Devido às alterações na congruência articular e no alinhamento dos membros, a maioria das fraturas requer fixação cirúrgica. O tratamento cirúrgico definitivo deve ser adaptado aos tipos específicos de fratura, lesões de tecidos moles e pacientes. O momento adequado do tratamento cirúrgico é a chave para o sucesso.
Características anatômicas
As fraturas do pilão envolvem fragmentos metafisários e, às vezes, também fragmentos diafisários. Há também depressão articular e fraturas cominutivas. Há sempre três fragmentos ósseos básicos: o fragmento ântero-lateral, o fragmento maleolar medial e o fragmento póstero-lateral.
Existem três áreas típicas de cominuição articular: A cominuição lateral ocorre entre os fragmentos anterolateral e posterolateral, geralmente próximo à fíbula. A cominuição central pode se apresentar como fragmentos ósseos livres ou compressão do fragmento póstero-lateral. A cominuição medial envolve parte do fragmento medial ou compressão adjacente ao maléolo medial.
A cominuição geralmente ocorre onde as linhas de fratura se cruzam. Cada um dos três fragmentos de fratura principais pode ser cominutivo e apresentar linhas de fratura adicionais. É importante proteger os vasos sanguíneos do tornozelo. Os tecidos moles devem ser manuseados com cuidado e retraídos apenas quando necessário para evitar problemas de cicatrização de feridas. A remoção excessiva dos fragmentos da fratura deve ser evitada para evitar necrose avascular dos fragmentos.
Mecanismos de Lesões
Lesões de alta energia: quedas de altura, esqui, acidentes de carro, etc. Lesões de baixa energia: tropeçar em uma superfície plana.
Direção da violência: Compressão axial; Força de cisalhamento rotacional; Força de cisalhamento em varo; Força de cisalhamento em valgo.
Violência por força em Varo: Mais comum em jovens, com traumas mais graves e lesões de alta energia. A linha de fratura está no plano sagital e a fíbula geralmente está intacta.
Violência por força em valgo: Mais comum em idosos, com traumas menos graves e lesões de baixa energia. A linha de fratura está no plano coronal e está frequentemente associada a uma fratura da fíbula.
Exames de imagem
São feitas radiografias padrão de rotina anteroposterior, lateral e de encaixe do tornozelo. Uma radiografia completa da tíbia pode mostrar o alinhamento e a articulação do joelho acima. Para alguns pacientes com fraturas mais complexas, são realizadas radiografias do membro contralateral para fornecer referência para a reconstrução da fratura e detectar variações anatômicas ou congênitas pré-existentes.
O mecanismo de lesão pode ser previsto a partir do tipo de fratura da fíbula nas radiografias e é classificado como: Violência compressiva (deformidade em valgo), Violência de tração (varo), Carga axial (fíbula intacta). Se a fíbula estiver intacta, geralmente é uma lesão intra-articular parcial grave (Tipo B). Lesões por carga axial não causam muito deslocamento, mas resultam em uma grande quantidade de carga axial na tíbia distal, com múltiplos pequenos fragmentos da superfície articular e um mau prognóstico secundário à compressão da cartilagem articular. A direção do deslocamento do fragmento da fratura pode ser prevista a partir da radiografia lateral mostrando o tipo de deslocamento do tálus (geralmente deslocamento anterior).
As reconstruções bidimensionais e tridimensionais da TC são essenciais. Eles podem fornecer informações incluindo o grau de cominuição da fratura, a posição e o número de fragmentos ósseos e a direção do deslocamento.
Placa de travamento fibular lateral distal
Placa de travamento medial distal da tíbia VA
Classificação
Fratura AO/OTA - Classificação da Luxação
As fraturas extraarticulares do tipo A geralmente parecem simples, mas podem estar associadas a lesões significativas dos tecidos moles. As fraturas intraarticulares parciais típicas do Tipo B envolvem cominuição articular e requerem placas de reforço para reduzir os fragmentos intraarticulares. Fraturas intra - articulares completas do tipo C indicam lesões de alta energia associadas à cominuição da articulação tíbio - talar, lesão da sindesmose tíbio - fibular distal, fraturas da fíbula e fraturas metafisárias da tíbia e geralmente estão associadas a lesões graves de tecidos moles.
Ruedi - Classificação Allgower
Tipo I: Fratura tipo A em forma de “T” sem deslocamento significativo.
Tipo II: Divisão da superfície articular com deslocamento óbvio do traço de fratura e cominuição moderada.
Tipo III: Fraturas cominutivas e compressivas graves da superfície articular distal da tíbia e metáfise.
Tratamento não cirúrgico
O tratamento não cirúrgico das fraturas do pilão da tíbia distal é raro. As indicações são fraturas minimamente deslocadas e pacientes com comorbidades que aumentam o risco de tratamento cirúrgico. Fraturas extraarticulares com alterações mínimas no alinhamento geral da tíbia também podem ser tratadas com imobilização gessada sem cirurgia. Uma tala é usada inicialmente até que o inchaço desapareça e, em seguida, um gesso é aplicado. Alterações graves no alinhamento da superfície tibial ou articular podem levar a problemas de alinhamento e estabilidade dos membros. Exames contínuos de raios X são necessários para garantir a congruência das articulações e o alinhamento dos membros.
Fraturas intraarticulares seletivas também podem ser tratadas de forma não cirúrgica. Para fraturas intraarticulares com menos de 2 mm de deslocamento da fratura e menos de 3 mm de degrau, o tratamento não cirúrgico pode ser considerado para pacientes com baixas exigências funcionais.
Indicações Cirúrgicas
Degrau da superfície articular superior a 2 mm.
Angulação em valgo maior que 5°.
Qualquer angulação em varo.
Fraturas expostas.
Síndrome compartimental.
Lesão vascular.
Lesões múltiplas.
Momento Cirúrgico
(1) Tratamento de emergência: Redução e fixação de luxações; Fraturas expostas; Lesões vasculares associadas; Síndrome compartimental.
(2) Primeira etapa (Restauração do comprimento e alinhamento dos membros): Tração do calcâneo; Fixação externa; Redução e fixação interna de fraturas de fíbula, redução aberta limitada e fixação interna de fraturas maleolares da tíbia posterior; Prevenção de trombos.
(3) Segundo estágio: Aproximadamente 10 a 14 dias depois, redução aberta e fixação interna da fratura da tíbia.
(4) As condições dos tecidos moles para a cirurgia de segundo estágio são: Absorção de hematoma no sítio cirúrgico, regeneração epidérmica nas bolhas de fratura, cicatrização da ferida de fraturas expostas sem infecção, subsidência de edema de tecidos moles e enrugamento da pele.
Abordagens Cirúrgicas
(1) Maximize a exposição da linha de fratura.
(2) Resolver todas as fraturas com o menor número de abordagens cirúrgicas.
(3) Evite áreas com condições precárias de tecidos moles.
(4) Considere o mecanismo de lesão.
(5) Considere a posição de colocação da placa.
Para fraturas com deformidade em varo, uma placa de suporte medial é selecionada e uma abordagem anteromedial é usada.
Para fraturas com deformidade em valgo, uma placa de apoio lateral é selecionada e uma abordagem anterolateral é usada.
A distância entre as duas incisões deve ser de pelo menos 5 a 7 cm.
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