Série uzamykatelných dlah – dlaha na distální tibiální kompresní dlahu
Zlomeniny distálního tibie Pilon jsou vzácné a představují méně než 10 % zlomenin kolem kotníku. Měkké tkáně v distální tibii špatně snášejí nedostatečné pokrytí měkkými tkáněmi, což zvyšuje obtížnost léčby zlomeniny. Zlomeniny pilonu jsou známé rozmělněním, posunutím kloubního povrchu a poraněním měkkých tkání. Kvůli změnám v kongruitě kloubu a postavení končetin vyžaduje většina zlomenin chirurgickou fixaci. Definitivní chirurgická léčba by měla být přizpůsobena konkrétním typům zlomenin, poranění měkkých tkání a pacientům. Správné načasování chirurgické léčby je klíčem k úspěchu.
Anatomické vlastnosti
Zlomeniny pilonu zahrnují metafyzární fragmenty a někdy také diafyzární fragmenty. Objevují se také kloubní deprese a tříštivé zlomeniny. Existují vždy tři základní kostní fragmenty: anterolaterální fragment, mediální malleolární fragment a posterolaterální fragment.
Existují tři typické oblasti rozpadu kloubu: K laterálnímu rozpadu dochází mezi anterolaterálním a posterolaterálním fragmentem, obvykle v blízkosti fibuly. Centrální rozmělnění se může projevit jako volné kostní fragmenty nebo komprese posterolaterálního fragmentu. Mediální rozmělnění zahrnuje část mediálního fragmentu nebo kompresi přiléhající k mediálnímu kotníku.
K rozmělnění obvykle dochází tam, kde se linie lomu protínají. Každý ze tří hlavních zlomových fragmentů může být rozdrcen a může mít další zlomové linie. Je důležité chránit krevní cévy kotníku. S měkkými tkáněmi by se mělo zacházet opatrně a zatahovat je pouze v případě potřeby, aby se předešlo problémům s hojením ran. Aby se zabránilo avaskulární nekróze fragmentů, je třeba se vyvarovat nadměrného odlupování fragmentů zlomeniny.
Mechanismy zranění
Zranění s vysokou energií: Pády z výšky, lyžování, autonehody atd. Zranění s nízkou energií: Zakopnutí o rovný povrch.
Směr násilí: Axiální komprese; Rotační smyková síla; Varusova smyková síla; Valgus smyková síla.
Varové násilí: Častější u mladých lidí, s těžšími traumaty a vysokoenergetickými zraněními. Linie zlomeniny je v sagitální rovině a fibula je často intaktní.
Valgusovo násilí: Častější u starších osob, s méně závažnými traumaty a nízkoenergetickými zraněními. Linie lomu je v koronální rovině a je často spojena s fibulární zlomeninou.
Zobrazovací vyšetření
Provádí se rutinní standardní předozadní, laterální a dlabový pohled na RTG snímky kotníku. Rentgenový snímek holenní kosti po celé délce může ukázat vyrovnání a kolenní kloub nahoře. U některých pacientů se složitějšími zlomeninami se pořizují rentgenové snímky kontralaterální končetiny jako reference pro rekonstrukci zlomeniny a pro detekci již existujících anatomických nebo vrozených odchylek.
Mechanismus poranění lze předvídat z typu fibulární zlomeniny na RTG snímcích a je klasifikován jako: kompresivní násilí (valgózní deformita), tahové násilí (varózní), axiální zatížení (intaktní fibula). Pokud je fibula intaktní, jedná se obecně o těžké parciální intraartikulární (typ B) poranění. Poranění z axiálního zatížení nezpůsobují velké posunutí, ale vedou k velkému množství axiálního zatížení na distální tibii, s mnoha malými fragmenty kloubního povrchu a špatnou prognózou sekundární k kompresi kloubní chrupavky. Směr posunu fragmentu zlomeniny lze předpovědět z laterálního rentgenového snímku ukazujícího typ posunu talu (obvykle posun dopředu).
Podstatné jsou dvourozměrné a trojrozměrné CT rekonstrukce. Mohou poskytnout informace včetně stupně rozmělnění zlomeniny, polohy a počtu kostních fragmentů a směru posunu.
Distální laterální fibulární zajišťovací dlaha
VA zajišťovací dlaha na distální mediální tibii
Klasifikace
AO/OTA zlomenina - klasifikace dislokací
Mimokloubní zlomeniny typu A obvykle vypadají jednoduše, ale mohou být spojeny s významnými poraněními měkkých tkání. Typické parciální intraartikulární zlomeniny typu B zahrnují kloubní drcení a vyžadují opěrné dlahy k redukci intraartikulárních fragmentů. Kompletní intraartikulární zlomeniny typu C indikují vysokoenergetická poranění spojená s rozmělněním tibio-talárního kloubu, poraněním distální tibio-fibulární syndesmózy, fibulárními zlomeninami a zlomeninami metafýzy tibie a jsou obvykle spojena s těžkými poraněními měkkých tkání.
Ruedi - Allgowerova klasifikace
Typ I: A 'T' - tvarovaný štěpný lom bez výrazného posunu.
Typ II: Rozštěpení kloubní plochy se zřejmým posunutím lomné linie a mírným rozdrobením.
Typ III: Těžké tříštivé a kompresivní zlomeniny distální tibiální kloubní plochy a metafýzy.
Nechirurgická léčba
Nechirurgická léčba zlomenin distálního tibie Pilon je vzácná. Indikací jsou minimálně dislokované typy zlomenin a pacienti s komorbiditami, které zvyšují riziko chirurgické léčby. Mimokloubní zlomeniny s minimálními změnami v celkovém tibiálním postavení lze také řešit sádrovou imobilizací bez operace. Zpočátku se používá dlaha, dokud otok neustoupí, a poté se přiloží sádrový obvaz. Závažné změny ve vyrovnání povrchu tibie nebo kloubu mohou vést k problémům s vyrovnáním končetin a stabilitou. Kontinuální rentgenová vyšetření jsou nezbytná pro zajištění kloubní kongruity a vyrovnání končetin.
Selektivní intraartikulární zlomeniny lze léčit i nechirurgicky. U intraartikulárních zlomenin s posunem zlomeniny menším než 2 mm a krokem off-off menším než 3 mm lze u pacientů s nízkými funkčními požadavky zvážit nechirurgickou léčbu.
Chirurgické indikace
Kloubový povrchový krok - off větší než 2 mm.
Zaúhlení valgusu větší než 5°.
Jakékoli varózní úhlení.
Otevřené zlomeniny.
Kompartment syndrom.
Cévní poranění.
Mnohočetná zranění.
Chirurgické načasování
(1) Pohotovostní léčba: Redukce a fixace luxací; Otevřené zlomeniny; Přidružená poranění cév; Kompartment syndrom.
(2) První – fáze (Obnova délky a vyrovnání končetiny): Kalkaneální trakce; Vnější fixace; Redukce a vnitřní fixace zlomenin fibulárních kostí, omezená otevřená repozice a vnitřní fixace zadních malleolárních zlomenin tibie; Prevence trombů.
(3) Druhá fáze: Přibližně za 10 - 14 dní otevřená repozice a vnitřní fixace zlomeniny tibie.
(4) Stavy měkkých tkání pro operaci 2. stupně jsou: vstřebávání hematomu v místě operace, epidermální regenerace na puchýřcích zlomeniny, hojení rány otevřených zlomenin bez infekce, ústup edému měkkých tkání a svraštění kůže.
Chirurgické přístupy
(1) Maximalizujte expozici linie lomu.
(2) Všechny zlomeniny vyřešte co nejmenším počtem chirurgických přístupů.
(3) Vyhněte se oblastem se špatným stavem měkkých tkání.
(4) Zvažte mechanismus zranění.
(5) Zvažte polohu umístění desky.
U zlomenin s varózní deformitou se volí mediální opěrná dlaha a používá se anteromediální přístup.
U zlomenin s valgózní deformitou se volí laterální opěrná dlaha a používá se anterolaterální přístup.
Vzdálenost mezi dvěma řezy by měla být alespoň 5 - 7 cm.
Produkty CZMEDITECH
