Artroskopsko zdravljenje posteriorne nestabilnosti ramena

Posteriorno nestabilnost ramen običajno povzroči travmatični posteriorni izpah ali ponavljajoča se minimalno invazivna poškodba med vadbo ali drugimi dejavnostmi, z letno stopnjo incidence 4,64 primera na 100 000 ljudi na leto. Opisanih je bilo več kirurških tehnik za zdravljenje posteriorne nestabilnosti ramena, vključno s popravilom mehkega tkiva ter odprto in artroskopsko operacijo kostnega bloka. Vendar pa so poročali o kirurških zapletih in stopnjah revizij kar 14 % oziroma 67 %. Predvsem natančna namestitev kostnih presadkov, orientacija vijakov in zdravljenje sočasnih lezij se štejejo za izziv. Zato je treba izboljšati kirurške tehnike.

Koraki delovanja:

• Operacija je bila izvedena v splošni anesteziji v kombinaciji z regionalnim blokom intermuskularnega sulkusa.

• Za zbiranje grebena ilijake so bili lokalni anestetiki aplicirani subkutano in periostalno.

• Bolnika so položili na ležalnik za plažo s hrbtom pod kotom 45 °, da je omogočil popoln stik z grebenom ilijake. Po odvzemu presaditve kosti se je operacija nadaljevala, pacient pa je sedel pod kotom 70°. Pacient je bil obešen na standarden sterilen način, operacijska roka pa je bila upognjena naprej za 30 ° skozi 2 do 3 kg vlečno vrv.

• 
  

Artroskopska ocena sklepov

• Ta postopek uporablja dva ali tri vhode. Prvi sprednji (E) vhod se lahko uporabi za temeljito skupno raziskovanje.

  
  

• Območja se lahko vnesejo neposredno v sklepe skozi rotatorske intervale. V nekaterih primerih je nemogoče neposredno uvesti obseg (tj. brazgotinsko tkivo okoli rotatornega intervala).

  
  

• Ustvarite lahko lateralni vhod C ali sprednji lateralni vhod D, tako da lahko vstopite v prostor pod vrhom akromiona, tako da lahko opazujete prostor rotatorne mišice.

  
  

• Za odprtje rotatornega intervala smo uporabili artroskopsko radiofrekvenčno ablacijo.

  
  

• Preklopna ročica je nameščena v spoju skozi vhod E za preklop obsega na notranji pogled spoja.

  
  

• Po celoviti oceni sklepa so ocenili lezije mehkega tkiva in povezane lezije izgube glenoida in humeralne kosti (tj. posteriorno glenoidno ustnico, sklepno kapsulo, glenoidno robno lezijo in reverzno lezijo po Hill Sachsu).

  
  

• Po temeljiti artroskopski oceni glenohumeralnega sklepa in potrditvi ustreznih indikacij smo pridobili kostne presadke.

  
  

Odvzem in priprava za presaditev kosti

• Bikortikalni avtotransplantat je bil pridobljen iz ipsilateralnega anteriornega ilijačnega grebena, da se ohrani notranja skorja medenice. Naredite kožni rez približno 2 cm za anteriorno zgornjo trnico ilijake in 2 cm pod grebenom vzdolž grebena iliake, da preprečite nastanek brazgotine, ki neposredno pokriva greben.

  
  

• Po opazovanju kortikalne kosti α in β sta bila dva vzporedna Kirschnerjeva zatiča vstavljena v lateralno skorjo skozi luknjo, ki je bila predhodno opremljena z dvema dolgima korakoidnima vijakoma iz naprave Arthroscopic Latarjet (slika 1).

  
  

• Ročaj vodila je usmerjen navzgor, tako da se kostni presadek lahko anatomsko ujema s posteriornim inferiornim glenoidnim vratom. Postavitev vodila omogoča izbiro zgornjega grebena kot sklepne strani kostnega bloka.

  
  

• Nato potisnite votli korakoidni procesni sveder na Kirschnerjevo žico in izvrtajte dve 2,9 mm luknji v kostni blok. Sveder in Kirschnerjev zatič sta bila odstranjena. Preden vstavite podložko zgornjega pokrova v izvrtano luknjo, potrkajte po luknji s pipo zgornjega pokrova.

  
  

• Ko je zgornja kapica nameščena, uporabite vrtljivo žago ali nož za kosti, da ohranite medialno skorjo grebena ilijake in poberete presadke velikosti 2 cm × 1 cm × 1 cm (sliki 2 in 3). Ko je presadek pobran, se kostni blok poveže s tulcem korakoidnega procesa in dva dolga votla vijaka korakoidnega procesa se uporabita za oblikovanje enote, ki jo je mogoče manipulirati v končni položaj (slika 4).

  
  

• Rano na grebenu ilijake smo plast za plastjo zaprli z drenažno cevjo in uporabili povoj. Nato nastavite zadnji del operacijske mize na kot 70 °.

Slika 1. Desna kost ilijačnega grebena je bila zbrana, ko je bil pacient v položaju ležalnika na plaži. Dve Kirschnerjevi igli sta nameščeni skupaj z vodilom dvojne kanile, ročaj kanile pa je obrnjen navzgor. (Ant, spredaj; DCG, dvojno vodilo ohišja; Inf, spodnji steber, zadaj; Sup, zgornji.)

Slika 2. Ko je pacient v položaju ležalnika na plaži, se vzame kostni blok desnega grebena ilijake. Odstranite sveder in Kirschnerjevo žico po vrtanju stranske ploščadi skorje grebena ilijačne hrbtenice in nato vstavite 2 'klobuka'. (Ant, spredaj; DCG, dvojno vodilo ohišja; Inf, spodnji; Stebriček, zadaj; Sup, zgornji; TH, cilinder.)

Slika 3. Ko je pacient v položaju ležalnika na plaži, se vzame kostni blok desnega grebena ilijake. Notranja površina grebena ilijake ostane nedotaknjena po odvzemu presadka. (Ant, spredaj; Inf, spodaj; IT, notranja miza; Post, zadaj; Sup, zgoraj.)

Slika 4. Pripravite kostne bloke na stranski mizi. Po odvzemu presadka je bil kostni presadek povezan z dvojno kanilo z uporabo dveh obturatorjev kanile. (Ant, spredaj; DCG, dvojno vodenje kanile; IBG, presaditev iliakalne kosti; Inf, spodaj; Post, zadaj; Sup, zgoraj.)

Zadnji prometni znaki in dovozne ceste

• Običajno se uporabljajo dva do trije kanali. Namen je čim bolj poravnati zadnji vhod A z linijo glenohumeralnega sklepa. Zato ga nadzira artroskop. Zato se večinoma izvaja po operaciji iz sprednjega stranskega vstopa.

  
  

• Anterolateralni vhod E je nameščen v prostoru rotatorne mišice nad dvoglavo mišico, ki lahko odlično prikaže posteriorni del glenoidnega roba (tabela 1).

  
  

• V večini primerov kanali niso potrebni več; Po potrebi pa se lahko uporabi dodatni posterolateralni B dovod skozi zadnjo manšeto (na primer za upravljanje komplementarnih labialnih protez).

  
  

• V idealnem primeru se vhod A nahaja točno na osi linije glenohumeralnega sklepa.

  
  

• Skozi sprednji in zadnji pogled na vhod E zabodite 2 spinalni igli nazaj na razdalji 2,5 do 3 cm in vzporedno zabodite sklep na položajih 7 in 9 (desna rama).

  
  

• Med 2 iglama naredite kožni rez in ga uporabite kot zadnji vhod A (sliki 5A in B).

Slika 5. (A) Pacient mora označiti in pripraviti kožni rez v sedečem položaju pod kotom 70°, desna rama in E vhodni pogled. Da bi dosegli najboljšo poravnavo med zadnjim vhodom A in linijo glenohumeralnega sklepa, se dve spinalni igli vstavita nazaj, da se določi znak kožnega reza.

(B) Artroskopska vizualizacija, desna rama in elektronski portalni pogled bolnika z iglo v sedečem položaju za 70 °. (Ant, anterior; DCG, dvojno vodenje kanile; Gl, glenoid; Inf, inferiorno; Post, posterior; Pc, posteriorna kapsula; Sn, spinalna igla; Sup, superior.)

Glenoidna priprava

• Instrument se vnese skozi zadnji (A) dovod.

  
  

• Odstranite labrum in posteriorno kapsulo od 7 do 10 (desna rama) z uporabo VAPR in britvice (sliki 6A in B, video 1).

  
  

• Brusite posteriorni glenoidni vrat z artroskopskimi rezi, dokler ni razkrita krvaveča kost in je ravnina pripravljena (slika 7). Ko je glenoidni vrat pripravljen, se zadnja odprtina A poveča, da omogoči prehod presadka in dvojne korakoidne kanile.

  
  

• S skalpelom lahko razširimo mišično delitev in cistotomijo, s topim pravokotnim troakarjem (subskapularni prehod) pa dodatno razširimo prehod (slika 8).

Slika 6. (AB) Vizualizacija preparacije glenoida pod artroskopijo, bolnik sedi pod kotom 70°, desna rama, elektronski vhodni pogled. Med pripravo glenoida uporabite VAPR in britvico, da odstranite glenoidno ustnico in zadnjo kapsulo od 7.00 do 10.00. (Ant, anterior; Gl, glenoid; Hh, humeralna glava; Inf, inferiorno; Pc, posteriorna kapsula; Post, posterior; Sup, superior; V, VAPR.)

Slika 7. Artroskopska vizualizacija preparacije glenoida: pacient je sedel pod kotom 70°, desna rama, E-portalni pogled. Obraba posteriornega glenoidnega vratu med pripravo glenoida. (Ant, spredaj; B, burr; Gl, glenoid; Inf, spodnji del; Pgn, posteriorni glenoidni vrat; Post, zadaj; Sup, zgornji.)

Slika 8. Artroskopska vizualizacija preparacije glenoida: bolnik je sedel pod kotom 70°, desna rama, pogled E-portal. Povečajte zadnji vhod A s topim troakarjem. (Ant, spredaj; Bt: top troakar; Gl, glenoid; Inf, spodnji; Pc, zadnja kapsula; Post, posterior; Sup, zgornji.)

Namestitev in fiksacija presadka

Presadek je bil vstavljen skozi posteriorni vhod z ročajem navzgor (slika 9) in razcepljen skozi mišično in sklepno kapsulo, dokler ni bil blizu vratu zadnjega glenoida in poravnan s sklepno površino glenoida. Ta korak se mora osredotočiti na pripravo cepitve, zlasti na odpiranje debele in močne fascije infraspinatusa in preprečevanje prehoda presadka.

• Pomembno je, da z rezilom skalpela obsežno odprete fascijo. Če je potrebno, v kasnejši fazi operacije, če je izpiranje preveč pomembno za vzdrževanje zadostnega pritiska na ramo, se lahko uporabijo instrumenti za delno zapiranje kirurške rane (na primer sponke za rane).

  
  

• Korakoidna kanila je nameščena vzporedno s sklepno površino, tako da naslednje Kirschnerjeve žice in vijaki med vstavljanjem ne predrejo sklepa.

  
  

• Dve 1,5 mm dolgi Kirschnerjevi žici sta bili vstavljeni skozi votle korakoidne procesne vijake, da sta presadek pritrdili na posteriorni glenoidni vrat (slika 10).

  
  

• Vstavitev Kirschnerjeve žice ne sme presegati 40 mm, da se izognete prehodu skozi sprednji glenoidni vrat, ki lahko poškoduje sprednjo nevrovaskularno strukturo, čeprav obstaja le del subskapularne mišice med vratom in nevrovaskularno strukturo, ki jo ščiti.

Slika 9. Pacient je vstavil presadek v sedečem položaju za 70 ° in opazoval desno ramo in posterolateralno stran. Presadek je bil vstavljen skozi zadnji vhod z ročajem navzgor. (Ant, spredaj; DCG, dvojno vodilo ohišja; Inf, spodnji; Stebriček, zadaj; Sup, zgornji.)

Slika 10. Artroskopska vizualizacija položaja presadka, pacient sedi pod kotom 70°, desna rama, E vhodni pogled. Dva vstavljena Kirschnerjeva zatiča stabilizirata presadek na posteriornem glenoidnem vratu. (Ant, spredaj; Gl, glenoid; IBG, presadek iliakalne kosti; Inf, spodnji; Kw, Kirschnerjeva žica; Post, zadaj; Sup, zgornji.)

Ker je 30° artroskop opazovan s sprednje strani portalne vene, naravno teži k nagnjenju presadka pod kotom, zaradi česar je spodnja površina bolj izrazita kot ravna. Pomembno je preveriti, ali je kostni presadek po namestitvi še izvedljiv.

• Ko je presadek poravnan z zadnjim glenoidnim robom, odstranite prvi dolg korakoidni vijak in izvrtajte 3–2 mm širok bikortikalni glenoidni tunel na Kirschnerjevo žico.

  
  

• Pri tem koraku je pomembno, da po prvi vadbi ostanete mirni. Pomožno osebje mora vzdrževati z obema rokama (slika 11).

  
  

• Pripravljen mora biti na vstavljanje tretjega Kirschnerjevega zatiča v luknjo, ker se Kirschnerjev zatič v prvotnem položaju navadno nehote ujame v motor s svedrom.

  
  

• Pri izvleku svedra skozi korakoidni tulec morate paziti, da ne odstranite Kirschnerjeve žice. Nato vstavite 4,5 mm vijak Latarjet z delnim navojem v Kirschnerjevo žico (slika 12) in ga vstavite do konca, da preprečite premikanje presadka, nato izvrtajte zgornji vijak. V idealnem primeru dolžina vijaka ne sme presegati 32 do 36 mm.

  
  

• Vsaka dolžina, večja od 40 mm, zahteva skrben pregled, saj je to lahko posledica strmega kota presadka glede na površino glenoida, kar lahko povzroči izpah presadka. Na tej stopnji je raven položaja presadka še vedno mogoče popraviti z vrtenjem glenoida okoli spodnjega vijaka.

  
  

• Po vstavitvi prvega (spodnjega) vijaka lahko odstranite prvi Kirschnerjev zatič. Na enak način vstavite drugi vijak.

  
  

• Ko vstavite 2 vijaka in odstranite Kirschnerjevo žico, s sondo na vhodu A preverite končni položaj presadka (slika 13). Vse štrleče dele presadka je treba obrezati z robovi in ​​ne izvajati popravljanja mehkega tkiva, da preprečite togost sklepa.

Slika 11. Presadek je bil nameščen in fiksiran. Bolnik je sedel pod kotom 70 ° z desno ramo, gledano od zgoraj. Med vrtanjem implantata in po njem držite vodilo pri miru z obema rokama, da preprečite, da bi linija K zrahljala tunel. (Ant, spredaj; DCG, dvojno vodenje kanile; Kw, Kirschnerjeva žica; Stebriček, zadaj; Sup, zgoraj.)

Slika 12. Artroskopska vizualizacija fiksacije presadka, bolnik sedi pod kotom 70°, desna rama, elektronski vhodni pogled. Spodnji 4,5 mm vijak Latarjet z delnim navojem je najprej nameščen nad Kirschnerjevim zatičem. (Ant, spredaj; Gl, glenoid; IBG, presadek iliakalne kosti; Inf, spodnji; S, vijak; Stebriček, zadaj; Sup, zgornji.)

Slika 13. Artroskopska vizualizacija položaja presadka, pacient sedi pod kotom 70°, desna rama, E vhodni pogled. Po vstavitvi dveh vijakov in odstranitvi Kirschnerjeve žice preverite končni položaj presadka. Ta vrsta kostnega presadka ima dobro stisljivost in nima ponosnega položaja. (Ant, spredaj; Gl, glenoid; Hh, humeralna glava; IBG, presadek iliakalne kosti; Inf, spodnji; Post, posterior; Sup, zgornji.)

Po operaciji je bila rama 6 tednov fiksirana z abdukcijskim kotom 20° in nevtralno rotacijo:

• Naslednji dan po operaciji začnite s pasivno vadbo gibljivosti ramen, komolcev in rok. Izogibati se je treba pronaciji in bolečim gibom.

  
  

• Pri 3 tednih začnite izvajati aktivne gibalne vaje.

  
  

• Po potrditvi stabilnosti presadka s fotografiranjem 6 tednov po operaciji lahko začnemo z intenzivno vadbo.

  
  

• Pri športnikih, ki želijo hitro okrevanje, je treba 3 mesece po operaciji opraviti računalniško tomografijo, da se oceni integracija presadka.

  
  

Kako kupiti ortopedske vsadke in ortopedske instrumente？

Za CZMEDITECH , imamo zelo popolno linijo izdelkov ortopedskih kirurških vsadkov in ustreznih instrumentov, vključno z izdelki vsadki za hrbtenico, intramedularni žeblji, travmatska plošča, zaklepno ploščo, kranialno-maksilofacijalni, protezo, električna orodja, zunanji fiksatorji, artroskopija, veterinarsko oskrbo in njihove podporne komplete instrumentov.

Poleg tega smo zavezani nenehnemu razvoju novih izdelkov in širjenju linij izdelkov, da bi izpolnili kirurške potrebe več zdravnikov in pacientov ter naredili naše podjetje bolj konkurenčno v celotni svetovni industriji ortopedskih vsadkov in instrumentov.

Izvažamo po vsem svetu, tako da lahko kontaktirajte nas na e-poštni naslov song@orthopedic-china.com za brezplačno ponudbo ali pošljite sporočilo na WhatsApp za hiter odgovor +86- 18112515727 .

Če želite izvedeti več informacij, kliknite CZMEDITECH za več podrobnosti.