후방 어깨 불안정의 관절 경 치료

후방 어깨 불안정성은 일반적으로 운동 또는 기타 활동 중 외상성 후방 탈구 또는 반복적 인 최소 침습적 부상으로 인해 발생하며, 연간 발병률은 연간 10 만 명당 4.64 건의 사례입니다. 연조직 회복 및 개방 및 관절 경 뼈 블록 수술을 포함하여 후방 어깨 불안정성의 치료를위한 몇 가지 수술 기술이 설명되었습니다. 그러나보고 된 외과 적 합병증 및 개정 속도는 각각 14% 및 67%로 높았습니다. 특히, 뼈 이식편의 정확한 배치, 나사 방향 및 동반 병변의 처리는 도전적인 것으로 간주됩니다. 따라서 외과 기술을 개선해야합니다.

작동 단계 :

• 수술은 군 종 간 설 쿠스의 국소 블록과 결합 된 전신 마취하에 수행되었다.

• Iliac Crest Collection의 경우, 국소 마취제가 피하 적으로 그리고 골극 적으로 적용되었습니다.

• 환자를 45 ° 각도로 등을 가진 해변 의자에 넣어 Iliac 크레스트와 완전히 접촉 할 수있었습니다. 뼈 이식이 수확 된 후, 수술은 계속되고 환자는 70 °의 각도에 앉아있었습니다. 환자는 표준 멸균 방식으로 매달려 있었고, 수술 암은 2 ~ 3kg의 트랙션 로프를 30 ° 전방으로 구부렸다.

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관절 경 공동 평가

• 이 절차는 2 ~ 3 개의 입구를 사용합니다. 첫 번째 전선 (E) 입구는 철저한 공동 탐사에 사용될 수 있습니다.

  
  

• 범위는 회전기 간격을 통해 조인트에 직접 도입 될 수 있습니다. 경우에 따라 범위를 직접 소개하는 것은 불가능합니다 (예 : 회전기 간격 주위에 흉터 조직).

  
  

• 측면 C 입구 또는 전면 측면 D 입구를 만들 수 있으므로 Acromion Peak 아래 공간에 들어가서 회전근 근육 공간을 관찰 할 수 있습니다.

  
  

• 관절 경계 주파수 제거를 사용하여 회전기 간격을 여는 데 사용되었습니다.

  
  

• 토글 레버는 E 항목을 통해 조인트에 위치하여 범위를 조인트 내부보기로 전환합니다.

  
  

• 관절의 포괄적 인 평가 후, 연조직 병변 및 글레 노이드 및 상완골 뼈 손실 (즉, 후방 글레 노이드 립, 관절 캡슐, 글레 노이드 한계 병변 및 역 언덕 sachs 병변)의 연조직 병변이 평가 된 후 평가되었다.

  
  

• 글레노 허 메르 (Glenohumeral) 관절의 철저한 관절 경계 평가 후, 적절한 적응증의 확인 후, 뼈 이식편이 얻어졌다.

  
  

뼈 이식 수확 및 준비

• 이중자가 이식은 골반의 내부 피질을 보존하기 위해 동측 전방 장골 크레스트로부터 얻어졌다. 크레스트를 직접 덮는 흉터 형성을 피하기 위해 장골 크레스트를 따라 크레스트 아래 2cm 뒤에 약 2cm와 2cm 아래로 피부 절개를하십시오.

  
  

• 피질 뼈 α 및 β를 관찰 한 후, 2 개의 평행 한 Kirschner 핀을 구멍을 통해 측면 피질에 삽입하였으며, 이는 이전에 관절 경마장 장치로부터 2 개의 긴 코라코이드 나사가 장착되었다 (도 1).

  
  

• 가이드의 손잡이는 뼈 이식편이 후방 열등한 글레 노이드 목과 해부학 적으로 일치 할 수 있도록 위쪽으로 향합니다. 가이드의 배치는 뼈 블록의 관절 측면으로 상단 능선을 선택할 수 있습니다.

  
  

• 그런 다음 Kirschner 와이어에서 중공 코라코이드 공정 단계 스텝 드릴을 밀고 뼈 블록에 2.9mm 구멍 2 개를 뚫습니다. 드릴 비트와 Kirschner 핀이 제거되었습니다. 상단 캡 와셔를 드릴 구멍에 삽입하기 전에 상단 캡 탭으로 구멍을 두드리십시오.

  
  

• 상단 캡이 제자리에 있으면 스윙 톱 또는 뼈 나이프를 사용하여 장골 크레스트의 내측 피질을 보존하고 2cm × 1cm × 1cm 이식편을 수확하십시오 (그림 2 및 3). 이식편이 수확 된 후, 뼈 블록은 코라코이드 공정 슬리브에 연결되고 2 개의 긴 중공 코라코이드 공정 나사가 최종 위치로 조작 할 수있는 장치를 형성하는 데 사용됩니다 (그림 4).

  
  

• 장골 크레스트 상처는 배수관을 갖는 층에 의해 폐쇄 층을 닫고 드레싱을 사용 하였다. 그런 다음 작동 테이블의 뒷면을 70 ° 각도로 조정하십시오.

그림 1. 환자가 해변 의자 위치에있을 때 오른쪽 장골 크레스트 뼈가 수집되었습니다. 두 개의 Kirschner 바늘은 Double Cantula Guide 장치와 함께 배치되어 있으며 캐뉼라의 손잡이는 위쪽에 있습니다. (개미, 전면; DCG, 이중 케이스 가이드; INF, 하단 포스트, 후면; SUP, 상단.)

그림 2. 환자가 해변 의자 위치에있을 때 오른쪽 장골 크레스트의 뼈 블록이 취해집니다. Iliac Crest Cortex의 측면 플랫폼을 드릴링 한 후 드릴 비트와 Kirschner 와이어를 제거한 다음 2 'Hats '를 삽입하십시오. (개미, 전면; DCG, 이중 케이싱 가이드; INF, 하단; 포스트, 후면; SUP, 상단; TOP 모자.)

그림 3. 환자가 해변 의자 위치에있을 때 오른쪽 장골 크레스트의 뼈 블록이 취해집니다. 이식편이 수확 된 후 장골 크레스트의 내부 표면은 그대로 유지됩니다. (개미, 전면; INF, 하단; IT, 내부 테이블; 포스트, 백; SUP, 상단.)

그림 4. 측면 테이블의 뼈 블록을 준비하십시오. 이식편을 수확 한 후, 뼈 이식편을 2 개의 캐뉼라 둔기를 사용하여 이중 캐뉼라에 연결시켰다. (개미, 전면; DCG, 이중 캐뉼라 안내; IBG, Iliac 뼈 이식; INF, 하단; 포스트, 후면; SUP, 상단.)

후면 도로 표지판 및 접근 도로

• 일반적으로 2 ~ 3 개의 채널이 사용됩니다. 목적은 후방 흡입구를 Glenohumeral 조인트 라인과 가능한 한 많이 정렬하는 것입니다. 따라서 관절 경이 제어합니다. 따라서 주로 전면 측면 흡입구에서 작동 한 후에 수행됩니다.

  
  

• 전측 입구 E는 이두근 근육 위의 회전근 근육 공간에 배치되며, 이는 글레 노이드 가장자리의 후방 부분을 완벽하게 표시 할 수 있습니다 (표 1).

  
  

• 대부분의 경우 더 이상 채널이 필요하지 않습니다. 그러나 필요한 경우 후면 커프를 통한 추가 후방 B 흡입구를 사용할 수 있습니다 (예 : 보완적인 순서 보철물을 관리).

  
  

• 이상적으로는 입구 A는 Glenohumeral 조인트 라인의 축에 정확히 있습니다.

  
  

• 입구 E의 전면 및 후면보기를 통해 2 개의 척추 바늘을 2.5 ~ 3cm 거리에 다시 삽입하고 7시와 9시 위치 (오른쪽 어깨)에 관절을 평행하게 삽입하십시오.

  
  

• 두 바늘 사이의 피부 절개를하고 후면 입구로 사용하십시오 (그림 5a 및 b).

그림 5. (a) 환자는 70 ° 각도 앉기 위치, 오른쪽 어깨 및 E 입구보기에서 피부 절개를 표시하고 준비해야합니다. 후면 흡입구와 글레노 허 메르 조인트 라인 사이의 최상의 정렬을 달성하기 위해 두 개의 척추 바늘을 뒤로 삽입하여 피부 절개의 부호를 결정합니다.

(b) 70 ° 앉은 위치에서 바늘을 가진 환자의 관절 경시, 오른쪽 어깨 및 전자 포털보기. (개미, 전방; DCG, 이중 캐뉼라 지침; GL, Glenoid; INF, 열등한; 포스트, 후방; PC, 후방 캡슐; SN, 척추 바늘; SUP, 우수한.)

글레 노이드 제조

• 기기는 후면 (a) 흡입구를 통해 소개됩니다.

  
  

• VAPR과 면도기를 사용하여 Labrum 및 Posters 캡슐을 7 내지 10 (오른쪽 어깨) 제거하십시오 (그림 6A 및 B, 비디오 1).

  
  

• 출혈 뼈가 노출되고 평면이 준비 될 때까지 관절 경로로 후방 글레 노이드 목을 갈아냅니다 (그림 7). 글레 노이드 목이 준비되면 이식편과 이중 코라코이드 캐뉼라의 통과를 허용하기 위해 후방 흡입구가 확대됩니다.

  
  

• 메스는 근육 분열 및 방광 절제술을 확장하는 데 사용될 수 있으며, 무딘 직사각형 트로 카 (서브 캡슐 통로)는 구절을 더 확장하는 데 사용될 수 있습니다 (그림 8).

그림 6. (AB) 관절 경, 70 ° 각도, 오른쪽 어깨, 전자 입구보기에 앉아있는 환자의 글레 노이드 제조 시각화. 글레 노이드를 준비하는 동안 VAPR과 면도기를 사용하여 글레 노이드 립과 후방 캡슐을 7:00에서 10:00까지 분리하십시오. (개미, 전방; GL, Glenoid; HH, Humeral Head; inf, 열등한; PC, 후방 캡슐; Post, Post, Sup, Superior; V, Vapr.)

그림 7. 글레 노이드 준비의 관절 경시 : 환자는 70 °, 오른쪽 어깨, 전자 포트 뷰의 각도에 앉아있었습니다. 글레 노이드 제조 중에 후방 글레 노이드 목의 마모. (개미, 전면; B, Burr; Gl, Glenoid; inf, 낮은; PGN, 후방 글레 노이드 목; 포스트, 후면; SUP, 상단.)

그림 8. 글레 노이드 준비의 관절 경시 : 환자는 70 °, 오른쪽 어깨, 전자 포트 뷰의 각도에 앉았습니다. 무딘 트로 카로 후면 흡입구를 확대하십시오. (Ant, Front; Bt : Blunt Trocar; Gl, Glenoid; Inf, Lower; PC, 후방 캡슐; 포스트, 후방; SUP, 상단.)

이식 포지셔닝 및 고정

이식편은 손잡이를 향하게하여 후방 입구를 통해 삽입하고 (도 9), 후방 글레 노이드의 목에 가까워 질 때까지 근육과 관절 캡슐을 통해 분리되어 글레 노이드의 관절 표면과 함께 플러시되었다. 이 단계는 분할 준비, 특히 두껍고 강한 Infraspinatus 근막을 열고 이식편의 통과를 방지하는 데 중점을 두어야합니다.

• 메스 블레이드를 사용하여 근막을 광범위하게 열어야합니다. 필요한 경우, 수술 후반 단계에서, 플러싱 누출이 어깨에 충분한 압력을 유지하기에는 너무 중요하다면, 계측기는 수술 상처 (예 : 상처 클립)를 부분적으로 닫는 데 사용될 수 있습니다.

  
  

• 코라코이드 캐뉼라는 관절 표면과 평행하게 배치되어 후속 Kirschner 와이어 및 나사가 삽입 중에 관절에 침투하지 않도록합니다.

  
  

• 2 개의 1.5mm 길이의 Kirschner 와이어를 중공 코라코이드 공정 나사를 통해 삽입하여 후방 글레 노이드 목의 이식편을 고정시켰다 (도 10).

  
  

• Kirschner 와이어의 삽입은 전방 글레 노이드 목을 통과하지 않기 위해 40mm를 초과해서는 안됩니다. 이는 앞쪽 신경 혈관 구조를 손상시킬 수 있지만, 서브 캡폴리스 근육의 일부만이 목과 신경 혈관 구조 사이에 그것을 보호하기 위해 존재합니다.

그림 9. 환자는 이식편을 70 ° 앉은 위치에 삽입하고 오른쪽 어깨와 후측 측면을 관찰했습니다. 손잡이가 상단을 향한 후면 입구를 통해 이식편을 삽입했습니다. (개미, 전면; DCG, 이중 케이스 가이드; INF, 하단; 포스트, 후면; SUP, 상단.)

그림 10. 이식 위치의 관절 경시, 70 ° 각도, 오른쪽 어깨, E 입구보기에 앉아있는 환자. 두 개의 삽입 된 Kirschner 핀은 후방 글레 노이드 목의 이식편을 안정화시킵니다. (개미, 전면; GL, Glenoid; IBG, Iliac Bone Graft; inf, 하단; KW, Kirschner 와이어; 포스트, 후면; SUP, 상단.)

30 ° 관절 내시경은 문맥 정맥의 전면에서 볼 수 있기 때문에 자연스럽게 이식편을 각도로 기울여서 아래쪽 표면이 똑바로 두드러지는 경향이 있습니다. 이식편 배치 후에도 뼈 이식이 여전히 실현 가능한지 확인하는 것이 중요합니다.

• 이식편이 후방 글레 노이드 마진과 플러시되면 첫 번째 긴 코라코이드 스크류를 제거하고 Kirschner 와이어에 3-2mm 너비의 이분질 글레 노이드 터널을 뚫습니다.

  
  

• 이 단계에서는 첫 번째 연습 후에도 여전히 남아 있어야합니다. 보조 직원은 양손으로 유지해야합니다 (그림 11).

  
  

• 원래 위치의 Kirschner 핀은 일반적으로 드릴 비트에 의해 무의식적으로 모터에 잡히기 때문에 세 번째 Kirschner 핀을 구멍에 넣을 준비가되어 있어야합니다.

  
  

• 코라코이드 슬리브를 통해 드릴 비트를 꺼낼 때 Kirschner 와이어를 제거하지 않도록주의해야합니다. 그런 다음 4.5mm 부분적으로 나사산 된 라타젯 나사를 Kirschner 와이어 (그림 12)에 삽입 한 다음 이식편이 이동하지 않도록 완전히 삽입 한 다음 상단 나사를 뚫습니다. 이상적으로는 나사 길이가 32 ~ 36mm를 초과해서는 안됩니다.

  
  

• 40mm보다 큰 길이는 신중한 검사가 필요합니다. 이는 글레 노이드 표면에 비해 이식편의 가파른 각도로 인한 것이므로 이식 탈구로 이어질 수 있습니다. 이 단계에서, 이식편 위치 수준은 더 낮은 나사 주위에서 글레 노이드를 회전시켜 여전히 보정 될 수있다.

  
  

• 첫 번째 (하단) 나사를 삽입 한 후 첫 번째 Kirschner 핀을 제거 할 수 있습니다. 같은 방식으로 두 번째 나사를 삽입하십시오.

  
  

• 나사 2 개를 삽입하고 Kirschner 와이어를 제거한 후 입구 A의 프로브를 사용하여 최종 이식 위치를 확인하십시오 (그림 13). 이식편의 튀어 나오는 부분은 버로 손질되어야하며 관절 강성을 방지하기 위해 연조직 복구를 수행해서는 안됩니다.

그림 11. 이식편은 배치되고 고정되었습니다. 환자는 오른쪽 어깨가 위에서 보면서 70 °의 각도로 앉아있었습니다. 임플란트 드릴링 중과 후에도 가이더를 양손으로 계속 유지하여 K 라인이 터널을 풀지 못하게합니다. (개미, 전면; DCG, 이중 캐뉼라 안내; KW, Kirschner 와이어; 포스트, 후면; SUP, 상단.)

그림 12. 이식 고정의 관절 경시, 70 ° 각도, 오른쪽 어깨, 전자 입구보기에 앉아있는 환자. 하단 4.5mm 부분적으로 나사산 Latarjet 나사는 먼저 Kirschner 핀 위에 있습니다. (개미, 전면; GL, Glenoid; IBG, Iliac Bone Graft; inf, 아래쪽; S 스크류; 포스트, 후면; SUP, 상단.)

그림 13. 이식 위치의 관절 경시, 70 ° 각도에 앉아있는 환자, 오른쪽 어깨, E 입구보기. 나사 2 개를 삽입하고 Kirschner 와이어를 제거한 후 최종 이식 위치를 확인하십시오. 이런 종류의 뼈 이식편은 압축성이 좋고 자랑스러운 위치가 없습니다. (개미, 전방; GL, Glenoid; HH, Humeral Head; IBG, Iliac 뼈 이식편; INF, 하단; 후부, 후방; SUP, 상단.)

수술 후, 어깨를 6 주 동안 20 ° 납치각 및 중성 회전으로 고정시켰다.

• 수술 후 다음날 수동 어깨, 팔꿈치 및 손 모션 운동을 시작하십시오. 전차와 고통스러운 움직임을 피해야합니다.

  
  

• 3 주에 활발한 모션 운동을 시작하십시오.

  
  

• 수술 6 주 후에 사진을 찍음으로써 이식편의 안정성을 확인한 후, 집중 운동을 시작할 수 있습니다.

  
  

• 빠른 회복을 원하는 운동 선수의 경우, 이식 통합을 평가하기 위해 수술 후 3 개월 후 컴퓨터 단층 촬영을 수행해야합니다.

  
  

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