Arthroskopische Behandlung der posterioren Schulterinstabilität

Die Instabilität der hinteren Schulter wird normalerweise durch traumatische posteriore Versetzung oder sich wiederholende minimalinvasive Verletzungen während des Trainings oder in anderen Aktivitäten verursacht, wobei eine jährliche Inzidenzrate von 4,64 Fällen pro 100000 Menschen pro Jahr. Es wurden verschiedene chirurgische Techniken zur Behandlung der posterioren Schulterinstabilität beschrieben, einschließlich der Reparatur von Weichteilen und der offenen und arthroskopischen Knochenblockoperation. Die gemeldeten chirurgischen Komplikationen und Revisionsraten lagen jedoch bis zu 14% bzw. 67%. Insbesondere wird eine genaue Platzierung von Knochentransplantaten, die Schraubenorientierung und die Behandlung von begleitenden Läsionen als schwierig angesehen. Daher müssen chirurgische Techniken verbessert werden.

Betriebsschritte:

• Die Operation wurde unter Vollnarkose in Kombination mit regionalem Block des intermenskulären Sulcus durchgeführt.

• Für die Sammlung von Iliac Crest wurden die Lokalanästhetika subkutan und periostell angewendet.

• Der Patient wurde in einen Strandstuhl mit Rücken in einem Winkel von 45 ° gestellt, um den vollen Kontakt mit dem Iliac -Kamm zu ermöglichen. Nach der Ernte der Knochentransplantation setzte sich die Operation fort und der Patient saß in einem Winkel von 70 °. Der Patient wurde steril serienmäßig suspendiert, und der Betriebsarm wurde 30 ° durch ein 2 bis 3 kg -Traktionsseil nach vorne gebeugt.

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Arthroskopische gemeinsame Bewertung

• In diesem Verfahren werden zwei oder drei Eingänge verwendet. Der erste Vordereingang (E) kann zur gründlichen Erkundung von Gelenk verwendet werden.

  
  

• Bereiche können direkt in die Rotatorenintervalle in die Gelenke eingeführt werden. In einigen Fällen ist es unmöglich, den Umfang direkt einzuführen (dh Narbengewebe um das Rotatorenintervall).

  
  

• Sie können einen seitlichen C -Eingang oder einen vorderen lateralen D -Eingang erstellen, damit Sie den Raum unter dem Acromion Peak betreten können, damit Sie den Rotator -Muskelraum beobachten können.

  
  

• Die arthroskopische Hochfrequenzablation wurde verwendet, um das Rotatorintervall zu öffnen.

  
  

• Der Schalterhebel ist durch den E -Eintrag in der Verbindung positioniert, um den Bereich in die gemeinsame Innenansicht zu wechseln.

  
  

• Nach einer umfassenden Bewertung des Gelenks wurden die Weichteilläsionen und die assoziierten Läsionen des Glenoid- und Humerusknochenverlusts (dh hinterer Glenoidlippe, Gelenkkapsel, Glenoid -Grenzläsion und Läsion des Reverse Hill Sachs) bewertet.

  
  

• Nach einer gründlichen arthroskopischen Bewertung des Glenohumeralgelenks und der Bestätigung geeigneter Indikationen wurden Knochentransplantate erhalten.

  
  

Ernte und Herstellung von Knochentransplantationen

• Das bikortikale Autotransplantat wurde aus dem ipsilateralen vorderen Iliakalkamm erhalten, um den inneren Kortex des Beckens zu erhalten. Machen Sie die Hautinzision etwa 2 cm hinter der vorderen oberen Iliac -Wirbelsäule und 2 cm unter dem Kamm entlang des Iliac -Kamms, um die Narbenbildung zu vermeiden, die das Kamm direkt abdeckt.

  
  

• Nach der Beobachtung des kortikalen Knochens α und β wurden zwei parallele Kirschner -Stifte durch das Loch in den lateralen Kortex eingeführt, der zuvor mit zwei langen Korakoidschrauben aus dem arthroskopischen Latarjet -Gerät ausgestattet war (Abb. 1).

  
  

• Der Griff der Führung ist nach oben ausgerichtet, so dass das Knochentransplantat anatomisch mit dem hinteren Glenoidhals in Minderwerker übereinstimmt. Die Platzierung der Führung ermöglicht die Auswahl des oberen Kamms als Gelenkseite des Knochenblocks.

  
  

• Drücken Sie dann den hohlen Coracoid -Prozess -Schrittbohrer auf den Kirschner -Draht und bohren Sie zwei 2,9 -mm -Löcher in den Knochenblock. Das Bohrer und der Kirschner -Stift wurden entfernt. Tippen Sie vor dem Einfügen der oberen Kappe in das Bohrloch auf das Loch mit dem oberen Kappe.

  
  

• Sobald die obere Kappe vorhanden ist, erhalten Sie eine Schwungsäge oder ein Knochenmesser, um die mediale Kortex des Iliakalkamms zu erhalten und 2-cm × 1-cm × 1-cm-Transplantate zu ernten (Abbildungen 2 und 3). Nachdem das Transplantat geerntet wurde, ist der Knochenblock mit der Coracoid -Prozesshülle verbunden, und zwei lange hohle Korakoid -Prozessschrauben werden verwendet, um eine Einheit zu bilden, die in seiner endgültigen Position manipuliert werden kann (Abb. 4).

  
  

• Die Wunde der Iliakalkamm wurde für Schicht mit Entwässerungsrohr geschlossen und es wurde Dressing verwendet. Stellen Sie dann die Rückseite des Operationstisches auf einen Winkel von 70 ° ein.

Abbildung 1. Der rechte Iliakalkammknochen wurde gesammelt, als sich der Patient in der Position des Strandstuhls befand. Die beiden Kirschner -Nadeln sind zusammen mit dem Doppelkanolenführergerät positioniert, und der Griff der Kanüle ist nach oben. (Ameise, vorne; DCG, Doppelspeicheranleitung; Inf, unterer Pfosten, hinten; sup, ober.)

Abbildung 2. Wenn sich der Patient in der Position des Strandstuhls befindet, wird der Knochenblock des rechten Iliakalkamms entnommen. Entfernen Sie das Bohrbit und den Kirschner -Draht, nachdem Sie die laterale Plattform des Iliac Crest Cortex bohrten, und fügen Sie dann 2 'Hüte' ein. (Ameise, vorne; DCG, Doppelspeicheranleitung; Inf, unter, unter, hinterher, up, obere, obere Hut.)

Abbildung 3. Wenn sich der Patient in der Position des Strandstuhls befindet, wird der Knochenblock des rechten Iliakalkamms entnommen. Die innere Oberfläche des Iliakalkamms bleibt nach der Ernte des Transplantats intakt. (Ameise, vorne; Inf, unten; It, innerer Tisch; Post, zurück; sup, ober.)

Abbildung 4. Bereiten Sie Knochenblöcke auf dem Seitentisch vor. Nach der Ernte des Transplantats wurde das Knochentransplantat unter Verwendung von zwei Kanüle -Obturatoren an die Doppelkanüle angeschlossen. (Ameise, vorne; DCG, Doppelkanülenanleitung; IBG, Iliac -Knochentransplantation; Inf, unterer; post, hinten; sup, ober.)

Hintere Straßenschilder und Zugangsstraßen

• Normalerweise werden zwei bis drei Kanäle verwendet. Der Zweck ist es, den hinteren Eingang der posterioren Einlass so weit wie möglich mit der Glenohumeral -Gelenklinie auszurichten. Daher wird es vom Arthroskop gesteuert. Daher wird es hauptsächlich nach der Operation aus dem vorderen seitlichen Einlass durchgeführt.

  
  

• Der anterolaterale Eingang E befindet sich im Rotatorenmuskelraum über dem Bizepsmuskel, wodurch der hintere Teil der Glenoidkante perfekt angezeigt wird (Tabelle 1).

  
  

• In den meisten Fällen werden keine Kanäle mehr benötigt. Bei Bedarf kann jedoch ein zusätzliches posterolaterales B -Einlass durch die hintere Manschette verwendet werden (z. B. um komplementäre Labialprothesen zu verwalten).

  
  

• Im Idealfall befindet sich der Eingang A genau auf der Achse der Glenohumeral -Gelenklinie.

  
  

• Setzen Sie durch die vordere und hintere Ansicht des Eingangs E 2 Wirbelsäulennadeln in einer Entfernung von 2,5 bis 3 cm zurück und die Fuge parallel an den Positionen von 7 Uhr und 9 Uhr (rechte Schulter).

  
  

• Machen Sie einen Hautschnitt zwischen den beiden Nadeln und verwenden Sie ihn als hinter dem Eingang zurück (Abbildungen 5a und B).

Abbildung 5. (a) Der Patient muss den Hautschnitt in der 70 ° -Winkel -Sitzposition, der rechten Schulter und der Eingangsansicht markieren und vorbereiten. Um die beste Ausrichtung zwischen dem hinteren Eingang und der Glenohumeralverbindungslinie zu erreichen, werden zwei Wirbelsäulennadeln rückwärts eingeführt, um das Zeichen des Hautschnitts zu bestimmen.

(B) Arthroskopische Visualisierung, rechte Schulter und elektronische Portalansicht des Patienten mit der Nadel in einer sitzenden Position von 70 °. (Ameise, anterior; DCG, Doppelkanülenanleitung; GL, Glenoid; Inf, minderwertig; post, posterior; PC, hintere Kapsel; SN, Spinalnadel; Sup, obere.)

Glenoid -Zubereitung

• Das Instrument wird durch den hinteren (a) Einlass eingeführt.

  
  

• Entfernen Sie die Labrum und die hintere Kapsel von 7 bis 10 (rechte Schulter) mit dem VAPR und dem Rasiermesser (Abb. 6A und B, Video 1).

  
  

• Mahlen Sie den hinteren Glenoidhals mit arthroskopischen Grat, bis der blutende Knochen freigelegt und die Ebene hergestellt wird (Abb. 7). Sobald der Glenoidhals fertig ist, wird das hintere Eingang des hinteren A -Einlasss vergrößert, um den Durchgang der Transplantation und die doppelte Coracoidkanüle zu ermöglichen.

  
  

• Das Skalpell kann verwendet werden, um die Muskelaufteilung und die Zystotomie zu erweitern, während der stumpfe rechteckige Trokar (subkapuläre Durchgang) verwendet werden kann, um den Durchgang weiter zu erweitern (Abbildung 8).

Abbildung 6. (AB) Visualisierung der Glenoidpräparation unter Arthroskopie, Patient, der im 70 ° -Winkel, im rechten Schulter, im elektronischen Eingangsansicht sitzt. Verwenden Sie während der Herstellung des Glenoids VAPR und einen Rasierer von 7:00 bis 10:00 Uhr die Glenoidlippe und die hintere Kapsel. (Ameise, anterior; GL, Glenoid; HH, Humeruskopf; Inf, minderwertig; PC, hintere Kapsel; post, posterior; sup, überlegen; v, vapr.)

Abbildung 7. Arthroskopische Visualisierung der Glenoidpräparation: Der Patient saß in einem Winkel von 70 °, rechter Schulter, E-Portalansicht. Abnutzung des hinteren Glenoidhals während der Glenoidvorbereitung. (Ameise, vorne; B, Burr; GL, Glenoid; Inf, unterer;

Abbildung 8. Arthroskopische Visualisierung der Glenoidpräparation: Der Patient saß in einem Winkel von 70 °, rechter Schulter, E-Portalansicht. Vergrößern Sie das hintere Einlass mit einem stumpfen Trokar. .

Transplantatpositionierung und Fixierung

Das Transplantat wurde durch den hinteren Eingang mit dem Griff nach oben (Abb. 9) eingeführt und durch die Muskel- und Gelenkkapsel aufgeteilt, bis es nahe am Hals des hinteren Glenoids lag und mit der artikulären Oberfläche des Glenoids bündig war. Dieser Schritt muss sich auf die Vorbereitung der Aufteilung konzentrieren, insbesondere die dicke und starke Infraspinatus -Faszie und die Verhinderung des Durchgangs des Transplantats.

• Es ist wichtig, die Skalpellklinge zu verwenden, um die Faszie ausgiebig zu öffnen. Bei Bedarf können in der späteren Operationsstufe, wenn die Spülenleckage zu wichtig ist, um einen ausreichenden Druck auf die Schulter aufrechtzuerhalten, Instrumente verwendet werden, um die chirurgische Wunde teilweise zu schließen (z. B. Wundclips).

  
  

• Die Coracoidkanüle wird parallel zur Gelenkoberfläche platziert, so dass nachfolgende Kirschner -Drähte und -schrauben während des Einsetzens nicht in die Verbindung eindringen.

  
  

• Zwei 1,5 mm lange kirschnerische Drähte wurden durch die hohlen Korakoid -Prozessschrauben eingeführt, um das Transplantat am hinteren Glenoidhals zu fixieren (Abb. 10).

  
  

• Die Einführung des Kirschner -Drahtes sollte 40 mm nicht überschreiten, um zu vermeiden, dass der vordere Glenoidhals durchläuft, was die vordere neurovaskuläre Struktur schädigen kann, obwohl nur ein Teil des Subscapularis -Muskels zwischen dem Hals und der neurovaskulären Struktur existiert, um sie zu schützen.

Abbildung 9. Der Patient legte das Transplantat in eine sitzende Position von 70 ° ein und beobachtete die rechte Schulter und die posterolaterale Seite. Das Transplantat wurde durch den hinteren Eingang mit dem Griff vor der Oberseite eingesetzt. (Ameise, vorne; DCG, Doppelspudelanleitung; Inf, unterer; post, hinten; sup, ober.)

Abbildung 10. Arthroskopische Visualisierung der Transplantatpositionierung, Patient, der im 70 ° -Winkel, der rechten Schulter und der Eingangsansicht sitzt. Zwei eingeführte Kirschner -Stifte stabilisieren das Transplantat am hinteren Glenoidhals. (Ameise, vorne; GL, Glenoid; IBG, Iliac Knochentransplantat; Inf, unter;

Da das 30 ° -Throskop von der Vorderseite der Portalvene aus betrachtet wird, neigt es natürlich dazu, das Transplantat in einen Winkel zu neigen, was die untere Oberfläche eher deutlich als gerade macht. Es ist wichtig zu prüfen, ob das Knochentransplantat nach der Platzierung der Transplantate noch machbar ist.

• Sobald das Transplantat mit dem posterioren Glenoidrand bündig ist, entfernen Sie die erste lange Coracoidschraube und bohren Sie einen 3-2 mm breiten bikortikalen Glenoid-Tunnel am Kirschner-Draht.

  
  

• In diesem Schritt ist es wichtig, nach der ersten Praxis still zu bleiben. Hilfspersonal muss mit beiden Händen aufrechterhalten werden (Abbildung 11).

  
  

• Es muss bereit sein, den dritten Kirschner -Stift in das Loch zu legen, da ein Kirschner -Stift in seiner ursprünglichen Position normalerweise unfreiwillig vom Bohrer im Motor gefangen wird.

  
  

• Es muss darauf geachtet werden, den Kirschner -Draht nicht zu entfernen, wenn der Bohrer durch die Coracoidhülle herausgezogen wird. Setzen Sie dann die 4,5 -mm -Latarjet -Schraube 4,5 mm in den Kirschner -Draht (Abb. 12) ein und setzen Sie sie vollständig ein, um zu verhindern, dass das Transplantat verschiebt, und bohren Sie dann die obere Schraube. Im Idealfall sollte die Schraubenlänge 32 bis 36 mm nicht überschreiten.

  
  

• Jede Länge von mehr als 40 mm erfordert eine sorgfältige Untersuchung, da dies auf den steilen Winkel des Transplantats relativ zur Glenoidoberfläche zurückzuführen sein kann, was zu einer Transplantatverletzung führen kann. In diesem Stadium kann der Grad der Transplantatpositionierung immer noch durch Drehen des Glenoids um die untere Schraube korrigiert werden.

  
  

• Nach dem Einsetzen der ersten (unteren) Schraube kann der erste Kirschner -Stift entfernt werden. Setzen Sie die zweite Schraube auf die gleiche Weise ein.

  
  

• Verwenden Sie nach dem Einsetzen von 2 Schrauben und Entfernen des Kirschner -Drahtes die Sonde am Eingang A, um die endgültige Transplantatposition zu überprüfen (Abbildung 13). Alle hervorstehenden Teile des Transplantats sollten mit Grat beschnitten werden, und es sollte keine Weichgewebereparatur durchgeführt werden, um die Steifheit der Gelenk zu verhindern.

Abbildung 11. Das Transplantat wurde positioniert und fixiert. Der Patient saß in einem Winkel von 70 ° mit seiner rechten Schulter von oben. Halten Sie während und nach dem Implantatbohrer die Guider noch mit beiden Händen, um zu verhindern, dass die K -Linie den Tunnel lockert. (Ant, Front; DCG, Doppelkanüle -Führung; KW, Kirschner Draht; Post, Heck; sup, ober.)

Abbildung 12. Arthroskopische Visualisierung der Transplantatfixierung, Patient, der im 70 ° Winkel, der rechten Schulter, der elektronischen Eingangsansicht sitzt. Die untere 4,5 mm teilweise Gewinde -Latarjet -Schraube befindet sich zuerst über dem Kirschner -Stift. (Ameise, vorne; GL, Glenoid; IBG, Iliac Knochentransplantat; Inf, unter; s, Schraube; Pfosten, hinten; sup, ober.)

Abbildung 13. Arthroskopische Visualisierung der Transplantatpositionierung, Patient, der im 70 ° -Winkel, der rechten Schulter und der Eingangsansicht sitzt. Überprüfen Sie nach dem Einsetzen von zwei Schrauben und Entfernen des Kirschner -Drahtes die endgültige Transplantationsposition. Diese Art von Knochentransplantat hat eine gute Kompressibilität und keine stolze Position. (Ameise, anterior; GL, Glenoid; HH, Humeruskopf; IBG, Iliac Knochentransplantat; Inf, niedriger; post, posterior; sup, ober.)

Nach der Operation wurde die Schulter mit 20 ° Abduktionswinkel und neutraler Rotation für 6 Wochen fixiert:

• Am nächsten Tag nach der Operation starten Sie passive Schulter-, Ellbogen- und Handbereiche der Bewegungsübung. Pronation und schmerzhafte Bewegungen sollten vermieden werden.

  
  

• Beginnen Sie nach 3 Wochen einen aktiven Bewegungsübungsbereich.

  
  

• Nachdem die Stabilität des Transplantats durch 6 Wochen nach dem Betrieb durch Fotos bestätigt wurde, kann intensive Übungen gestartet werden.

  
  

• Für Sportler, die eine rasche Genesung suchen, sollte die computergestützte Tomographie 3 Monate nach der Operation durchgeführt werden, um die Transplantatintegration zu bewerten.

  
  

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