Arthroskopische Behandlung der hinteren Schulterinstabilität

Eine hintere Schulterinstabilität wird in der Regel durch eine traumatische hintere Luxation oder wiederholte minimalinvasive Verletzungen während körperlicher Betätigung oder anderen Aktivitäten verursacht. Die jährliche Inzidenzrate liegt bei 4,64 Fällen pro 100.000 Menschen pro Jahr. Es wurden mehrere chirurgische Techniken zur Behandlung der hinteren Schulterinstabilität beschrieben, darunter die Reparatur von Weichgewebe sowie offene und arthroskopische Knochenblockoperationen. Die berichteten chirurgischen Komplikationen und Revisionsraten lagen jedoch bei bis zu 14 % bzw. 67 %. Insbesondere die genaue Platzierung von Knochentransplantaten, die Ausrichtung der Schrauben und die Behandlung begleitender Läsionen gelten als Herausforderung. Daher müssen die Operationstechniken verbessert werden.

Arbeitsschritte:

• Die Operation wurde unter Vollnarkose in Kombination mit einer regionalen Blockade des intermuskulären Sulcus durchgeführt.

• Zur Entnahme des Beckenkamms wurden Lokalanästhetika subkutan und periostal appliziert.

• Der Patient wurde mit der Rückenlehne in einem 45°-Winkel in einen Strandkorb gesetzt, um vollen Kontakt mit dem Beckenkamm zu ermöglichen. Nach der Entnahme des Knochentransplantats wurde die Operation fortgesetzt und der Patient saß in einem Winkel von 70°. Der Patient wurde auf standardmäßige sterile Weise aufgehängt und der Operationsarm durch ein 2 bis 3 kg schweres Zugseil um 30° nach vorne gebogen.

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Arthroskopische Gelenkbeurteilung

• Dieses Verfahren verwendet zwei oder drei Eingänge. Der erste vordere Eingang (E) kann für eine ausführliche gemeinsame Erkundung genutzt werden.

  
  

• Über Rotatorenintervalle können Ranges direkt in Gelenke eingebracht werden. In einigen Fällen ist es unmöglich, das Endoskop direkt einzuführen (z. B. Narbengewebe um das Rotatorenintervall).

  
  

• Sie können einen seitlichen C-Eingang oder einen vorderen seitlichen D-Eingang erstellen, sodass Sie in den Raum unter der Akromionspitze gelangen und den Rotatormuskelraum beobachten können.

  
  

• Zur Öffnung des Rotatorenintervalls wurde eine arthroskopische Radiofrequenzablation eingesetzt.

  
  

• Der Kniehebel wird durch den E-Eingang im Gelenk positioniert, um den Bereich auf die Gelenkinnenansicht umzustellen.

  
  

• Nach einer umfassenden Beurteilung des Gelenks wurden die Weichteilläsionen und die damit verbundenen Läsionen des Glenoid- und Humerusknochenverlusts (dh hintere Glenoidlippe, Gelenkkapsel, Glenoidrandläsion und umgekehrte Hill-Sachs-Läsion) bewertet.

  
  

• Nach gründlicher arthroskopischer Untersuchung des Glenohumeralgelenks und Bestätigung der entsprechenden Indikationen wurden Knochentransplantate entnommen.

  
  

Entnahme und Vorbereitung einer Knochentransplantation

• Das bikortikale Autotransplantat wurde aus dem ipsilateralen vorderen Beckenkamm gewonnen, um die innere Kortikalis des Beckens zu erhalten. Machen Sie einen Hautschnitt etwa 2 cm hinter der Spina iliaca anterior superior und 2 cm unterhalb des Kamms entlang des Beckenkamms, um eine Narbenbildung zu vermeiden, die den Kamm direkt bedeckt.

  
  

• Nach Beobachtung der Kortikalis α und β wurden zwei parallele Kirschner-Stifte durch das Loch in die laterale Kortikalis eingeführt, das zuvor mit zwei langen Korakoidschrauben des arthroskopischen Latarjet-Geräts ausgestattet war (Abb. 1).

  
  

• Der Griff der Führung ist nach oben ausgerichtet, sodass das Knochentransplantat anatomisch an den hinteren unteren Glenoidhals angepasst werden kann. Die Platzierung der Führung ermöglicht die Auswahl des Oberkieferkamms als Gelenkseite des Knochenblocks.

  
  

• Schieben Sie dann den Stufenbohrer für den Hohlkorakoidfortsatz auf den Kirschnerdraht und bohren Sie zwei 2,9-mm-Löcher in den Knochenblock. Der Bohrer und der Kirschnerstift wurden entfernt. Bevor Sie die Abdeckkappen-Unterlegscheibe in das Bohrloch einsetzen, klopfen Sie mit dem Abdeckkappen-Gewindebohrer auf das Loch.

  
  

• Sobald die obere Kappe angebracht ist, verwenden Sie eine Schwingsäge oder ein Knochenmesser, um die mediale Kortikalis des Beckenkamms zu erhalten und 2 cm × 1 cm × 1 cm große Transplantate zu entnehmen (Abbildungen 2 und 3). Nach der Entnahme des Transplantats wird der Knochenblock mit der Korakoidfortsatzhülse verbunden und zwei lange hohle Korakoidfortsatzschrauben werden verwendet, um eine Einheit zu bilden, die in ihre endgültige Position manipuliert werden kann (Abb. 4).

  
  

• Die Beckenkammwunde wurde Schicht für Schicht mit einem Drainageschlauch und einem Verband verschlossen. Stellen Sie dann die Rückseite des Operationstisches auf einen Winkel von 70° ein.

Abbildung 1. Der rechte Beckenkammknochen wurde entnommen, als sich der Patient in der Beach-Chair-Position befand. Die beiden Kirschner-Nadeln werden zusammen mit der Doppelkanülenführung positioniert und der Griff der Kanüle zeigt nach oben. (Ant, vorne; DCG, doppelte Gehäuseführung; Inf, unterer Pfosten, hinten; Sup, oben.)

Abbildung 2. Wenn sich der Patient in der Beach-Chair-Position befindet, wird der Knochenblock des rechten Beckenkamms entnommen. Entfernen Sie den Bohrer und den Kirschnerdraht, nachdem Sie die laterale Plattform der Beckenkammkortikalis gebohrt haben, und setzen Sie dann zwei „Hüte“ ein. (Ant, vorne; DCG, doppelte Gehäuseführung; Inf, unten; Post, hinten; Sup, oben; TH, Zylinder.)

Abbildung 3. Wenn sich der Patient in der Beach-Chair-Position befindet, wird der Knochenblock des rechten Beckenkamms entnommen. Die Innenfläche des Beckenkamms bleibt nach der Entnahme des Transplantats intakt. (Ant, vorne; Inf, unten; IT, innerer Tisch; Post, hinten; Sup, oben.)

Abbildung 4. Knochenblöcke auf dem Beistelltisch vorbereiten. Nach der Entnahme des Transplantats wurde das Knochentransplantat mithilfe zweier Kanülenobturatoren mit der Doppelkanüle verbunden. (Ant, vorne; DCG, Doppelkanülenführung; IBG, Beckenknochentransplantation; Inf, unten; Post, hinten; Sup, oben.)

Hintere Verkehrsschilder und Zufahrtsstraßen

• Normalerweise werden zwei bis drei Kanäle verwendet. Der Zweck besteht darin, den hinteren A-Einlass so weit wie möglich mit der Glenohumeralgelenklinie auszurichten. Daher erfolgt die Kontrolle über das Arthroskop. Daher erfolgt die Operation überwiegend nach der Operation vom vorderen Seiteneinlass aus.

  
  

• Der anterolaterale Eingang E befindet sich im Rotatorenmuskelraum oberhalb des Bizepsmuskels, wodurch der hintere Teil der Glenoidkante perfekt dargestellt werden kann (Tabelle 1).

  
  

• In den meisten Fällen werden keine weiteren Kanäle benötigt; Bei Bedarf kann jedoch ein zusätzlicher posterolateraler B-Einlass durch die hintere Manschette verwendet werden (z. B. zur Verwaltung komplementärer Labialprothesen).

  
  

• Idealerweise liegt Eingang A genau auf der Achse der Glenohumeralgelenklinie.

  
  

• Führen Sie durch die Vorder- und Rückansicht des Eingangs E zwei Wirbelsäulennadeln im Abstand von 2,5 bis 3 cm nach hinten ein und führen Sie das Gelenk parallel an der 7-Uhr- und 9-Uhr-Position (rechte Schulter) ein.

  
  

• Machen Sie einen Hautschnitt zwischen den beiden Nadeln und verwenden Sie ihn als hinteren A-Eingang (Abbildungen 5A und B).

Abbildung 5. (A) Der Patient muss den Hautschnitt in sitzender Position im 70°-Winkel, rechte Schulter und E-Eingangsansicht markieren und vorbereiten. Um die beste Ausrichtung zwischen dem hinteren A-Einlass und der Glenohumeralgelenklinie zu erreichen, werden zwei Wirbelsäulennadeln nach hinten eingeführt, um das Zeichen des Hautschnitts zu bestimmen.

(B) Arthroskopische Visualisierung, rechte Schulter und elektronische Portalansicht des Patienten mit der Nadel in einer 70°-Sitzposition. (Ant, anterior; DCG, Doppelkanülenführung; Gl, Glenoid; Inf, inferior; Post, posterior; Pc, hintere Kapsel; Sn, Spinalnadel; Sup, superior.)

Glenoidpräparation

• Das Instrument wird durch den hinteren (A) Einlass eingeführt.

  
  

• Entfernen Sie das Labrum und die hintere Kapsel von 7 bis 10 (rechte Schulter) mit dem VAPR und dem Rasierer (Abb. 6A und B, Video 1).

  
  

• Beschleifen Sie den hinteren Glenoidhals mit arthroskopischen Fräsern, bis der blutende Knochen freigelegt und die Ebene vorbereitet ist (Abb. 7). Sobald der Glenoidhals fertig ist, wird der hintere A-Einlass erweitert, um den Durchgang des Transplantats und der Doppelkorakoidkanüle zu ermöglichen.

  
  

• Das Skalpell kann zur Erweiterung der Muskelteilung und Zystotomie verwendet werden, während der stumpfe rechteckige Trokar (subskapuläre Passage) zur weiteren Erweiterung der Passage verwendet werden kann (Abbildung 8).

Abbildung 6. (AB) Visualisierung der Glenoidpräparation unter Arthroskopie, Patient sitzt im 70°-Winkel, rechte Schulter, elektronische Eingangsansicht. Während der Vorbereitung des Glenoids verwenden Sie VAPR und einen Rasierer, um die Glenoidlippe und die hintere Kapsel von 7:00 bis 10:00 Uhr abzulösen. (Ant, anterior; Gl, Glenoid; Hh, Humeruskopf; Inf, inferior; Pc, hintere Kapsel; Post, posterior; Sup, superior; V, VAPR.)

Abbildung 7. Arthroskopische Visualisierung der Glenoidpräparation: Der Patient saß in einem Winkel von 70°, rechte Schulter, E-Portal-Ansicht. Abnutzung des hinteren Glenoidhalses während der Glenoidpräparation. (Ant, vorne; B, Grat; Gl, Glenoid; Inf, unten; Pgn, hinterer Glenoidhals; Post, hinten; Sup, oben.)

Abbildung 8. Arthroskopische Visualisierung der Glenoidpräparation: Der Patient saß in einem Winkel von 70°, rechte Schulter, E-Portal-Ansicht. Vergrößern Sie den hinteren A-Einlass mit einem stumpfen Trokar. (Ant, vorne; Bt: stumpfer Trokar; Gl, Glenoid; Inf, unten; Pc, hintere Kapsel; Post, hinten; Sup, oben.)

Positionierung und Fixierung des Transplantats

Das Transplantat wurde mit dem Griff nach oben durch den hinteren Eingang eingeführt (Abb. 9) und durch die Muskel- und Gelenkkapsel gespalten, bis es sich nahe am Hals des hinteren Glenoids befand und bündig mit der Gelenkfläche des Glenoids abschloss. Dieser Schritt muss sich auf die Vorbereitung der Spaltung konzentrieren, insbesondere auf das Öffnen der dicken und starken Infraspinatus-Faszie und die Verhinderung des Durchtritts des Transplantats.

• Es ist wichtig, die Faszie mit der Skalpellklinge großflächig zu öffnen. Wenn im späteren Operationsstadium die Spülleckage zu groß ist, um ausreichenden Druck auf die Schulter aufrechtzuerhalten, können bei Bedarf Instrumente zum teilweisen Verschluss der Operationswunde eingesetzt werden (z. B. Wundklammern).

  
  

• Die Korakoidkanüle wird parallel zur Gelenkfläche platziert, damit nachfolgende Kirschnerdrähte und -schrauben beim Einbringen nicht in das Gelenk eindringen.

  
  

• Zwei 1,5 mm lange Kirschnerdrähte wurden durch die Hohlschrauben des Coracoidfortsatzes eingeführt, um das Transplantat am hinteren Glenoidhals zu fixieren (Abb. 10).

  
  

• Die Einführung des Kirschner-Drahtes sollte 40 mm nicht überschreiten, um ein Durchdringen des vorderen Glenoidhalses zu vermeiden, der die vordere neurovaskuläre Struktur beschädigen könnte, obwohl nur ein Teil des Subscapularis-Muskels zwischen dem Hals und der neurovaskulären Struktur liegt, um ihn zu schützen.

Abbildung 9. Der Patient führte das Transplantat in einer 70°-Sitzposition ein und beobachtete die rechte Schulter und die posterolaterale Seite. Das Transplantat wurde durch den hinteren Eingang eingeführt, wobei der Griff nach oben zeigte. (Ant, vorne; DCG, doppelte Gehäuseführung; Inf, unten; Post, hinten; Sup, oben.)

Abbildung 10. Arthroskopische Visualisierung der Transplantatpositionierung, Patient sitzt im 70°-Winkel, rechte Schulter, E-Eingangsansicht. Zwei eingesetzte Kirschnerstifte stabilisieren das Transplantat am hinteren Glenoidhals. (Ant, vorne; Gl, Glenoid; IBG, Beckenknochentransplantat; Inf, unten; Kw, Kirschnerdraht; Post, hinten; Sup, oben.)

Da das 30°-Arthroskop von der Vorderseite der Pfortader aus betrachtet wird, neigt es naturgemäß dazu, das Transplantat in einen Winkel zu neigen, wodurch die untere Oberfläche eher hervorsteht als gerade. Es ist wichtig zu prüfen, ob die Knochentransplantation nach der Transplantatinsertion noch machbar ist.

• Sobald das Transplantat bündig mit dem hinteren Glenoidrand abschließt, entfernen Sie die erste lange Korakoidschraube und bohren Sie einen 3–2 mm breiten bikortikalen Glenoidtunnel auf dem Kirschnerdraht.

  
  

• Bei diesem Schritt ist es wichtig, nach der ersten Übung ruhig zu bleiben. Hilfspersonal muss mit beiden Händen warten (Abbildung 11).

  
  

• Es muss vorbereitet werden, den dritten Kirschnerstift in das Loch zu stecken, da ein Kirschnerstift in seiner ursprünglichen Position normalerweise unfreiwillig durch den Bohrer im Motor hängen bleibt.

  
  

• Beim Herausziehen des Bohrers durch die Korakoidhülse muss darauf geachtet werden, dass der Kirschnerdraht nicht entfernt wird. Führen Sie dann die 4,5-mm-Latarjet-Schraube mit Teilgewinde in den Kirschnerdraht ein (Abb. 12) und führen Sie sie vollständig ein, um ein Verschieben des Transplantats zu verhindern. Anschließend bohren Sie die obere Schraube. Idealerweise sollte die Schraubenlänge 32 bis 36 mm nicht überschreiten.

  
  

• Jede Länge von mehr als 40 mm erfordert eine sorgfältige Untersuchung, da dies auf den steilen Winkel des Transplantats relativ zur Glenoidoberfläche zurückzuführen sein kann, der zu einer Dislokation des Transplantats führen kann. In diesem Stadium kann die Höhe der Transplantatpositionierung noch korrigiert werden, indem das Glenoid um die untere Schraube gedreht wird.

  
  

• Nach dem Einbringen der ersten (unteren) Schraube kann der erste Kirschnerstift entfernt werden. Setzen Sie die zweite Schraube auf die gleiche Weise ein.

  
  

• Nachdem Sie zwei Schrauben eingesetzt und den Kirschnerdraht entfernt haben, verwenden Sie die Sonde am Eingang A, um die endgültige Position des Transplantats zu überprüfen (Abbildung 13). Alle hervorstehenden Teile des Transplantats sollten mit Graten beschnitten werden und es sollte keine Reparatur des Weichgewebes durchgeführt werden, um Gelenksteifheit zu vermeiden.

Abbildung 11. Das Transplantat wurde positioniert und fixiert. Der Patient saß in einem Winkel von 70°, wobei seine rechte Schulter von oben betrachtet wurde. Halten Sie die Bohrlehre während und nach dem Bohren des Implantats mit beiden Händen ruhig, um zu verhindern, dass die K-Linie den Tunnel lockert. (Ant, vorne; DCG, Doppelkanülenführung; Kw, Kirschnerdraht; Post, hinten; Sup, oben.)

Abbildung 12. Arthroskopische Visualisierung der Transplantatfixierung, Patient sitzt im 70°-Winkel, rechte Schulter, elektronische Eingangsansicht. Die untere 4,5-mm-Latarjet-Schraube mit Teilgewinde wird zunächst über dem Kirschner-Stift platziert. (Ant, vorne; Gl, Glenoid; IBG, Beckenknochentransplantat; Inf, unten; S, Schraube; Post, hinten; Sup, oben.)

Abbildung 13. Arthroskopische Visualisierung der Transplantatpositionierung, Patient sitzt im 70°-Winkel, rechte Schulter, E-Eingangsansicht. Überprüfen Sie nach dem Einsetzen von zwei Schrauben und dem Entfernen des Kirschnerdrahts die endgültige Transplantationsposition. Diese Art von Knochentransplantat hat eine gute Komprimierbarkeit und keine hervorstehende Position. (Ant, anterior; Gl, Glenoid; Hh, Humeruskopf; IBG, Beckenknochentransplantat; Inf, unten; Post, posterior; Sup, oben.)

Nach der Operation wurde die Schulter für 6 Wochen mit 20° Abduktionswinkel und neutraler Rotation fixiert:

• Beginnen Sie am nächsten Tag nach der Operation mit passiven Bewegungsübungen für Schulter, Ellenbogen und Hand. Pronation und schmerzhafte Bewegungen sollten vermieden werden.

  
  

• Beginnen Sie nach 3 Wochen mit aktiven Bewegungsübungen.

  
  

• Nachdem die Stabilität des Transplantats 6 Wochen nach der Operation durch Fotos bestätigt wurde, kann mit intensiver körperlicher Betätigung begonnen werden.

  
  

• Bei Sportlern, die eine schnelle Genesung anstreben, sollte 3 Monate nach der Operation eine Computertomographie durchgeführt werden, um die Transplantatintegration zu beurteilen.

  
  

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