Артроскопічне лікування задньої нестабільності плеча

Задня нестабільність плеча зазвичай спричинена травматичним заднім вивихом або повторюваною малоінвазивною травмою під час фізичних вправ або іншої діяльності, із щорічним рівнем захворюваності 4,64 випадків на 100 000 осіб на рік. Було описано кілька хірургічних методів лікування задньої нестабільності плеча, включаючи відновлення м’яких тканин і відкриту та артроскопічну хірургію кісткової блокади. Однак зареєстровані хірургічні ускладнення та частота ревізій становили 14% і 67% відповідно. Зокрема, точне розміщення кісткових трансплантатів, орієнтація гвинта та лікування супутніх уражень вважаються складними. Тому хірургічна техніка потребує вдосконалення.

Етапи операції:

• Операцію проводили під загальним наркозом у поєднанні з регіонарною блокадою міжм'язової борозни.

• Для забору гребеня клубової кістки місцеві анестетики застосовували підшкірно та періостально.

• Пацієнта поклали в пляжне крісло зі спинкою під кутом 45°, щоб забезпечити повний контакт з гребенем клубової кістки. Після забору кісткового трансплантата операцію продовжили, пацієнт сидів під кутом 70°. Пацієнта підвішували стандартним стерильним способом, а операційну руку нахиляли вперед на 30° за допомогою тракційної мотузки вагою 2-3 кг.

• 
  

Артроскопічна оцінка суглоба

• Для цієї процедури використовуються два або три входи. Перший передній (E) вхід можна використовувати для ретельного спільного дослідження.

  
  

• Діапазони можна вводити безпосередньо в суглоби через обертові інтервали. У деяких випадках неможливо безпосередньо ввести область (тобто рубцеву тканину навколо обертального інтервалу).

  
  

• Ви можете створити латеральний вхід C або передній латеральний вхід D, щоб ви могли увійти в простір під вершиною акроміона, щоб ви могли спостерігати простір ротаторного м’яза.

  
  

• Для відкриття ротаторного інтервалу використовували артроскопічну радіочастотну абляцію.

  
  

• Важіль перемикання розташований у з’єднанні через вхід E для перемикання діапазону на внутрішній вигляд з’єднання.

  
  

• Після комплексної оцінки суглоба було оцінено ураження м’яких тканин і пов’язані з ними ураження суглобової та плечової кісток (тобто задня суглобова губа, капсула суглоба, крайове ураження суглоба та зворотне ураження Хілла-Сакса).

  
  

• Після ретельного артроскопічного обстеження плечово-плечового суглоба та підтвердження відповідних показань були отримані кісткові трансплантати.

  
  

Забір і підготовка кісткового трансплантата

• Бікортикальний аутотрансплантат був отриманий з іпсилатерального переднього гребеня клубової кістки для збереження внутрішньої кори таза. Зробіть розріз шкіри приблизно на 2 см позаду передньої верхньої ості клубової кістки та на 2 см нижче гребеня вздовж гребеня клубової кістки, щоб уникнути утворення рубця, який безпосередньо покриває гребінь.

  
  

• Після спостереження за кортикальною кісткою α і β два паралельні штифти Кіршнера були вставлені в латеральний кортекс через отвір, який попередньо був обладнаний двома довгими коракоїдними гвинтами з пристрою Arthroscopic Latarjet (рис. 1).

  
  

• Ручка направляючої орієнтована вгору, щоб кістковий трансплантат можна було анатомічно зіставити із задньою нижньою шийкою суглоба. Розташування направляючої дозволяє вибрати верхній гребінь як суглобову сторону кісткового блоку.

  
  

• Потім натисніть порожнисте свердло ступінчастого відростка коракоїда на дріт Кіршнера та просвердліть два отвори діаметром 2,9 мм у кістковому блоці. Свердло та штифт Кіршнера були видалені. Перш ніж вставляти шайбу верхньої кришки в отвір, постукайте по отвору краном верхньої кришки.

  
  

• Коли верхній ковпачок встановлено, скористайтеся поворотною пилкою або кістковим ножем, щоб зберегти медіальну кору гребеня клубової кістки та зібрати трансплантати розміром 2 см × 1 см × 1 см (рис. 2 і 3). Після збирання трансплантата кістковий блок з’єднується з втулкою клювоподібного відростка, а два довгих порожнистих гвинта клювовидного відростка використовуються для формування блоку, яким можна маніпулювати в кінцеве положення (рис. 4).

  
  

• Рану гребінця клубової кістки пошарово закрили дренажною трубкою та наклали пов'язку. Потім відрегулюйте спинку операційного столу до кута 70°.

Малюнок 1. Права клубова кістка була зібрана, коли пацієнт перебував у положенні пляжного крісла. Дві голки Кіршнера розташовані разом із направляючим пристроєм подвійної канюлі, а ручка канюлі спрямована вгору. (Ant, спереду; DCG, подвійна направляюча обшивки; Inf, нижня стійка, задня; Sup, верхня.)

Малюнок 2. Коли пацієнт знаходиться в положенні пляжного крісла, береться кістковий блок гребеня правої клубової кістки. Видаліть свердло та дріт Кіршнера після просвердлювання латеральної платформи кори головного мозку клубової кістки, а потім вставте 2 «капелюшки». (Ant, передня; DCG, подвійна напрямна корпусу; Inf, нижня; Post, задня; Sup, верхня; TH, циліндр.)

Малюнок 3. Коли пацієнт знаходиться в положенні пляжного крісла, береться кістковий блок гребеня правої клубової кістки. Внутрішня поверхня гребеня клубової кістки залишається неушкодженою після заготовки трансплантата. (Ant, спереду; Inf, знизу; IT, внутрішній стіл; Post, ззаду; Sup, зверху.)

Малюнок 4. Підготуйте кісткові блоки на підсобному столі. Після того, як трансплантат було заготовлено, кістковий трансплантат з’єднали з подвійною канюлею за допомогою двох обтураторів канюлі. (Ant, спереду; DCG, наведення подвійної канюлі; IBG, трансплантація клубової кістки; Inf, нижня; Post, задня; Sup, верхня.)

Задні дорожні знаки та під'їзні шляхи

• Зазвичай використовується два-три канали. Мета полягає в тому, щоб максимально вирівняти задній вхідний отвір А з лінією плечового суглоба. Тому він контролюється артроскопом. Тому його в основному виконують після операції з боку переднього бокового входу.

  
  

• Передньолатеральний вхід E розміщений у просторі ротаторного м’яза над двоголовим м’язом, який може ідеально відобразити задню частину суглобового краю (табл. 1).

  
  

• У більшості випадків додаткові канали не потрібні; Однак, якщо необхідно, можна використовувати додатковий задньобоковий вхід B через задню манжету (наприклад, для керування додатковими протезами губи).

  
  

• В ідеалі вхід А розташований точно на осі лінії плечового суглоба.

  
  

• Через вид спереду та ззаду входу E введіть 2 спінальні спиці назад на відстані 2,5–3 см і вставте суглоб паралельно в положеннях 7 годин та 9 годин (праве плече).

  
  

• Зробіть надріз шкіри між двома голками та використовуйте його як задній вхід A (рис. 5A та B).

Малюнок 5. (A) Пацієнт повинен позначити та підготувати розріз шкіри в сидячому положенні під кутом 70°, правим плечем і входом E. Щоб досягти найкращого вирівнювання між заднім входом А та лінією плечово-плечового суглоба, дві спинальні голки вводять назад, щоб визначити ознаку розрізу шкіри.

(B) Артроскопічна візуалізація правого плеча та електронний портал пацієнта з голкою в положенні сидячи під кутом 70°. (Ant, передній; DCG, подвійне наведення канюлі; Gl, glenoid; Inf, inferior; Post, posterior; Pc, задня капсула; Sn, спинальна голка; Sup, верхня.)

Суглобовий препарат

• Інструмент вводиться через задній вхід (A).

  
  

• Видаліть губу та задню капсулу від 7 до 10 (праве плече) за допомогою VAPR та бритви (рис. 6A та B, відео 1).

  
  

• Шліфують задню шийку суглоба артроскопічними борами до тих пір, поки не буде оголена кровоточить кістка і не буде підготовлена ​​площина (рис. 7). Після того, як шийка суглоба готова, задній вхідний отвір А розширюється, щоб забезпечити проходження трансплантата та подвійної коракоїдної канюлі.

  
  

• Скальпель можна використовувати для розширення м’язового відділу та цистотомії, тоді як тупий прямокутний троакар (підлопатковий прохід) можна використовувати для подальшого розширення проходу (рис. 8).

Малюнок 6. (AB) Візуалізація препарування суглобової кістки під час артроскопії, пацієнт сидить під кутом 70°, праве плече, електронний вигляд входу. Під час препарування суглобової кістки з 7:00 до 10:00 використовуйте VAPR і бритву, щоб від’єднати суглобову губу та задню капсулу. (Ant, передня; Gl, суглобова; Hh, головка плечової кістки; Inf, нижня; Pc, задня капсула; Post, задня; Sup, верхня; V, VAPR.)

Рисунок 7. Артроскопічна візуалізація препарування суглобового суглоба: пацієнт сидів під кутом 70°, праве плече, вид з Е-порталу. Знос задньої шийки суглоба під час препарування суглоба. (Ant, спереду; B, задирок; Gl, суглобовий суглоб; Inf, нижній; Pgn, задня частина суглобової шийки; Стійка, задня; Sup, верхня.)

Рисунок 8. Артроскопічна візуалізація препарування суглобової кістки: пацієнт сидів під кутом 70°, праве плече, E-portal view. Збільште задній вхідний отвір А за допомогою тупого троакара. (Ant, спереду; Bt: тупий троакар; Gl, суглобова кістка; Inf, нижня; Pc, задня капсула; Post, задня; Sup, верхня.)

Позиціонування та фіксація трансплантата

Трансплантат вставляли через задній вхід рукояткою догори (рис. 9) і розколювали крізь м’язову та суглобову капсулу, доки він не наблизився до шийки заднього суглобового суглоба та не був на одному рівні з суглобовою поверхнею суглобового суглоба. Цей крок повинен бути зосереджений на підготовці до розщеплення, особливо на відкритті товстої та міцної підостної фасції та запобіганні проходженню трансплантата.

• Важливо використовувати лезо скальпеля, щоб широко розкрити фасцію. Якщо необхідно, на пізній стадії операції, якщо промивний витік занадто важливий для підтримки достатнього тиску на плече, можна використовувати інструменти для часткового закриття хірургічної рани (наприклад, затискачі для рани).

  
  

• Коракоїдна канюля розташовується паралельно суглобовій поверхні, щоб наступні дроти Кіршнера та гвинти не проникали в суглоб під час введення.

  
  

• Дві дроти Кіршнера довжиною 1,5 мм вставили через порожнисті гвинти коракоїдного відростка для фіксації трансплантата на задній шийці суглоба (рис. 10).

  
  

• Введення дроту Кіршнера не повинно перевищувати 40 мм, щоб уникнути проходження через передню суглобову шийку, що може пошкодити передню нейроваскулярну структуру, хоча лише частина підлопаткового м’яза існує між шиєю та нервово-судинною структурою для її захисту.

Малюнок 9. Пацієнт вставив трансплантат у положенні сидячи під кутом 70° і спостерігав за правим плечем і заднебоковою стороною. Трансплантат вставляли через задній вхід рукояткою вгору. (Ant, спереду; DCG, подвійна направляюча обшивки; Inf, нижня; Post, задня; Sup, верхня.)

Малюнок 10. Артроскопічна візуалізація позиціонування трансплантата, пацієнт сидить під кутом 70°, праве плече, вид входу E. Два вставлених штифта Кіршнера стабілізують трансплантат на задній частині шийки суглоба. (Ant, спереду; Gl, суглобова кістка; IBG, трансплантат клубової кістки; Inf, нижня; Kw, дріт Кіршнера; Post, задня; Sup, верхня.)

Оскільки артроскоп 30° розглядається з передньої частини ворітної вени, він природним чином має тенденцію нахиляти трансплантат під кутом, роблячи нижню поверхню виступаючою, а не прямою. Важливо перевірити, чи можливий трансплантат кістки після встановлення трансплантата.

• Коли трансплантат буде на одному рівні із заднім краєм суглобової кістки, видаліть перший довгий коракоїдний гвинт і просвердліть бікортикальний суглобовий тунель шириною 3-2 мм на дроті Кіршнера.

  
  

• На цьому кроці важливо залишатися нерухомим після першої практики. Допоміжний персонал повинен підтримувати обома руками (Малюнок 11).

  
  

• Третій штифт Кіршнера необхідно вставити в отвір, тому що штифт Кіршнера у вихідному положенні зазвичай мимоволі потрапляє в двигун свердлом.

  
  

• Необхідно бути обережним, щоб не видалити дріт Кіршнера, витягуючи свердло через коракоїдну втулку. Потім вставте гвинт Latarjet з частковою різьбою 4,5 мм у дріт Кіршнера (рис. 12) і повністю вставте його, щоб запобігти зсуву трансплантата, а потім просвердліть верхній гвинт. В ідеалі довжина шурупа не повинна перевищувати 32-36 мм.

  
  

• Будь-яка довжина понад 40 мм вимагає ретельного обстеження, оскільки це може бути пов’язано з крутим кутом трансплантата відносно поверхні суглоба, що може призвести до вивиху трансплантата. На цьому етапі рівень позиціонування трансплантата все ще можна виправити, обертаючи суглобовий суглоб навколо нижнього гвинта.

  
  

• Після вставлення першого (нижнього) гвинта перший штифт Кіршнера можна видалити. Таким же чином вставте другий гвинт.

  
  

• Після вставлення 2 гвинтів і видалення дроту Кіршнера перевірте остаточне положення трансплантата за допомогою зонда на вході A (Малюнок 13). Будь-які виступаючі частини трансплантата слід обрізати зазубринами, а ремонт м’яких тканин не проводити, щоб запобігти тугоподвижности суглоба.

Малюнок 11. Трансплантат розміщено та зафіксовано. Хворий сидів під кутом 70°, дивлячись зверху на праве плече. Під час і після свердління імплантату тримайте направляючу нерухомо обома руками, щоб лінія K не послабила тунель. (Ant, спереду; DCG, подвійне наведення канюлі; Kw, дріт Кіршнера; стійка, ззаду; Sup, верх.)

Малюнок 12. Артроскопічна візуалізація фіксації трансплантата, пацієнт сидить під кутом 70°, праве плече, вид електронного входу. Нижній гвинт Latarjet з частковою різьбою 4,5 мм спочатку розташований над штифтом Кіршнера. (Ant, спереду; Gl, glenoid; IBG, трансплантат клубової кістки; Inf, нижній; S, гвинт; Post, задній; Sup, верхній.)

Малюнок 13. Артроскопічна візуалізація позиціонування трансплантата, пацієнт сидить під кутом 70°, праве плече, вид входу E. Після вставлення двох гвинтів і видалення дроту Кіршнера перевірте остаточне положення трансплантата. Такий кістковий трансплантат має хорошу стисливість і не має гордо положення. (Ant, передня; Gl, суглобова; Hh, головка плечової кістки; IBG, трансплантат клубової кістки; Inf, нижня; Post, задня; Sup, верхня.)

Після операції плече фіксували під кутом відведення 20° і нейтральною ротацією на 6 тижнів:

• Наступного дня після операції почніть пасивні вправи на рухливість плечей, ліктів і кистей. Слід уникати пронації і хворобливих рухів.

  
  

• Через 3 тижні почніть вправи на активну рухливість.

  
  

• Після підтвердження стабільності трансплантата фотографуванням через 6 тижнів після операції можна починати інтенсивні вправи.

  
  

• Спортсменам, які прагнуть швидкого одужання, комп’ютерну томографію слід проводити через 3 місяці після операції, щоб оцінити інтеграцію трансплантата.

  
  

Як купити ортопедичні імплантати та ортопедичні інструменти?

для CZMEDITECH , ми маємо дуже повну лінійку продуктів для ортопедичних хірургічних імплантатів та відповідних інструментів, включаючи продукти імплантати хребта, інтрамедулярні цвяхи, травматична пластина, запірна пластина, черепно-щелепно-лицевий, протезування, електроінструменти, зовнішні фіксатори, артроскопія, ветеринарна допомога та набори допоміжних інструментів.

Крім того, ми прагнемо постійно розробляти нові продукти та розширювати лінійки продуктів, щоб задовольнити хірургічні потреби більшої кількості лікарів і пацієнтів, а також зробити нашу компанію більш конкурентоспроможною у всій світовій галузі ортопедичних імплантатів та інструментів.

Ми експортуємо по всьому світу, тому ви можете зв’яжіться з нами за адресою електронної пошти song@orthopedic-china.com, щоб отримати безкоштовну пропозицію, або надішліть повідомлення на WhatsApp для швидкої відповіді + 18112515727 .

Якщо ви хочете дізнатися більше інформації, натисніть CZMEDITECH , щоб дізнатися більше.