Trattamento artroscopico dell’instabilità posteriore della spalla

L'instabilità posteriore della spalla è solitamente causata da una lussazione posteriore traumatica o da lesioni miniinvasive ripetitive durante l'esercizio o altre attività, con un tasso di incidenza annuale di 4,64 casi per 100.000 persone all'anno. Sono state descritte diverse tecniche chirurgiche per il trattamento dell’instabilità posteriore della spalla, inclusa la riparazione dei tessuti molli e la chirurgia a cielo aperto e con blocco osseo in artroscopia. Tuttavia, le complicanze chirurgiche segnalate e i tassi di revisione erano rispettivamente pari al 14% e al 67%. In particolare, il posizionamento accurato degli innesti ossei, l’orientamento delle viti e il trattamento delle lesioni concomitanti sono considerati impegnativi. Pertanto, le tecniche chirurgiche devono essere migliorate.

Fasi operative:

• L'intervento è stato eseguito in anestesia generale combinata con blocco regionale del solco intermuscolare.

• Per il prelievo della cresta iliaca, gli anestetici locali sono stati applicati per via sottocutanea e periostale.

• Il paziente è stato posizionato su una sedia a sdraio con lo schienale inclinato a 45° per consentire il pieno contatto con la cresta iliaca. Dopo il prelievo osseo, l'operazione è continuata e il paziente era seduto con un angolo di 70°. Il paziente è stato sospeso in modo sterile standard e il braccio operatorio è stato piegato in avanti di 30° tramite una corda di trazione da 2 a 3 kg.

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Valutazione articolare artroscopica

• Questa procedura utilizza due o tre ingressi. Il primo ingresso frontale (E) può essere utilizzato per un'esplorazione congiunta approfondita.

  
  

• Gli intervalli possono essere introdotti direttamente nelle articolazioni attraverso gli intervalli dei rotatori. In alcuni casi, è impossibile introdurre direttamente l'endoscopio (ad esempio, tessuto cicatriziale attorno all'intervallo dei rotatori).

  
  

• È possibile creare un ingresso laterale C o un ingresso laterale anteriore D, in modo da poter entrare nello spazio sotto il picco dell'acromion, in modo da poter osservare lo spazio dei muscoli rotatori.

  
  

• Per aprire l’intervallo dei rotatori è stata utilizzata l’ablazione artroscopica con radiofrequenza.

  
  

• La leva a ginocchiera è posizionata nel giunto attraverso l'ingresso E per commutare la gamma alla vista interna del giunto.

  
  

• Dopo una valutazione completa dell'articolazione, sono state valutate le lesioni dei tessuti molli e le lesioni associate alla perdita ossea glenoidea e omerale (ovvero labbro glenoideo posteriore, capsula articolare, lesione marginale glenoidea e lesione di Hill Sachs inversa).

  
  

• Dopo un'accurata valutazione artroscopica dell'articolazione gleno-omerale e la conferma delle indicazioni appropriate, sono stati ottenuti innesti ossei.

  
  

Raccolta e preparazione del trapianto osseo

• L'autotrapianto bicorticale è stato ottenuto dalla cresta iliaca anteriore ipsilaterale per preservare la corteccia interna del bacino. Praticare un'incisione cutanea a circa 2 cm dietro la spina iliaca antero-superiore e 2 cm sotto la cresta lungo la cresta iliaca per evitare la formazione di cicatrici che coprano direttamente la cresta.

  
  

• Dopo aver osservato l'osso corticale α e β, due chiodi di Kirschner paralleli sono stati inseriti nella corticale laterale attraverso il foro, precedentemente attrezzato con due lunghe viti coracoidee del dispositivo artroscopico Latarjet (Fig. 1).

  
  

• L'impugnatura della guida è orientata verso l'alto in modo che l'innesto osseo possa essere abbinato anatomicamente al collo glenoideo postero-inferiore. Il posizionamento della guida consente di selezionare la cresta superiore come lato articolare del blocco osseo.

  
  

• Quindi, spingere la fresa cava a gradini per il processo coracoideo sul filo di Kirschner e praticare due fori da 2,9 mm nel blocco osseo. La punta elicoidale e il chiodo di Kirschner sono stati rimossi. Prima di inserire la rondella del tappo superiore nel foro, toccare il foro con il rubinetto del tappo superiore.

  
  

• Una volta posizionato il tappo superiore, utilizzare una sega oscillante o un coltello da osso per preservare la corteccia mediale della cresta iliaca e raccogliere innesti di 2 cm × 1 cm × 1 cm (Figure 2 e 3). Dopo il prelievo dell'innesto, il blocco osseo viene collegato al manicotto del processo coracoideo e vengono utilizzate due lunghe viti cave del processo coracoideo per formare un'unità che può essere manipolata nella sua posizione finale (Fig. 4).

  
  

• La ferita della cresta iliaca è stata chiusa strato per strato con un tubo di drenaggio ed è stata utilizzata una medicazione. Quindi regolare la parte posteriore del tavolo operatorio ad un angolo di 70°.

Figura 1. L'osso della cresta iliaca destra è stato raccolto quando il paziente era nella posizione della sedia a sdraio. I due aghi di Kirschner sono posizionati insieme al dispositivo di guida a doppia cannula e l'impugnatura della cannula è rivolta verso l'alto. (Ant, anteriore; DCG, guida doppia guaina; Inf, inferiore Post, posteriore; Sup, superiore.)

Figura 2. Quando il paziente è in posizione beach chair, viene prelevato il blocco osseo della cresta iliaca destra. Rimuovere la punta elicoidale e il filo di Kirschner dopo aver perforato la piattaforma laterale della corteccia della cresta iliaca, quindi inserire 2 'cappelli'. (Ant, anteriore; DCG, guida doppia guaina; Inf, inferiore; Post, posteriore; Sup, superiore; TH, top hat.)

Figura 3. Quando il paziente è in posizione beach chair, viene prelevato il blocco osseo della cresta iliaca destra. La superficie interna della cresta iliaca rimane intatta dopo il prelievo dell'innesto. (Ant, davanti; Inf, sotto; IT, tavola interna; Post, dietro; Sup, sopra.)

Figura 4. Preparare i blocchi ossei sul tavolino. Dopo il prelievo dell'innesto, l'innesto osseo è stato collegato alla doppia cannula mediante due otturatori della cannula. (Ant, anteriore; DCG, guida a doppia cannula; IBG, trapianto di osso iliaco; Inf, inferiore; Post, posteriore; Sup, superiore.)

Segnaletica stradale posteriore e strade di accesso

• Di solito vengono utilizzati due o tre canali. Lo scopo è allineare il più possibile l'ingresso A posteriore con la linea articolare gleno-omerale. Pertanto, è controllato dall'artroscopio. Pertanto viene eseguita principalmente dopo l'operazione dall'ingresso laterale anteriore.

  
  

• L'ingresso anterolaterale E è posizionato nello spazio dei muscoli rotatori sopra il muscolo bicipite, che può visualizzare perfettamente la parte posteriore del bordo glenoideo (Tabella 1).

  
  

• Nella maggior parte dei casi non sono necessari altri canali; Tuttavia, se necessario, è possibile utilizzare un ingresso B posterolaterale aggiuntivo attraverso la cuffia posteriore (ad esempio, per gestire protesi labiali complementari).

  
  

• Idealmente, l'ingresso A si trova esattamente sull'asse della linea articolare gleno-omerale.

  
  

• Attraverso la vista anteriore e posteriore dell'ingresso E, inserire indietro 2 aghi per colonna vertebrale a una distanza compresa tra 2,5 e 3 cm e inserire l'articolazione in parallelo nelle posizioni ore 7 e ore 9 (spalla destra).

  
  

• Praticare un'incisione cutanea tra i 2 aghi e utilizzarla come ingresso A posteriore (Figure 5A e B).

Figura 5. (A) Il paziente deve contrassegnare e preparare l'incisione cutanea nella posizione seduta con un angolo di 70 °, spalla destra e vista dell'ingresso E. Per ottenere il miglior allineamento tra l'ingresso A posteriore e la linea articolare gleno-omerale, due aghi spinali vengono inseriti all'indietro per determinare il segno dell'incisione cutanea.

(B) Visualizzazione artroscopica, spalla destra e vista portale elettronico del paziente con l'ago in posizione seduta a 70°. (Ant, anteriore; DCG, guida a doppia cannula; Gl, glenoide; Inf, inferiore; Post, posteriore; Pc, capsula posteriore; Sn, ago spinale; Sup, superiore.)

Preparazione glenoidea

• Lo strumento viene introdotto attraverso l'ingresso posteriore (A).

  
  

• Rimuovere il labbro e la capsula posteriore da 7 a 10 (spalla destra) utilizzando il VAPR e il rasoio (Fig. 6A e B, Video 1).

  
  

• Levigare il collo glenoideo posteriore con frese artroscopiche fino a esporre l'osso sanguinante e preparare il piano (Fig. 7). Una volta che il collo glenoideo è pronto, l'ingresso A posteriore viene allargato per consentire il passaggio dell'innesto e della doppia cannula coracoidea.

  
  

• Il bisturi può essere utilizzato per espandere la divisione muscolare e la cistotomia, mentre il trocar rettangolare smussato (passaggio sottoscapolare) può essere utilizzato per espandere ulteriormente il passaggio (Figura 8).

Figura 6. (AB) Visualizzazione della preparazione glenoidea in artroscopia, paziente seduto con un angolo di 70°, spalla destra, vista dell'ingresso elettronico. Durante la preparazione della glenoide, utilizzare VAPR e un rasoio per staccare il labbro glenoideo e la capsula posteriore dalle 7:00 alle 10:00. (Ant, anteriore; Gl, glenoide; Hh, testa omerale; Inf, inferiore; Pc, capsula posteriore; Post, posteriore; Sup, superiore; V, VAPR.)

Figura 7. Visualizzazione artroscopica della preparazione glenoidea: il paziente era seduto con un angolo di 70°, spalla destra, vista E-port. Usura del collo glenoideo posteriore durante la preparazione glenoidea. (Ant, anteriore; B, bava; Gl, glenoide; Inf, inferiore; Pgn, collo glenoideo posteriore; Post, posteriore; Sup, superiore.)

Figura 8. Visualizzazione artroscopica della preparazione glenoidea: il paziente era seduto con un angolo di 70°, spalla destra, vista E-port. Allargare l'ingresso A posteriore con un trequarti smusso. (Ant, anteriore; Bt: trequarti smusso; Gl, glenoide; Inf, inferiore; Pc, capsula posteriore; Post, posteriore; Sup, superiore.)

Posizionamento e fissazione dell'innesto

L'innesto è stato inserito attraverso l'ingresso posteriore con l'impugnatura rivolta verso l'alto (Fig. 9) e diviso attraverso il muscolo e la capsula articolare fino a quando non era vicino al collo della glenoide posteriore e a filo con la superficie articolare della glenoide. Questa fase deve concentrarsi sulla preparazione della scissione, in particolare sull'apertura della fascia infraspinata spessa e forte e sulla prevenzione del passaggio dell'innesto.

• È importante utilizzare la lama del bisturi per aprire ampiamente la fascia. Se necessario, nella fase successiva dell'intervento, se la perdita di lavaggio è troppo importante per mantenere una pressione sufficiente sulla spalla, è possibile utilizzare strumenti per chiudere parzialmente la ferita chirurgica (ad esempio, clip per ferita).

  
  

• La cannula coracoidea viene posizionata parallelamente alla superficie articolare in modo che i successivi fili di Kirschner e le viti non penetrino nell'articolazione durante l'inserimento.

  
  

• Due fili di Kirschner lunghi 1,5 mm sono stati inseriti attraverso le viti cave del processo coracoideo per fissare l'innesto sul collo glenoideo posteriore (Fig. 10).

  
  

• L'inserimento del filo di Kirschner non deve superare i 40 mm per evitare di passare attraverso il collo glenoideo anteriore, che potrebbe danneggiare la struttura neurovascolare anteriore, sebbene tra il collo e la struttura neurovascolare esista solo una parte del muscolo sottoscapolare per proteggerlo.

Figura 9. Il paziente ha inserito l'innesto in posizione seduta a 70° e ha osservato la spalla destra e il lato posterolaterale. L'innesto veniva inserito attraverso l'ingresso posteriore con la maniglia rivolta verso l'alto. (Ant, anteriore; DCG, guida doppia guaina; Inf, inferiore; Post, posteriore; Sup, superiore.)

Figura 10. Visualizzazione artroscopica del posizionamento dell'innesto, paziente seduto con un angolo di 70°, spalla destra, vista dell'ingresso E. Due chiodi di Kirschner inseriti stabilizzano l'innesto sul collo glenoideo posteriore. (Ant, anteriore; Gl, glenoide; IBG, innesto osseo iliaco; Inf, inferiore; Kw, filo di Kirschner; Post, posteriore; Sup, superiore.)

Poiché l'artroscopio a 30° viene osservato dalla parte anteriore della vena porta, tende naturalmente a inclinare l'innesto ad angolo, rendendo la superficie inferiore prominente anziché diritta. È importante verificare se l’innesto osseo è ancora fattibile dopo il posizionamento dell’innesto.

• Una volta che l'innesto è a filo con il margine glenoideo posteriore, rimuovere la prima vite coracoidea lunga e forare un tunnel glenoideo bicorticale largo 3-2 mm sul filo di Kirschner.

  
  

• In questa fase è importante rimanere fermi dopo la prima pratica. Il personale ausiliario deve mantenerlo con entrambe le mani (Figura 11).

  
  

• È necessario essere pronti a inserire il terzo perno di Kirschner nel foro, perché un perno di Kirschner nella sua posizione originale viene solitamente intrappolato involontariamente dalla punta del trapano nel motore.

  
  

• Fare attenzione a non rimuovere il filo di Kirschner quando si estrae la punta elicoidale attraverso il manicotto coracoideo. Quindi, inserire la vite Latarjet parzialmente filettata da 4,5 mm nel filo di Kirschner (Fig. 12) e inserirla completamente per evitare che l'innesto si sposti, quindi forare la vite superiore. Idealmente, la lunghezza della vite non dovrebbe superare i 32-36 mm.

  
  

• Qualsiasi lunghezza superiore a 40 mm richiede un attento esame, poiché ciò potrebbe essere dovuto all'angolo ripido dell'innesto rispetto alla superficie glenoidea, che può portare alla dislocazione dell'innesto. In questa fase, il livello di posizionamento dell'innesto può ancora essere corretto ruotando la glena attorno alla vite inferiore.

  
  

• Dopo aver inserito la prima vite (inferiore), è possibile rimuovere il primo chiodo di Kirschner. Inserire la seconda vite allo stesso modo.

  
  

• Dopo aver inserito 2 viti e rimosso il filo di Kirschner, utilizzare la sonda all'ingresso A per controllare la posizione finale dell'innesto (Figura 13). Eventuali parti sporgenti dell'innesto devono essere rifinite con bave e non deve essere eseguita alcuna riparazione dei tessuti molli per prevenire la rigidità articolare.

Figura 11. L'innesto è stato posizionato e fissato. Il paziente era seduto con un angolo di 70° con la spalla destra vista dall'alto. Durante e dopo la fresatura dell'impianto, tenere ferma la guida con entrambe le mani per evitare che la linea K allenti il ​​tunnel. (Ant, anteriore; DCG, guida a doppia cannula; Kw, filo di Kirschner; Post, posteriore; Sup, superiore.)

Figura 12. Visualizzazione artroscopica della fissazione dell'innesto, paziente seduto con un angolo di 70°, spalla destra, vista dell'ingresso elettronico. La vite Latarjet inferiore da 4,5 mm parzialmente filettata viene posizionata innanzitutto sopra il pin Kirschner. (Ant, anteriore; Gl, glenoide; IBG, innesto osseo iliaco; Inf, inferiore; S, vite; Post, posteriore; Sup, superiore.)

Figura 13. Visualizzazione artroscopica del posizionamento dell'innesto, paziente seduto con un angolo di 70°, spalla destra, vista dell'ingresso E. Dopo aver inserito due viti e rimosso il filo di Kirschner, controllare la posizione finale del trapianto. Questo tipo di innesto osseo ha una buona comprimibilità e nessuna posizione orgogliosa. (Ant, anteriore; Gl, glenoide; Hh, testa omerale; IBG, innesto osseo iliaco; Inf, inferiore; Post, posteriore; Sup, superiore.)

Dopo l'intervento chirurgico, la spalla è stata fissata con angolo di abduzione di 20° e rotazione neutra per 6 settimane:

• Il giorno successivo all'operazione, iniziare esercizi passivi di movimento della spalla, del gomito e della mano. Dovrebbero essere evitati la pronazione e i movimenti dolorosi.

  
  

• A 3 settimane, iniziare esercizi di movimento attivo.

  
  

• Dopo che la stabilità dell'innesto è stata confermata scattando delle foto 6 settimane dopo l'operazione, si può iniziare l'esercizio fisico intensivo.

  
  

• Per gli atleti che desiderano un recupero rapido, la tomografia computerizzata dovrebbe essere eseguita 3 mesi dopo l'intervento chirurgico per valutare l'integrazione dell'innesto.

  
  

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