Trattamento artroscopico dell'instabilità della spalla posteriore

L'instabilità della spalla posteriore è generalmente causata da una dislocazione posteriore traumatica o da lesioni ripetitive minimamente invasive durante l'esercizio o altre attività, con un tasso di incidenza annuale di 4,64 casi per 100000 persone all'anno. Sono state descritte diverse tecniche chirurgiche per il trattamento dell'instabilità della spalla posteriore, tra cui la riparazione dei tessuti molli e la chirurgia del blocco osseo aperto e artroscopico. Tuttavia, le complicanze chirurgiche riportate e i tassi di revisione erano rispettivamente al 14% e al 67%. In particolare, il posizionamento accurato degli innesti ossei, l'orientamento delle viti e il trattamento delle lesioni concomitanti sono considerati impegnativi. Pertanto, le tecniche chirurgiche devono essere migliorate.

Passaggi operativi:

• L'operazione è stata eseguita in anestesia generale combinato con un blocco regionale di solco intermuscolare.

• Per la raccolta del Cresta iliaca, gli anestetici locali sono stati applicati per via sottocutanea e periostelly.

• Il paziente è stato posto su una sedia da spiaggia con la schiena con un angolo di 45 ° per consentire il pieno contatto con la cresta iliaca. Dopo la raccolta del trapianto osseo, l'operazione continuò e il paziente era seduto ad un angolo di 70 °. Il paziente è stato sospeso in modo sterile standard e il braccio operativo è stato piegato in avanti di 30 ° attraverso una corda di trazione da 2 a 3 kg.

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Valutazione articolare artroscopica

• Questa procedura utilizza due o tre ingressi. Il primo ingresso anteriore (E) può essere utilizzato per un'esplorazione congiunta completa.

  
  

• Gli intervalli possono essere introdotti direttamente nelle articolazioni attraverso intervalli dei rotatori. In alcuni casi, è impossibile introdurre direttamente l'ambito (cioè, tessuto cicatriziale attorno all'intervallo dei rotatori).

  
  

• È possibile creare un ingresso C laterale o un ingresso laterale D anteriore, in modo da poter entrare nello spazio sotto il picco di Acromion, in modo da poter osservare lo spazio del muscolo dei rotatori.

  
  

• L'ablazione artroscopica della radiofrequenza è stata utilizzata per aprire l'intervallo del rotatore.

  
  

• La leva a levetta è posizionata nel giunto attraverso l'ingresso E per passare l'intervallo alla vista interna del giunto.

  
  

• Dopo una valutazione completa dell'articolazione, sono state valutate le lesioni dei tessuti molli e le lesioni associate di perdita di osso glenoide e omerale (cioè, labbro glenoideo posteriore, capsula articolare, lesione marginale glenoide e lesione inversa delle colline).

  
  

• Dopo una valutazione artroscopica approfondita dell'articolazione gleno -omerale e la conferma delle indicazioni appropriate, sono stati ottenuti gli innesti ossei.

  
  

Raccolta e preparazione del trapianto osseo

• L'autotrapianto bicorticale è stato ottenuto dalla cresta iliaca anteriore ipsilaterale per preservare la corteccia interna del bacino. Fai incisione cutanea di circa 2 cm dietro la colonna iliaca superiore anteriore e 2 cm sotto la cresta lungo la cresta iliaca per evitare la formazione di cicatrici che copre direttamente la cresta.

  
  

• Dopo aver osservato l'osso corticale α e β due pin kirschner paralleli sono stati inseriti nella corteccia laterale attraverso il foro, che era precedentemente equipaggiato con due lunghe viti coracoidi dal dispositivo artroscopico latarjet (Fig. 1).

  
  

• La maniglia della guida è orientata verso l'alto in modo che l'innesto osseo possa essere abbinato anatomicamente al collo glenoide inferiore posteriore. Il posizionamento della guida consente la selezione della cresta superiore come lato articolare del blocco osseo.

  
  

• Quindi, spingi il trapano a gradino di processo coracoid cavo sul filo di Kirschner e perfora due fori da 2,9 mm nel blocco osseo. La punta del trapano e il perno di Kirschner sono stati rimossi. Prima di inserire la rondella del cappuccio superiore nel foro, toccare il foro con il rubinetto del cappuccio superiore.

  
  

• Una volta che il cappuccio superiore è in posizione, usa una sega altalena o un coltello osseo per preservare la corteccia mediale della cresta iliaca e raccogliere innesti da 2 cm × 1 cm × 1 cm (Figure 2 e 3). Dopo la raccolta dell'innesto, il blocco osseo è collegato al manicotto di processo coracoide e vengono utilizzate due viti di processo coracoide a cavo lungo per formare un'unità che può essere manipolata nella sua posizione finale (Fig. 4).

  
  

• La ferita della cresta iliaca era uno strato chiuso per strato con tubo di drenaggio e la medicazione è stata utilizzata. Quindi regolare la parte posteriore della tabella operativa su un angolo di 70 °.

Figura 1. L'osso della cresta iliaca destra è stato raccolto quando il paziente era nella posizione della sedia da spiaggia. I due aghi Kirschner sono posizionati insieme al doppio dispositivo di guida alla cannula e la maniglia della cannula è verso l'alto. (Ant, anteriore; DCG, doppia guida di involucro; INF, post inferiore, posteriore; sup, superiore.)

Figura 2. Quando il paziente è nella posizione della sedia da spiaggia, viene preso il blocco osseo della cresta iliaca destra. Rimuovere la punta del trapano e il filo Kirschner dopo aver perforato la piattaforma laterale della corteccia di cresta iliaca, quindi inserire 2 'cappelli '. (Ant, anteriore; DCG, doppia guida di involucro; INF, inferiore; post, posteriore; sup, superiore; th, cappello a cilindro.)

Figura 3. Quando il paziente è nella posizione della sedia da spiaggia, viene preso il blocco osseo della cresta iliaca destra. La superficie interna della cresta iliaca rimane intatta dopo la raccolta dell'innesto. (Ant, Front; Inf, Bottom; It, Inner Table; Post, Back; Sup, in alto.)

Figura 4. Preparare i blocchi ossei sulla tavola laterale. Dopo la raccolta dell'innesto, l'innesto osseo è stato collegato alla doppia cannula usando due otturatori di cannula. (Ant, Front; DCG, Double Cannula Guidance; IBG, trapianto osseo iliaco; INF, inferiore; Post, posteriore; Sup, Upper.)

Segni stradali posteriori e strade di accesso

• Di solito vengono utilizzati due o tre canali. Lo scopo è quello di allineare il più possibile l'ingresso posteriore con la linea di articolazione gleno -omerale. Pertanto, è controllato dall'artroscopio. Pertanto, viene eseguito principalmente dopo l'operazione dall'ingresso laterale anteriore.

  
  

• L'ingresso anterolaterale E è posizionato nello spazio del muscolo dei rotatori sopra il muscolo del bicipite, che può mostrare perfettamente la parte posteriore del bordo glenoide (Tabella 1).

  
  

• Nella maggior parte dei casi, non sono necessari più canali; Tuttavia, se necessario, è possibile utilizzare un ulteriore ingresso posterolaterale B attraverso il bracciale posteriore (ad esempio, per gestire le protesi labiali complementari).

  
  

• Idealmente, l'ingresso A si trova esattamente sull'asse della linea di articolazione gleno -omerale.

  
  

• Attraverso la vista anteriore e posteriore dell'ingresso E, inserire 2 aghi della colonna vertebrale indietro a una distanza da 2,5 a 3 cm e inserire l'articolazione in parallelo alle 7 in punto e 9 posizioni (spalla destra).

  
  

• Crea un'incisione cutanea tra i 2 aghi e usalo come ingresso posteriore (Figure 5A e B).

Figura 5. (A) Il paziente deve segnare e preparare l'incisione cutanea nella posizione di seduta angolo a 70 °, spalla destra e vista di ingresso E. Al fine di ottenere il miglior allineamento tra l'ingresso posteriore e la linea di articolazione gleno -omerale, vengono inseriti due aghi della colonna vertebrale per determinare il segno dell'incisione cutanea.

(B) Visualizzazione artroscopica, spalla destra e vista del portale elettronico del paziente con l'ago in posizione di seduta a 70 °. (Ant, anteriore; DCG, guida a doppia cannula; GL, glenoide; inf, inferiore; post, posteriore; PC, capsula posteriore; Sn, ago spinale; sup, superiore.)

Preparazione glenoidea

• Lo strumento viene introdotto attraverso l'ingresso posteriore (A).

  
  

• Rimuovere la capsula labbrum e posteriore da 7 a 10 (spalla destra) usando il vapr e il rasoio (Fig. 6a e b, video 1).

  
  

• Macina il collo glenoide posteriore con barate artroscopiche fino a quando l'osso sanguinante è esposto e il piano viene preparato (Fig. 7). Una volta che il collo glenoide è pronto, l'ingresso posteriore viene ingrandito per consentire il passaggio dell'innesto e la doppia cannula coracoide.

  
  

• Il bisturi può essere utilizzato per espandere la divisione muscolare e la cistotomia, mentre il trocar rettangolare contundente (passaggio sottoscapolare) può essere usato per espandere ulteriormente il passaggio (Figura 8).

Figura 6. (AB) Visualizzazione della preparazione glenoidea sotto artroscopia, paziente seduto ad angolo a 70 °, spalla destra, vista di ingresso elettronico. Durante la preparazione del glenoide, usa VAPR e un rasoio per staccare il labbro glenoide e la capsula posteriore dalle 7:00 alle 10:00. (Ant, anteriore; gl, glenoide; HH, testa omerale; inf, inferiore; PC, capsula posteriore; post, posteriore; sup, superiore; v, vapr.)

Figura 7. Visualizzazione artroscopica della preparazione glenoidea: il paziente si è seduto ad un angolo di 70 °, spalla destra, vista e-portale. Usura del collo glenoide posteriore durante la preparazione glenoidea. (Ant, Front; B, Burr; GL, Glenoide; Inf, inferiore; PGN, collo di glenoide posteriore; Post, posteriore; Sup, Upper.)

Figura 8. Visualizzazione artroscopica della preparazione glenoidea: il paziente si è seduto ad un angolo di 70 °, spalla destra, vista e-portale. Ingrandire la parte posteriore di un ingresso con un trocar schietto. (Ant, Front; Bt: Blunt Trocar; GL, Glenoid; Inf, inferiore; PC, Capsula posteriore; Post, posteriore; Sup, Upper.)

Posizionamento e fissazione dell'innesto

L'innesto è stato inserito attraverso l'ingresso posteriore con la maniglia rivolta verso l'alto (Fig. 9) e diviso attraverso il muscolo e la capsula articolare fino a quando non era vicino al collo del glenoide posteriore e a filo con la superficie articolare del glenoide. Questo passaggio deve concentrarsi sulla preparazione della scissione, in particolare l'apertura della fascia infraspinata spessa e forte e prevenendo il passaggio dell'innesto.

• È importante usare la lama del bisturi per aprire ampiamente la fascia. Se necessario, nella fase successiva della chirurgia, se la perdita di lavaggio è troppo importante per mantenere una pressione sufficiente sulla spalla, gli strumenti possono essere utilizzati per chiudere parzialmente la ferita chirurgica (ad esempio, clip per ferite).

  
  

• La cannula coracoide è posizionata parallela alla superficie articolare in modo che i successivi fili e viti Kirschner non penetrano nell'articolazione durante l'inserimento.

  
  

• Sono stati inseriti due fili di kirschner lunghi 1,5 mm attraverso le viti di processo di coracoide cava per riparare l'innesto sul collo glenoide posteriore (Fig. 10).

  
  

• L'inserimento del filo di Kirschner non dovrebbe superare i 40 mm per evitare di passare attraverso il collo glenoide anteriore, che può danneggiare la struttura neurovascolare anteriore, sebbene solo una parte del muscolo subscapolare tra il collo e la struttura neurovascolare per proteggerlo.

Figura 9. Il paziente ha inserito l'innesto in una posizione di seduta a 70 ° e ha osservato la spalla destra e il lato posterolaterale. L'innesto è stato inserito attraverso l'ingresso posteriore con la maniglia rivolta verso la parte superiore. (Ant, anteriore; DCG, doppia guida di involucro; INF, inferiore; post, posteriore; sup, superiore.)

Figura 10. Visualizzazione artroscopica del posizionamento dell'innesto, paziente seduto ad angolo di 70 °, spalla destra, vista d'ingresso E. Due perni Kirschner inseriti stabilizzano l'innesto sul collo glenoide posteriore. (Ant, anteriore; gl, glenoide; ibg, innesto osseo iliaco; inf, inferiore; kW, filo kirschner; post, posteriore; sup, superiore.)

Poiché l'artroscopio a 30 ° è visto dalla parte anteriore della vena portale, tende naturalmente a inclinare l'innesto ad un angolo, rendendo la superficie inferiore prominente piuttosto che dritto. È importante verificare se l'innesto osseo è ancora fattibile dopo il posizionamento dell'innesto.

• Una volta che l'innesto è a filo con il margine di glenoide posteriore, rimuovere la prima vite coracoide lunga e perforare un tunnel glenoide bicorticale largo 3-2 mm sul filo Kirschner.

  
  

• In questo passaggio, è importante rimanere fermi dopo la prima pratica. Il personale ausiliario deve mantenere con entrambe le mani (Figura 11).

  
  

• Deve essere preparato a mettere il terzo perno Kirschner nel foro, perché un perno di Kirschner nella sua posizione originale viene solitamente catturato nel motore involontariamente dalla punta del trapano.

  
  

• Bisogna fare attenzione a non rimuovere il filo Kirschner quando si estrae il trapano attraverso la manica di coracoide. Quindi, inserire la vite latarjet parzialmente 4,5 mm nel filo Kirschner (Fig. 12) e inserirla completamente per impedire lo spostamento dell'innesto, quindi perforare la vite superiore. Idealmente, la lunghezza della vite non deve superare i 32-36 mm.

  
  

• Qualsiasi lunghezza maggiore di 40 mm richiede un attento esame, poiché ciò può essere dovuto al ripido angolo dell'innesto rispetto alla superficie glenoide, che può portare a dislocazione dell'innesto. In questa fase, il livello di posizionamento dell'innesto può ancora essere corretto ruotando il glenoide attorno alla vite inferiore.

  
  

• Dopo aver inserito la prima vite (inferiore), il primo perno Kirschner può essere rimosso. Inserire la seconda vite allo stesso modo.

  
  

• Dopo aver inserito 2 viti e rimosso il filo Kirschner, utilizzare la sonda all'ingresso A per verificare la posizione finale dell'innesto (Figura 13). Eventuali parti sporgenti dell'innesto devono essere tagliate con barate e non è necessario eseguire alcuna riparazione dei tessuti molli per prevenire la rigidità articolare.

Figura 11. L'innesto era posizionato e fisso. Il paziente sedeva ad un angolo di 70 ° con la spalla destra vista dall'alto. Durante e dopo la perforazione dell'impianto, mantieni la Guider ancora con entrambe le mani per impedire alla linea K di allentare il tunnel. (Ant, Front; DCG, Double Cannula Guidance; KW, Kirschner Wire; Post, posteriore; Sup, Upper.)

Figura 12. Visualizzazione artroscopica della fissazione dell'innesto, paziente seduto ad angolo di 70 °, spalla destra, vista di ingresso elettronico. La vite latarjet parzialmente a fitta parzialmente di 4,5 mm viene situata sopra il perno Kirschner. (Ant, anteriore; gl, glenoide; ibg, innesto osseo iliaco; inf, inferiore; s, post, posteriore; sup, superiore.)

Figura 13. Visualizzazione artroscopica del posizionamento dell'innesto, paziente seduto ad angolo di 70 °, spalla destra, vista d'ingresso E. Dopo aver inserito due viti e rimosso il filo Kirschner, controllare la posizione finale del trapianto. Questo tipo di innesto osseo ha una buona compressibilità e nessuna posizione orgogliosa. (Formica, anteriore; gl, glenoide; HH, testa omerale; IBG, innesto osseo iliaco; inf, inferiore; post, posteriore; sup, superiore.)

Dopo l'intervento chirurgico, la spalla è stata fissata con angolo di abduzione di 20 ° e rotazione neutra per 6 settimane:

• Il giorno successivo dopo l'operazione, avviare spalla passiva, gomito e gamma di esercizi di movimento. La pronazione e i movimenti dolorosi dovrebbero essere evitati.

  
  

• A 3 settimane, avvia una gamma attiva di esercizi di movimento.

  
  

• Dopo che la stabilità dell'innesto è stata confermata scattando foto 6 settimane dopo l'operazione, è possibile iniziare un esercizio intensivo.

  
  

• Per gli atleti che cercano un rapido recupero, la tomografia computerizzata deve essere eseguita 3 mesi dopo l'intervento chirurgico per valutare l'integrazione dell'innesto.

  
  

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