Artroskopsko liječenje stražnje nestabilnosti ramena

Stražnja nestabilnost ramena obično je uzrokovana traumatskim stražnjim iščašenjem ili repetitivnom minimalno invazivnom ozljedom tijekom vježbanja ili drugih aktivnosti, s godišnjom stopom incidencije od 4,64 slučaja na 100 000 ljudi godišnje. Opisano je nekoliko kirurških tehnika za liječenje stražnje nestabilnosti ramena, uključujući popravak mekog tkiva i otvorenu i artroskopsku operaciju bloka kosti. Međutim, prijavljene kirurške komplikacije i stope revizija iznosile su čak 14%, odnosno 67%. Točno postavljanje koštanih presataka, orijentacija vijaka i liječenje popratnih lezija posebno se smatraju izazovima. Stoga je potrebno poboljšati kirurške tehnike.

Koraci operacije:

• Operacija je izvedena u općoj anesteziji u kombinaciji s regionalnim blokom intermuskularnog sulkusa.

• Za uzimanje kriste ilijake lokalni anestetici su aplicirani supkutano i periostalno.

• Pacijent je postavljen u stolicu za plažu s naslonom pod kutom od 45° kako bi se omogućio potpuni kontakt s grebenom ilijake. Nakon vađenja transplantata kosti, operacija je nastavljena, a pacijent je sjedio pod kutom od 70°. Pacijent je suspendiran na standardni sterilan način, a operativna ruka je savijena prema naprijed za 30° kroz trakcijsko uže od 2 do 3 kg.

• 
  

Artroskopska procjena zglobova

• Ovaj postupak koristi dva ili tri ulaza. Prvi prednji (E) ulaz može se koristiti za temeljito zajedničko istraživanje.

  
  

• Rasponi se mogu uvesti izravno u zglobove kroz intervale rotatora. U nekim je slučajevima nemoguće izravno uvesti opseg (tj. ožiljno tkivo oko rotatornog intervala).

  
  

• Možete napraviti lateralni C ulaz ili prednji lateralni D ulaz, tako da možete ući u prostor ispod vrha akromiona, tako da možete promatrati prostor mišića rotatora.

  
  

• Za otvaranje rotatornog intervala korištena je artroskopska radiofrekventna ablacija.

  
  

• Preklopna poluga postavljena je u zglobu kroz E ulaz za prebacivanje raspona na pogled iznutra zgloba.

  
  

• Nakon sveobuhvatne procjene zgloba, procijenjene su lezije mekog tkiva i povezane lezije gubitka glenoida i humeralne kosti (tj. stražnja glenoidna usna, zglobna čahura, glenoidna rubna lezija i reverzna Hill Sachs lezija).

  
  

• Nakon detaljne artroskopske evaluacije glenohumeralnog zgloba i potvrde odgovarajućih indikacija, dobiveni su koštani transplantati.

  
  

Uzimanje i priprema za transplantaciju kosti

• Bikortikalni autotransplantat dobiven je iz ipsilateralne prednje kriste ilijake kako bi se očuvao unutarnji korteks zdjelice. Napravite rez na koži oko 2 cm iza prednje gornje bodlje ilijake i 2 cm ispod brijega uzduž tjemena ilijake kako biste izbjegli stvaranje ožiljka koji izravno prekriva tjeme.

  
  

• Nakon promatranja kortikalne kosti α i β, dva paralelna Kirschnerova klina umetnuta su u lateralni korteks kroz rupu, koja je prethodno bila opremljena s dva dugačka korakoidna vijka iz Arthroscopic Latarjet uređaja (Slika 1).

  
  

• Drška vodilice usmjerena je prema gore tako da se koštani transplantat može anatomski uskladiti sa stražnjim donjim glenoidnim vratom. Postavljanje vodilice omogućuje odabir gornjeg grebena kao zglobne strane koštanog bloka.

  
  

• Zatim gurnite šuplje korakoidno koračno svrdlo na Kirschnerovu žicu i izbušite dvije rupe od 2,9 mm u koštanom bloku. Svrdlo i Kirschnerov klin su uklonjeni. Prije umetanja podloške s gornjom kapicom u izbušenu rupu, dodirnite rupu s gornjom čepom.

  
  

• Kada je gornji poklopac na mjestu, upotrijebite zakretnu pilu ili nož za kost kako biste sačuvali medijalni korteks grebena ilijake i uzmite presatke veličine 2 cm × 1 cm × 1 cm (slike 2 i 3). Nakon što je transplantat sakupljen, koštani blok se povezuje s rukavcem korakoidnog procesa i dva dugačka šuplja vijka korakoidnog procesa koriste se za formiranje jedinice kojom se može manipulirati do konačnog položaja (Slika 4).

  
  

• Rana na grebenu ilijake zatvorena je sloj po sloj drenažnom cijevi i korišten je zavoj. Zatim namjestite stražnju stranu operacijskog stola pod kutom od 70°.

Slika 1. Desna krista ilijačne kosti uzeta je kada je pacijent bio u položaju ležaljke na plaži. Dvije Kirschnerove igle postavljene su zajedno s dvostrukim vodičem kanile, a ručka kanile je okrenuta prema gore. (Ant, prednji; DCG, dvostruka vodilica za kućište; Inf, donji stup, stražnji; Sup, gornji.)

Slika 2. Kada je pacijent u položaju ležaljke za plažu, uzima se koštani blok desne ilijačne kriste. Uklonite svrdlo i Kirschnerovu žicu nakon bušenja lateralne platforme korteksa grebena ilijake, a zatim umetnite 2 'šešira'. (Ant, prednji; DCG, dvostruka vodilica; Inf, donji; Post, stražnji; Sup, gornji; TH, cilindar.)

Slika 3. Kada je pacijent u položaju ležaljke na plaži, uzima se koštani blok desnog grebena ilijake. Unutarnja površina grebena ilijake ostaje netaknuta nakon uzimanja transplantata. (Ant, naprijed; Inf, dno; IT, unutarnji stol; Stup, straga; Sup, vrh.)

Slika 4. Pripremite blokove kostiju na bočnom stolu. Nakon uzimanja transplantata, koštani transplantat je spojen na dvostruku kanilu pomoću dva obturatora kanile. (Ant, sprijeda; DCG, dvostruko vođenje kanile; IBG, transplantacija ilijačne kosti; Inf, donji; Post, stražnji; Sup, gornji.)

Stražnji prometni znakovi i pristupne ceste

• Obično se koriste dva do tri kanala. Svrha je poravnati stražnji ulaz A s linijom glenohumeralnog zgloba što je više moguće. Stoga je kontroliran artroskopom. Stoga se uglavnom izvodi nakon operacije iz prednjeg bočnog ulaza.

  
  

• Anterolateralni ulaz E nalazi se u prostoru mišića rotatora iznad mišića bicepsa, čime se savršeno može prikazati stražnji dio glenoidnog ruba (Tablica 1).

  
  

• U većini slučajeva više kanala nije potrebno; Međutim, ako je potrebno, može se koristiti dodatni posterolateralni B ulaz kroz stražnju manšetu (na primjer, za upravljanje komplementarnim labijalnim protezama).

  
  

• U idealnom slučaju, ulaz A nalazi se točno na osi linije glenohumeralnog zgloba.

  
  

• Kroz pogled sprijeda i straga na ulaz E zabodite 2 igle za kralježnicu unatrag na razmaku od 2,5 do 3 cm i paralelno zabodite zglob na pozicijama 7 sati i 9 sati (desno rame).

  
  

• Napravite rez na koži između 2 igle i upotrijebite ga kao stražnji A ulaz (slike 5A i B).

Slika 5. (A) Pacijent će označiti i pripremiti rez kože u sjedećem položaju pod kutom od 70°, desno rame i E ulaz. Kako bi se postiglo najbolje poravnanje između stražnjeg ulaza A i linije glenohumeralnog zgloba, dvije igle za kralježnicu umetnute su unatrag kako bi se odredio znak reza kože.

(B) Artroskopska vizualizacija, desno rame i elektronički portalni prikaz pacijenta s iglom u sjedećem položaju od 70°. (Ant, anterior; DCG, dvostruko vođenje kanile; Gl, glenoid; Inf, inferiorno; Post, posterior; Pc, stražnja kapsula; Sn, spinalna igla; Sup, superior.)

Glenoidna priprema

• Instrument se uvodi kroz stražnji (A) ulaz.

  
  

• Uklonite labrum i stražnju kapsulu od 7 do 10 (desno rame) pomoću VAPR-a i britve (Sl. 6A i B, Video 1).

  
  

• Brusite stražnji glenoidni vrat artroskopskim brusovima sve dok se ne otkrije kost koja krvari i dok se ravnina ne pripremi (slika 7). Nakon što je glenoidni vrat spreman, stražnji ulaz A se povećava kako bi se omogućio prolaz grafta i dvostruke korakoidne kanile.

  
  

• Skalpelom se može proširiti mišićni dio i cistotomija, dok se tupim pravokutnim troakarom (subskapularni prolaz) može dodatno proširiti prolaz (Slika 8).

Slika 6. (AB) Vizualizacija preparacije glenoida pod artroskopijom, pacijent sjedi pod kutom od 70°, desno rame, elektronički ulaz. Tijekom pripreme glenoida, koristite VAPR i britvu za odvajanje glenoidne usne i stražnje kapsule od 7:00 do 10:00. (Ant, anterior; Gl, glenoid; Hh, humeralna glava; Inf, inferiorno; Pc, stražnja kapsula; Post, posterior; Sup, superior; V, VAPR.)

Slika 7. Artroskopska vizualizacija preparacije glenoida: pacijentica sjedi pod kutom od 70°, desno rame, prikaz E-portala. Trošenje stražnjeg glenoidnog vrata tijekom preparacije glenoida. (Ant, sprijeda; B, čičak; Gl, glenoid; Inf, donji; Pgn, stražnji glenoidni vrat; Stup, stražnji; Sup, gornji.)

Slika 8. Artroskopska vizualizacija glenoidne preparacije: pacijentica sjedi pod kutom od 70°, desno rame, prikaz E-portala. Povećajte stražnji ulaz A tupim troakarom. (Ant, sprijeda; Bt: tupi troakar; Gl, glenoid; Inf, donji; Pc, stražnja kapsula; Post, stražnji; Sup, gornji.)

Pozicioniranje i fiksacija transplantata

Graft je umetnut kroz stražnji ulaz s ručkom okrenutom prema gore (Sl. 9) i rascijepljen kroz mišićnu i zglobnu čahuru sve dok nije došao blizu vrata stražnjeg glenoida i u ravnini sa zglobnom površinom glenoida. Ovaj korak treba biti usmjeren na pripremu cijepanja, posebno otvaranje debele i jake fascije infraspinatusa i sprječavanje prolaska grafta.

• Važno je koristiti oštricu skalpela za opsežno otvaranje fascije. Ako je potrebno, u kasnijoj fazi operacije, ako je curenje ispiranja previše važno za održavanje dovoljnog pritiska na rame, mogu se koristiti instrumenti za djelomično zatvaranje kirurške rane (na primjer, kopče za ranu).

  
  

• Korakoidna kanila postavlja se paralelno sa zglobnom površinom tako da sljedeće Kirschnerove žice i vijci ne probiju zglob tijekom umetanja.

  
  

• Dvije Kirschnerove žice duljine 1,5 mm umetnute su kroz šuplje korakoidne procesne vijke kako bi se presatak fiksirao na stražnji glenoidni vrat (slika 10).

  
  

• Umetanje Kirschnerove žice ne bi smjelo prelaziti 40 mm kako bi se izbjegao prolaz kroz prednji glenoidni vrat, što može oštetiti prednju neurovaskularnu strukturu, iako samo dio subskapularnog mišića postoji između vrata i neurovaskularne strukture kako bi ga zaštitio.

Slika 9. Pacijent je umetnuo transplantat u sjedećem položaju od 70° i promatrao desno rame i posterolateralnu stranu. Graft je umetnut kroz stražnji ulaz s ručkom okrenutom prema vrhu. (Ant, prednji; DCG, dvostruka vodilica; Inf, donji; Post, stražnji; Sup, gornji.)

Slika 10. Artroskopska vizualizacija pozicioniranja presatka, pacijent sjedi pod kutom od 70°, desno rame, E pogled na ulaz. Dvije umetnute Kirschnerove igle stabiliziraju transplantat na stražnjem glenoidnom vratu. (Ant, sprijeda; Gl, glenoid; IBG, transplantat ilijačne kosti; Inf, donji; Kw, Kirschnerova žica; Post, stražnji; Sup, gornji.)

Budući da se artroskop od 30° gleda s prednje strane portalne vene, on prirodno teži nagnuti graft pod kutom, čineći donju površinu istaknutom, a ne ravnom. Važno je provjeriti je li transplantacija kosti još uvijek izvediva nakon postavljanja transplantata.

• Nakon što je transplantat u ravnini sa stražnjim rubom glenoida, uklonite prvi dugi korakoidni vijak i izbušite bikortikalni glenoidni tunel širine 3-2 mm na Kirschnerovoj žici.

  
  

• U ovom koraku važno je ostati miran nakon prve vježbe. Pomoćno osoblje mora održavati s obje ruke (Slika 11).

  
  

• Mora biti spreman staviti treći Kirschnerov klin u rupu, jer Kirschnerov klin u svom izvornom položaju obično biva nenamjerno zahvaćen motorom od strane svrdla.

  
  

• Morate paziti da ne uklonite Kirschnerovu žicu kada izvlačite svrdlo kroz korakoidni rukavac. Zatim umetnite Latarjet vijak od 4,5 mm s djelomičnim navojem u Kirschnerovu žicu (Sl. 12) i umetnite ga do kraja kako biste spriječili pomicanje transplantata, a zatim izbušite gornji vijak. U idealnom slučaju, duljina vijka ne smije biti veća od 32 do 36 mm.

  
  

• Svaka duljina veća od 40 mm zahtijeva pažljivo ispitivanje, jer to može biti posljedica strmog kuta grafta u odnosu na površinu glenoida, što može dovesti do dislokacije grafta. U ovoj fazi, razina pozicioniranja presatka još uvijek se može ispraviti rotiranjem glenoida oko donjeg vijka.

  
  

• Nakon umetanja prvog (donjeg) vijka, prvi Kirschnerov klin se može ukloniti. Umetnite drugi vijak na isti način.

  
  

• Nakon umetanja 2 vijka i uklanjanja Kirschnerove žice, pomoću sonde na ulazu A provjerite konačni položaj presatka (Slika 13). Svi izbočeni dijelovi transplantata trebaju biti obrezani neravninama i ne treba se izvoditi popravak mekog tkiva kako bi se spriječila ukočenost zgloba.

Slika 11. Graft je postavljen i fiksiran. Pacijent je sjedio pod kutom od 70° s desnim ramenom gledanim odozgo. Tijekom i nakon bušenja implantata, objema rukama držite vodilicu mirno kako biste spriječili da linija K olabavi tunel. (Ant, sprijeda; DCG, dvostruko vođenje kanile; Kw, Kirschnerova žica; Stup, straga; Sup, gore.)

Slika 12. Artroskopska vizualizacija fiksacije presatka, pacijent sjedi pod kutom od 70°, desno rame, elektronski ulaz. Donji Latarjet vijak od 4,5 mm s djelomičnim navojem prvo se nalazi iznad Kirschner klina. (Ant, sprijeda; Gl, glenoid; IBG, transplantat ilijačne kosti; Inf, donji; S, vijak; Stup, stražnji; Sup, gornji.)

Slika 13. Artroskopska vizualizacija pozicioniranja presatka, pacijent sjedi pod kutom od 70°, desno rame, E pogled na ulaz. Nakon umetanja dva vijka i uklanjanja Kirschnerove žice, provjerite konačni položaj transplantata. Ova vrsta presatka kosti ima dobru kompresivnost i nema gord položaj. (Ant, prednji; Gl, glenoid; Hh, humeralna glava; IBG, transplantat ilijačne kosti; Inf, donji; Post, stražnji; Sup, gornji.)

Nakon operacije, rame je fiksirano s abdukcijskim kutom od 20° i neutralnom rotacijom tijekom 6 tjedana:

• Sljedeći dan nakon operacije započeti s pasivnim vježbama gibljivosti ramena, lakta i šake. Treba izbjegavati pronaciju i bolne pokrete.

  
  

• S 3 tjedna počnite s vježbama aktivnog raspona pokreta.

  
  

• Nakon što se fotografijama potvrdi stabilnost transplantata 6 tjedana nakon operacije, može se započeti s intenzivnim vježbanjem.

  
  

• Za sportaše koji traže brzi oporavak, kompjutoriziranu tomografiju treba izvesti 3 mjeseca nakon operacije kako bi se procijenila integracija presatka.

  
  

Kako kupiti ortopedske implantate i ortopedske instrumente？

Za CZMEDITECH , imamo vrlo potpunu liniju proizvoda implantata za ortopedsku kirurgiju i odgovarajućih instrumenata, uključujući proizvode implantati za kralježnicu, intramedularni čavli, trauma ploča, ploča za zaključavanje, kranijalno-maksilofacijalni, proteza, električni alati, vanjski fiksatori, artroskopija, veterinarsku skrb i njihove prateće setove instrumenata.

Osim toga, predani smo kontinuiranom razvoju novih proizvoda i širenju linija proizvoda, kako bismo zadovoljili kirurške potrebe većeg broja liječnika i pacijenata, te također učinili našu tvrtku konkurentnijom u cijeloj globalnoj industriji ortopedskih implantata i instrumenata.

Izvozimo diljem svijeta, tako da možete kontaktirajte nas na adresu e-pošte song@orthopedic-china.com za besplatnu ponudu ili pošaljite poruku na WhatsApp za brzi odgovor +86- 18112515727 .

Ako želite saznati više informacija, kliknite CZMEDITECH pronaći više detalja.