Tratamento artroscópico da instabilidade posterior do ombro

A instabilidade posterior do ombro é geralmente causada por luxação posterior traumática ou lesão minimamente invasiva repetitiva durante o exercício ou outras atividades, com uma taxa de incidência anual de 4,64 casos por 100000 pessoas por ano. Várias técnicas cirúrgicas para o tratamento da instabilidade posterior do ombro foram descritas, incluindo reparo de tecidos moles e cirurgia de bloco ósseo aberto e artroscópico. No entanto, as complicações cirúrgicas relatadas e as taxas de revisão foram de 14% e 67%, respectivamente. Em particular, a colocação precisa dos enxertos ósseos, a orientação do parafuso e o tratamento de lesões concomitantes são considerados desafiadores. Portanto, as técnicas cirúrgicas precisam ser melhoradas.

Etapas de operação:

• A operação foi realizada sob anestesia geral combinada com o bloco regional de sulco intermuscular.

• Para a coleta de crista ilíaca, os anestésicos locais foram aplicados por subcutânea e periasteração.

• O paciente foi colocado em uma cadeira de praia com as costas em um ângulo de 45 ° para permitir contato total com a crista ilíaca. Depois que o transplante de osso foi colhido, a operação continuou e o paciente estava sentado em um ângulo de 70 °. O paciente foi suspenso de maneira estéril padrão e o braço operacional foi dobrado para a frente de 30 ° a 2 a 3 kg de tração.

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Avaliação articular artroscópica

• Este procedimento usa duas ou três entradas. A primeira entrada frontal (e) pode ser usada para exploração conjunta completa.

  
  

• Os intervalos podem ser introduzidos diretamente nas juntas através de intervalos de rotador. Em alguns casos, é impossível introduzir diretamente o escopo (ou seja, tecido cicatricial ao redor do intervalo do rotador).

  
  

• Você pode criar uma entrada l lateral ou uma entrada lateral dianteira, para que você possa entrar no espaço sob o pico do acrômio, para que você possa observar o espaço do músculo rotador.

  
  

• A ablação por radiofrequência artroscópica foi usada para abrir o intervalo do rotador.

  
  

• A alavanca de alternância está posicionada na junta através da entrada E para alternar o intervalo para a visualização do interior da junta.

  
  

• Após uma avaliação abrangente da articulação, as lesões de tecidos moles e lesões associadas da perda óssea glenóide e umeral (ou seja, lábio glenóide posterior, cápsula da articulação, lesão marginal glenóide e lesão reversa de Sachs Sachs).

  
  

• Após uma avaliação artroscópica completa da articulação glenumeral e confirmação de indicações apropriadas, foram obtidos enxertos ósseos.

  
  

Transplante ósseo Cheteando e preparação

• O autoenxerto bicortical foi obtido da crista ilíaca anterior ipsilateral para preservar o córtex interno da pelve. Faça a incisão da pele cerca de 2 cm atrás da coluna ilíaca superior anterior e 2 cm abaixo da crista ao longo da crista ilíaca para evitar a formação de cicatrizes que cobre diretamente a crista.

  
  

• Depois de observar ósseo cortical α e β, dois pinos paralelos de Kirschner foram inseridos no córtex lateral através do orifício, que foi anteriormente equipado com dois longos parafusos coracóides do dispositivo artroscópico do Latarjet (Fig. 1).

  
  

• A alça do guia é orientada para cima, para que o enxerto ósseo possa ser compatível com o pescoço glenóide inferior posterior. A colocação do guia permite a seleção da crista superior como o lado articular do bloco ósseo.

  
  

• Em seguida, empurre a etapa do processo coracóide oco no fio Kirschner e faça dois orifícios de 2,9 mm no bloco de ossos. A broca e o pino Kirschner foram removidos. Antes de inserir a lavadora de tampa superior no orifício da broca, toque no orifício com a torneira da tampa superior.

  
  

• Quando a tampa superior estiver no lugar, use uma serra de balanço ou faca de osso para preservar o córtex medial da crista ilíaca e colhe os enxertos de 2 cm × 1 cm × 1 cm (Figuras 2 e 3). Depois que o enxerto é colhido, o bloco ósseo é conectado à manga do processo coracóide e dois parafusos longos de processo coracóide oco são usados ​​para formar uma unidade que pode ser manipulada em sua posição final (Fig. 4).

  
  

• A ferida da crista ilíaca foi fechada por camada por camada com tubo de drenagem e curativo. Em seguida, ajuste a parte traseira da tabela de operação em um ângulo de 70 °.

Figura 1. O osso da crista ilíaca direita foi coletada quando o paciente estava na posição da cadeira de praia. As duas agulhas de Kirschner estão posicionadas juntamente com o dispositivo guia de cânula dupla, e a alça da cânula é para cima. (Ant, frente; DCG, guia de invólucro duplo; inf, poste inferior, traseiro; sup, superior.)

Figura 2. Quando o paciente está na posição da cadeira de praia, o bloco ósseo da crista ilíaca direita é tomada. Remova o bit de broca e o fio Kirschner após a perfuração da plataforma lateral do córtex da crista ilíaca e insira 2 'Hats '. (Ant, frente; DCG, guia de invólucro duplo; inf, inferior; poste, traseiro; sup, superior; tampa, cartola.)

Figura 3. Quando o paciente está na posição da cadeira de praia, o bloco ósseo da crista ilíaca direita é tomada. A superfície interna da crista ilíaca permanece intacta depois que o enxerto é colhido. (Formiga, frente; inf, fundo; ele, tabela interna; poste, traseiro; sup, top.)

Figura 4. Prepare blocos ósseos na mesa lateral. Depois que o enxerto foi colhido, o enxerto ósseo foi conectado à cânula dupla usando dois obturadores de cânula. (Ant, frente; DCG, orientação de cânula dupla; IBG, transplante de osso ilíaco; inf, inferior; post, traseiro; sup, superior.)

Sinais traseiros e estradas de acesso

• Normalmente, dois a três canais são usados. O objetivo é alinhar a entrada posterior de uma entrada com a linha da articulação glenumeral o máximo possível. Portanto, é controlado pelo artroscópio. Portanto, é realizado principalmente após a operação a partir da entrada lateral frontal.

  
  

• A entrada anterolateral E é colocada no espaço do músculo rotador acima do músculo bíceps, que pode exibir perfeitamente a parte posterior da borda glenóide (Tabela 1).

  
  

• Na maioria dos casos, não são necessários mais canais; No entanto, se necessário, uma entrada B adicional de pósterolateral através do manguito traseiro pode ser usado (por exemplo, para gerenciar próteses labiais complementares).

  
  

• Idealmente, a entrada A está localizada exatamente no eixo da linha articular glenumeral.

  
  

• Através da vista frontal e traseira da entrada E, insira 2 agulhas de coluna vertebral a uma distância de 2,5 a 3 cm e insira a junta em paralelo nas posições das 7 horas e 9 horas (ombro direito).

  
  

• Faça uma incisão na pele entre as 2 agulhas e use -a como uma entrada traseira (Figuras 5A e B).

Figura 5. (A) O paciente deve marcar e preparar a incisão na pele na posição sentada do ângulo de 70 °, no ombro direito e na vista de entrada. Para alcançar o melhor alinhamento entre a parte traseira de uma entrada e a linha articular glenumeral, duas agulhas da coluna são inseridas para trás para determinar o sinal da incisão na pele.

(B) Visualização artroscópica, ombro direito e portal eletrônico Vista do paciente com a agulha em uma posição sentada de 70 °. (Ant, anterior; DCG, orientação dupla de cânula; GL, glenóide; inf, inferior; post, posterior; pc, cápsula posterior; sn, agulha espinhal; sup, superior.)

Preparação de glenóide

• O instrumento é introduzido através da entrada traseira (a).

  
  

• Remova o labrum e a cápsula posterior de 7 a 10 (ombro direito) usando o VAPR e o Razor (Fig. 6A e B, vídeo 1).

  
  

• Moa o pescoço glenóide posterior com rebarbas artroscópicas até que o osso sangrando esteja exposto e o plano seja preparado (Fig. 7). Uma vez que o pescoço glenóide estiver pronto, a entrada posterior de uma é aumentada para permitir a passagem do enxerto e a cânula dupla coracóide.

  
  

• O bisturi pode ser usado para expandir a divisão muscular e a cistotomia, enquanto o trocarte retangular cortado (passagem subescapular) pode ser usado para expandir ainda mais a passagem (Figura 8).

Figura 6. (AB) Visualização da preparação de glenóides sob artroscopia, paciente sentado em ângulo de 70 °, ombro direito, vista eletrônica de entrada. Durante a preparação do glenóide, use VAPR e uma navalha para destacar o lábio glenóide e a cápsula posterior das 7:00 às 10:00. (Ant, anterior; Gl, glenóide; HH, Cabeça umeral; Inf, inferior; PC, cápsula posterior; post, posterior; sup, superior; V, VapR.)

Figura 7. Visualização artroscópica da preparação do glenóide: O paciente sentou-se em um ângulo de 70 °, ombro direito, vista portal. Desgaste do pescoço glenóide posterior durante a preparação do glenóide. (Ant, frente; B, Burr; Gl, Glenóide; Inf, inferior; PGN, pescoço glenóide posterior; posto, traseiro; sup, superior.)

Figura 8. Visualização artroscópica da preparação do glenóide: O paciente estava sentado em um ângulo de 70 °, ombro direito, vista por portal eletrônico. Aumente a entrada traseira de uma entrada com um trocarte franco. (Ant, frente; Bt: Trocar, glenóide; inf, inferior; pc, cápsula posterior; post, posterior; sup, superior.)

Posicionamento e fixação do enxerto

O enxerto foi inserido através da entrada posterior com a alça voltada para cima (Fig. 9) e dividida através do músculo e da cápsula articular até que estivesse perto do pescoço do glenóide posterior e nivelado com a superfície articular do glenóide. Esta etapa precisa se concentrar na preparação da divisão, especialmente abrindo a fáscia de espessura e forte infra e impedindo a passagem do enxerto.

• É importante usar a lâmina do bisturi para abrir extensivamente a fáscia. Se necessário, no estágio posterior da cirurgia, se o vazamento de descarga for muito importante para manter pressão suficiente no ombro, os instrumentos podem ser usados ​​para fechar parcialmente a ferida cirúrgica (por exemplo, clipes de ferida).

  
  

• A cânula coracóide é colocada paralela à superfície articular, de modo que os fios e parafusos subsequentes de Kirschner não penetram na junta durante a inserção.

  
  

• Dois fios Kirschner de 1,5 mm de comprimento foram inseridos através dos parafusos de processo coracóide ocos para fixar o enxerto no pescoço glenóide posterior (Fig. 10).

  
  

• A inserção do fio Kirschner não deve exceder 40 mm para evitar passar pelo pescoço glenóide anterior, o que pode danificar a estrutura neurovascular anterior, embora exista apenas parte do músculo subescapular entre o pescoço e a estrutura neurovascular para protegê -lo.

Figura 9. O paciente inseriu o enxerto em uma posição sentada de 70 ° e observou o ombro direito e o lado posterolateral. O enxerto foi inserido através da entrada traseira com a alça voltada para a parte superior. (Ant, frente; DCG, guia de invólucro duplo; inf, inferior; post, traseiro; sup, superior.)

Figura 10. Visualização artroscópica do posicionamento do enxerto, paciente sentado em ângulo de 70 °, ombro direito, vista de entrada. Dois pinos de Kirschner inseridos estabilizam o enxerto no pescoço glenóide posterior. (Ant, frente; gl, glenóide; ibg, enxerto ósseo ilíaco; inf, inferior; kw, arame kirschner; post, traseiro; sup, superior.)

Como o artroscópio de 30 ° é visto da frente da veia porta, naturalmente tende a inclinar o enxerto a um ângulo, tornando a superfície inferior proeminente e não reta. É importante verificar se o enxerto ósseo ainda é viável após a colocação do enxerto.

• Quando o enxerto estiver nivelado com a margem glenóide posterior, remova o primeiro parafuso coracóide longo e perfure um túnel glenóide bicortical de 3-2 mm de largura no fio Kirschner.

  
  

• Nesta etapa, é importante permanecer parado após a primeira prática. O pessoal auxiliar deve manter com as duas mãos (Figura 11).

  
  

• Ele deve estar preparado para colocar o terceiro pino Kirschner no orifício, porque um pino de Kirschner em sua posição original é geralmente capturado no motor involuntariamente pela broca.

  
  

• Deve -se tomar cuidado para não remover o fio Kirschner ao puxar a broca pela manga coracóide. Em seguida, insira o parafuso Latarjet de 4,5 mm rosqueado parcialmente no fio Kirschner (Fig. 12) e insira -o totalmente para impedir que o enxerto mude e depois perfure o parafuso superior. Idealmente, o comprimento do parafuso não deve exceder 32 a 36 mm.

  
  

• Qualquer comprimento superior a 40 mm requer um exame cuidadoso, pois isso pode ser devido ao ângulo íngreme do enxerto em relação à superfície do glenóide, o que pode levar ao deslocamento do enxerto. Nesse estágio, o nível de posicionamento do enxerto ainda pode ser corrigido girando o glenóide ao redor do parafuso inferior.

  
  

• Depois de inserir o primeiro parafuso (inferior), o primeiro pino Kirschner pode ser removido. Insira o segundo parafuso da mesma maneira.

  
  

• Depois de inserir 2 parafusos e remover o fio Kirschner, use a sonda na entrada A para verificar a posição final do enxerto (Figura 13). Qualquer parte saliente do enxerto deve ser aparada com rebarbas, e nenhum reparo de tecidos moles deve ser realizado para evitar a rigidez da articulação.

Figura 11. O enxerto foi posicionado e fixo. O paciente sentou -se em um ângulo de 70 ° com o ombro direito visto de cima. Durante e após a perfuração do implante, mantenha a guia ainda com as duas mãos para impedir que a linha K afrouxe o túnel. (Ant, frente; DCG, orientação de cânula dupla; KW, Kirschner Wire; Post, traseiro; sup, superior.)

Figura 12. Visualização artroscópica da fixação do enxerto, paciente sentado em ângulo de 70 °, ombro direito, vista eletrônica de entrada. O parafuso Latarjet de rosqueamento parcialmente inferior de 4,5 mm está localizado primeiro acima do pino Kirschner. (Ant, frente; gl, glenóide; ibg, enxerto ósseo ilíaco; inf, inferior; s, parafuso; poste, traseiro; sup, superior.)

Figura 13. Visualização artroscópica do posicionamento do enxerto, paciente sentado em ângulo de 70 °, ombro direito, vista de entrada. Depois de inserir dois parafusos e remover o fio Kirschner, verifique a posição final do transplante. Esse tipo de enxerto ósseo tem boa compressibilidade e nenhuma posição orgulhosa. (Ant, anterior; Gl, glenóide; HH, Cabeça umeral; Ibg, enxerto ósseo ilíaco; inf, inferior; posterior, posterior; sup, superior.)

Após a cirurgia, o ombro foi fixado com ângulo de abdução de 20 ° e rotação neutra por 6 semanas:

• No dia seguinte, após a operação, inicie o ombro passivo, o cotovelo e o exercício de amplitude de movimento. Pronação e movimentos dolorosos devem ser evitados.

  
  

• Aos 3 semanas, inicie os exercícios ativos da amplitude de movimento.

  
  

• Após a estabilidade do enxerto ser confirmada tirando fotos 6 semanas após a operação, exercícios intensivos podem ser iniciados.

  
  

• Para atletas que buscam recuperação rápida, a tomografia computadorizada deve ser realizada 3 meses após a cirurgia para avaliar a integração do enxerto.

  
  

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