Tratamento artroscópico da instabilidade posterior do ombro

A instabilidade posterior do ombro é geralmente causada por luxação posterior traumática ou lesão repetitiva minimamente invasiva durante exercícios ou outras atividades, com uma taxa de incidência anual de 4,64 casos por 100.000 pessoas por ano. Várias técnicas cirúrgicas para o tratamento da instabilidade posterior do ombro foram descritas, incluindo reparo de tecidos moles e cirurgia de bloqueio ósseo aberto e artroscópico. No entanto, as complicações cirúrgicas relatadas e as taxas de revisão foram tão altas quanto 14% e 67%, respectivamente. Em particular, a colocação precisa de enxertos ósseos, a orientação dos parafusos e o tratamento de lesões concomitantes são considerados desafiadores. Portanto, as técnicas cirúrgicas precisam ser aprimoradas.

Etapas da operação:

• A operação foi realizada sob anestesia geral combinada com bloqueio regional do sulco intermuscular.

• Para a coleta da crista ilíaca foram aplicados anestésicos locais por via subcutânea e periosteal.

• O paciente foi colocado em cadeira de praia com encosto em ângulo de 45° para permitir total contato com a crista ilíaca. Após a colheita do transplante ósseo, a operação continuou e o paciente ficou sentado em um ângulo de 70 °. O paciente foi suspenso de maneira estéril padrão e o braço cirúrgico foi dobrado 30° para frente por meio de uma corda de tração de 2 a 3 kg.

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Avaliação artroscópica da articulação

• Este procedimento utiliza duas ou três entradas. A primeira entrada frontal (E) pode ser usada para exploração conjunta completa.

  
  

• As faixas podem ser introduzidas diretamente nas juntas através de intervalos rotadores. Em alguns casos, é impossível introduzir diretamente o endoscópio (ou seja, tecido cicatricial ao redor do intervalo rotador).

  
  

• Você pode criar uma entrada lateral C ou uma entrada lateral frontal D, para poder entrar no espaço sob o pico do acrômio, para poder observar o espaço do músculo rotador.

  
  

• Ablação artroscópica por radiofrequência foi usada para abrir o intervalo rotador.

  
  

• A alavanca de alternância é posicionada na junta através da entrada E para mudar o alcance para a vista interna da junta.

  
  

• Após uma avaliação abrangente da articulação, foram avaliadas as lesões de tecidos moles e lesões associadas de perda óssea da glenóide e do úmero (ou seja, lábio glenoidal posterior, cápsula articular, lesão marginal da glenóide e lesão reversa de Hill Sachs).

  
  

• Após avaliação artroscópica minuciosa da articulação glenoumeral e confirmação das indicações adequadas, foram obtidos enxertos ósseos.

  
  

Colheita e preparação para transplante ósseo

• O autoenxerto bicortical foi obtido da crista ilíaca anterior ipsilateral para preservar a cortical interna da pelve. Faça uma incisão na pele cerca de 2 cm atrás da espinha ilíaca ântero-superior e 2 cm abaixo da crista ao longo da crista ilíaca para evitar a formação de cicatriz que cubra diretamente a crista.

  
  

• Após observação do osso cortical α e β Dois pinos de Kirschner paralelos foram inseridos na cortical lateral através do orifício, que foi previamente equipado com dois parafusos coracoides longos do aparelho artroscópico Latarjet (fig. 1).

  
  

• A alça do guia é orientada para cima para que o enxerto ósseo possa ser anatomicamente compatível com o colo glenóide póstero-inferior. A colocação do guia permite a seleção da crista superior como lado articular do bloco ósseo.

  
  

• Em seguida, empurre a broca escalonada do processo coracóide oco no fio de Kirschner e faça dois furos de 2,9 mm no bloco ósseo. A broca e o pino de Kirschner foram removidos. Antes de inserir a arruela superior no furo, bata no furo com a torneira superior.

  
  

• Uma vez colocada a tampa superior, use uma serra giratória ou faca de osso para preservar o córtex medial da crista ilíaca e colher enxertos de 2 cm x 1 cm x 1 cm (Figuras 2 e 3). Após a colheita do enxerto, o bloco ósseo é conectado à manga do processo coracóide e dois parafusos longos e ocos do processo coracóide são usados ​​para formar uma unidade que pode ser manipulada até sua posição final (Fig. 4).

  
  

• A ferida da crista ilíaca foi fechada camada por camada com tubo de drenagem e foi utilizado curativo. Em seguida, ajuste a parte traseira da mesa cirúrgica para um ângulo de 70°.

Figura 1. O osso da crista ilíaca direita foi coletado com o paciente em posição de cadeira de praia. As duas agulhas de Kirschner são posicionadas juntas com o dispositivo guia duplo da cânula, e o cabo da cânula fica voltado para cima. (Ant, frontal; DCG, guia de revestimento duplo; Inf, poste inferior, traseiro; Sup, superior.)

Figura 2. Com o paciente em posição de cadeira de praia, é retirado o bloco ósseo da crista ilíaca direita. Remova a broca e o fio de Kirschner após perfurar a plataforma lateral do córtex da crista ilíaca e, em seguida, insira 2 'chapéus'. (Ant, frontal; DCG, guia de revestimento duplo; Inf, inferior; Post, traseiro; Sup, superior; TH, cartola.)

Figura 3. Com o paciente em posição de cadeira de praia, é retirado o bloco ósseo da crista ilíaca direita. A superfície interna da crista ilíaca permanece intacta após a retirada do enxerto. (Ant, frente; Inf, embaixo; IT, mesa interna; Post, atrás; Sup, em cima.)

Figura 4. Prepare blocos ósseos na mesa lateral. Após a colheita do enxerto, o enxerto ósseo foi conectado à cânula dupla por meio de dois obturadores de cânula. (Ant, frontal; DCG, orientação por cânula dupla; IBG, transplante de osso ilíaco; Inf, inferior; Post, posterior; Sup, superior.)

Sinais de trânsito traseiro e estradas de acesso

• Normalmente são usados ​​dois a três canais. O objetivo é alinhar a entrada A posterior com a linha articular glenoumeral, tanto quanto possível. Portanto, é controlado pelo artroscópio. Portanto, é realizado principalmente após a operação pela entrada lateral frontal.

  
  

• A entrada anterolateral E está localizada no espaço do músculo rotador acima do músculo bíceps, que pode exibir perfeitamente a parte posterior da borda glenóide (Tabela 1).

  
  

• Na maioria dos casos, não são necessários mais canais; Entretanto, se necessário, uma entrada B póstero-lateral adicional através do manguito traseiro pode ser usada (por exemplo, para gerenciar próteses labiais complementares).

  
  

• Idealmente, a entrada A está localizada exatamente no eixo da linha articular glenoumeral.

  
  

• Pela vista frontal e traseira da entrada E, insira 2 agulhas espinhais atrás a uma distância de 2,5 a 3 cm, e insira a junta paralelamente nas posições 7 e 9 horas (ombro direito).

  
  

• Faça uma incisão na pele entre as 2 agulhas e use-a como entrada traseira A (Figuras 5A e B).

Figura 5. (A) O paciente deve marcar e preparar a incisão na pele na posição sentada em ângulo de 70°, ombro direito e entrada E. Para obter o melhor alinhamento entre a entrada A posterior e a linha articular glenoumeral, duas agulhas espinhais são inseridas para trás para determinar o sinal da incisão na pele.

(B) Visualização artroscópica, ombro direito e portal eletrônico do paciente com a agulha na posição sentada a 70°. (Ant, anterior; DCG, orientação de cânula dupla; Gl, glenóide; Inf, inferior; Post, posterior; Pc, cápsula posterior; Sn, agulha espinhal; Sup, superior.)

Preparação Glenóide

• O instrumento é introduzido pela entrada traseira (A).

  
  

• Remova o lábio e a cápsula posterior de 7 a 10 (ombro direito) usando o VAPR e a navalha (Fig. 6A e B, Vídeo 1).

  
  

• Esmerilhe o colo posterior da glenoide com brocas artroscópicas até que o osso sangrante seja exposto e o plano esteja preparado (Fig. 7). Assim que o colo da glenoide estiver pronto, a entrada A posterior é alargada para permitir a passagem do enxerto e da cânula coracoide dupla.

  
  

• O bisturi pode ser utilizado para ampliar a divisão muscular e a cistotomia, enquanto o trocarte retangular rombudo (passagem subescapular) pode ser utilizado para ampliar ainda mais a passagem (Figura 8).

Figura 6. (AB) Visualização do preparo da glenoide sob artroscopia, paciente sentado em ângulo de 70°, ombro direito, visão da entrada eletrônica. Durante o preparo da glenóide, use VAPR e uma navalha para destacar o lábio glenóide e a cápsula posterior das 7h00 às 10h00. (Ant, anterior; Gl, glenóide; Hh, cabeça do úmero; Inf, inferior; Pc, cápsula posterior; Post, posterior; Sup, superior; V, VAPR.)

Figura 7. Visualização artroscópica do preparo da glenoide: paciente sentado em ângulo de 70°, ombro direito, visão portal E. Desgaste do colo posterior da glenoide durante o preparo da glenoide. (Ant, frontal; B, rebarba; Gl, glenóide; Inf, inferior; Pgn, colo posterior da glenóide; Post, traseiro; Sup, superior.)

Figura 8. Visualização artroscópica do preparo da glenoide: paciente sentado em ângulo de 70°, ombro direito, visão portal E. Amplie a entrada traseira A com um trocarte rombudo. (Ant, frontal; Bt: trocarte rombudo; Gl, glenóide; Inf, inferior; Pc, cápsula posterior; Post, posterior; Sup, superior.)

Posicionamento e fixação do enxerto

O enxerto foi inserido pela entrada posterior com o cabo voltado para cima (fig. 9) e seccionado através da cápsula muscular e articular até ficar próximo ao colo da glenoide posterior e nivelado com a superfície articular da glenoide. Esta etapa precisa ter como foco o preparo da divisão, principalmente abrindo a espessa e forte fáscia infraespinhal e evitando a passagem do enxerto.

• É importante usar a lâmina do bisturi para abrir extensivamente a fáscia. Se necessário, na fase posterior da cirurgia, se o vazamento de lavagem for muito importante para manter pressão suficiente no ombro, instrumentos podem ser usados ​​para fechar parcialmente a ferida cirúrgica (por exemplo, clipes de ferida).

  
  

• A cânula coracóide é colocada paralelamente à superfície articular para que os fios e parafusos de Kirschner subsequentes não penetrem na articulação durante a inserção.

  
  

• Dois fios de Kirschner com 1,5 mm de comprimento foram inseridos através dos parafusos ocos do processo coracóide para fixação do enxerto no colo posterior da glenoide (fig. 10).

  
  

• A inserção do fio de Kirschner não deve ultrapassar 40mm para evitar a passagem pelo colo anterior da glenoide, o que pode danificar a estrutura neurovascular anterior, embora apenas parte do músculo subescapular exista entre o pescoço e a estrutura neurovascular para protegê-lo.

Figura 9. Paciente inseriu o enxerto sentado a 70° e observou ombro direito e face póstero-lateral. O enxerto foi inserido pela entrada posterior com o cabo voltado para cima. (Ant, frontal; DCG, guia de revestimento duplo; Inf, inferior; Post, traseiro; Sup, superior.)

Figura 10. Visualização artroscópica do posicionamento do enxerto, paciente sentado em ângulo de 70°, ombro direito, entrada E. Dois pinos de Kirschner inseridos estabilizam o enxerto no colo posterior da glenoide. (Ant, anterior; Gl, glenóide; IBG, enxerto ósseo ilíaco; Inf, inferior; Kw, fio de Kirschner; Post, posterior; Sup, superior.)

Como o artroscópio de 30° é visto pela frente da veia porta, ele tende naturalmente a inclinar o enxerto em um ângulo, tornando a superfície inferior proeminente em vez de reta. É importante verificar se o enxerto ósseo ainda é viável após a colocação do enxerto.

• Assim que o enxerto estiver nivelado com a margem posterior da glenoide, remova o primeiro parafuso coracóide longo e perfure um túnel glenoidal bicortical de 3-2 mm de largura no fio de Kirschner.

  
  

• Nesta etapa, é importante permanecer imóvel após a primeira prática. O pessoal auxiliar deve segurar com ambas as mãos (Figura 11).

  
  

• Deve-se estar preparado para colocar o terceiro pino de Kirschner no furo, pois um pino de Kirschner em sua posição original geralmente fica preso no motor involuntariamente pela broca.

  
  

• Deve-se ter cuidado para não remover o fio de Kirschner ao puxar a broca através da luva coracoide. Em seguida, insira o parafuso Latarjet parcialmente rosqueado de 4,5 mm no fio de Kirschner (Fig. 12) e insira-o totalmente para evitar que o enxerto se desloque e, em seguida, perfure o parafuso superior. Idealmente, o comprimento do parafuso não deve exceder 32 a 36 mm.

  
  

• Qualquer comprimento superior a 40 mm requer exame cuidadoso, pois isso pode ser devido ao ângulo acentuado do enxerto em relação à superfície glenoidal, o que pode levar ao deslocamento do enxerto. Nesta fase, o nível de posicionamento do enxerto ainda pode ser corrigido girando a glenóide em torno do parafuso inferior.

  
  

• Após inserir o primeiro parafuso (inferior), o primeiro pino de Kirschner pode ser removido. Insira o segundo parafuso da mesma maneira.

  
  

• Após inserir 2 parafusos e retirar o fio de Kirschner, utilize a sonda da Entrada A para verificar a posição final do enxerto (Figura 13). Quaisquer partes salientes do enxerto devem ser aparadas com rebarbas e nenhum reparo de tecidos moles deve ser realizado para evitar rigidez articular.

Figura 11. O enxerto foi posicionado e fixado. O paciente sentou-se em um ângulo de 70° com o ombro direito visto de cima. Durante e após a perfuração do implante, mantenha o guia imóvel com ambas as mãos para evitar que a linha K afrouxe o túnel. (Ant, frontal; DCG, orientação de cânula dupla; Kw, fio de Kirschner; Post, traseiro; Sup, superior.)

Figura 12. Visualização artroscópica da fixação do enxerto, paciente sentado em ângulo de 70°, ombro direito, vista da entrada eletrônica. O parafuso Latarjet parcialmente rosqueado inferior de 4,5 mm está localizado primeiro acima do pino de Kirschner. (Ant, anterior; Gl, glenóide; IBG, enxerto ósseo ilíaco; Inf, inferior; S, parafuso; Post, posterior; Sup, superior.)

Figura 13. Visualização artroscópica do posicionamento do enxerto, paciente sentado em ângulo de 70°, ombro direito, entrada E. Após inserir os dois parafusos e retirar o fio de Kirschner, verifique a posição final do transplante. Esse tipo de enxerto ósseo apresenta boa compressibilidade e nenhuma posição orgulhosa. (Ant, anterior; Gl, glenóide; Hh, cabeça do úmero; IBG, enxerto ósseo ilíaco; Inf, inferior; Post, posterior; Sup, superior.)

Após a cirurgia, o ombro foi fixado com ângulo de abdução de 20° e rotação neutra por 6 semanas:

• No dia seguinte após a operação, inicie exercícios passivos de amplitude de movimento de ombros, cotovelos e mãos. Pronação e movimentos dolorosos devem ser evitados.

  
  

• Às 3 semanas, inicie exercícios ativos de amplitude de movimento.

  
  

• Após a confirmação da estabilidade do enxerto por meio de fotos 6 semanas após a operação, pode-se iniciar exercícios intensivos.

  
  

• Para atletas que buscam recuperação rápida, a tomografia computadorizada deve ser realizada 3 meses após a cirurgia para avaliar a integração do enxerto.

  
  

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