Artroskopická léčba nestability zadního ramene

Nestabilita zadního ramene je obvykle způsobena traumatickou zadní dislokací nebo opakovaným minimálně invazivním poraněním během cvičení nebo jiných aktivit, s roční incidencí 4,64 případů na 100 000 lidí za rok. Bylo popsáno několik chirurgických technik pro léčbu nestability zadního ramene, včetně opravy měkkých tkání a otevřené a artroskopické operace kostního bloku. Hlášené chirurgické komplikace a četnost revizí však byla až 14 %, respektive 67 %. Za náročné se považuje zejména přesné umístění kostních štěpů, orientace šroubů a léčba doprovodných lézí. Proto je třeba zlepšit chirurgické techniky.

Operační kroky:

• Operace byla provedena v celkové anestezii v kombinaci s regionální blokádou intermuskulárního sulku.

• Pro odběr hřebenu kyčelního byla aplikována lokální anestetika subkutánně a periosteálně.

• Pacient byl umístěn do plážového křesla se zády pod úhlem 45°, aby byl umožněn úplný kontakt s hřebenem kyčelní kosti. Po odebrání kostní transplantace operace pokračovala a pacient seděl v úhlu 70°. Pacient byl zavěšen standardním sterilním způsobem a operační paže byla ohnuta dopředu o 30° přes tažné lano o hmotnosti 2 až 3 kg.

• 
  

Artroskopické hodnocení kloubu

• Tento postup využívá dva nebo tři vchody. První přední (E) vchod lze použít k důkladnému společnému průzkumu.

  
  

• Rozsahy lze zavádět přímo do spojů pomocí intervalů rotátoru. V některých případech je nemožné přímo zavést rozsah (tj. jizvu kolem rotátorového intervalu).

  
  

• Můžete vytvořit boční C vchod nebo přední boční D vchod, abyste mohli vstoupit do prostoru pod vrcholem akromia, abyste mohli pozorovat svalový prostor rotátoru.

  
  

• K otevření rotátorového intervalu byla použita artroskopická radiofrekvenční ablace.

  
  

• Přepínací páka je umístěna v kloubu přes vstup E pro přepnutí rozsahu na vnitřní pohled kloubu.

  
  

• Po komplexním vyhodnocení kloubu byly vyhodnoceny léze měkkých tkání a související léze úbytku glenoidální a humerální kosti (tj. zadního glenoidálního rtu, kloubního pouzdra, marginální léze glenoidu a reverzní Hill Sachsovy léze).

  
  

• Po důkladném artroskopickém zhodnocení glenohumerálního kloubu a potvrzení vhodných indikací byly získány kostní štěpy.

  
  

Odběr a příprava kostní transplantace

• Bikortikální autoštěp byl získán z ipsilaterálního předního hřebene kyčelního, aby se zachovala vnitřní kůra pánve. Proveďte kožní řez asi 2 cm za přední horní kyčelní páteří a 2 cm pod hřebenem podél hřebenu kyčelního, aby se zabránilo tvorbě jizev, které přímo pokrývají hřeben.

  
  

• Po pozorování kortikální kosti α a β Otvorem, který byl předtím opatřen dvěma dlouhými korakoidními šrouby z přístroje Arthroscopic Latarjet, byly do laterální kůry zavedeny dva paralelní Kirschnerovy čepy (obr. 1).

  
  

• Rukojeť vodítka je orientována nahoru, takže kostní štěp může být anatomicky přizpůsoben krčku zadního dolního glenoidu. Umístění vodiče umožňuje výběr horního hřebene jako kloubní strany kostního bloku.

  
  

• Poté na Kirschnerův drát zatlačte dutý korakoidní procesní vrták a vyvrtejte dva 2,9 mm otvory do kostního bloku. Byl odstraněn vrták a Kirschnerův čep. Před vložením podložky horního uzávěru do vyvrtaného otvoru poklepejte na otvor závitníkem horního uzávěru.

  
  

• Jakmile je horní víčko na svém místě, použijte houpací pilu nebo kostní nůž k ochraně mediální kůry hřebene kyčelního kloubu a odeberte štěpy o rozměrech 2 cm × 1 cm × 1 cm (obrázky 2 a 3). Po odebrání štěpu se kostní blok spojí s procesním pouzdrem coracoid a dvěma dlouhými dutými šrouby coracoid procesními šrouby vytvoří celek, který lze manipulovat do konečné polohy (obr. 4).

  
  

• Rána hřebenu kyčelního byla uzavřena vrstvu po vrstvě drenážní hadičkou a bylo použito obvazu. Poté nastavte zadní stranu operačního stolu do úhlu 70°.

Obrázek 1. Pravá kyčelní hřebenová kost byla odebrána, když byl pacient v poloze na plážovém křesle. Dvě Kirschnerovy jehly jsou umístěny společně s dvojitým vodicím zařízením kanyly a rukojeť kanyly směřuje nahoru. (Ant, přední; DCG, dvojité pouzdro vedení; Inf, spodní sloupek, zadní; Sup, horní.)

Obrázek 2. Když je pacient v pozici plážového křesla, odebere se kostní blok pravého hřebene kyčelního kloubu. Vyjměte vrták a Kirschnerův drát po vyvrtání laterální platformy kůry hřebene kyčelního kloubu a poté vložte 2 „klobouky“. (Ant, přední; DCG, dvojité pouzdro vodítko; Inf, spodní; sloupek, zadní; Sup, horní; TH, cylindr.)

Obrázek 3. Když je pacient v pozici plážového křesla, odebere se kostní blok pravého hřebene kyčelního kloubu. Po odebrání štěpu zůstává vnitřní povrch hřebene kyčelního kloubu nedotčený. (Mravenec, přední; Inf, spodní; IT, vnitřní stůl; sloupek, zadní; Sup, horní.)

Obrázek 4. Připravte kostní bloky na postranním stole. Po odebrání štěpu byl kostní štěp spojen s dvojitou kanylou pomocí dvou obturátorů kanyly. (Ant, přední; DCG, dvojité vedení kanyly; IBG, transplantace kyčelní kosti; Inf, dolní; Post, zadní; Sup, horní.)

Zadní dopravní značky a příjezdové cesty

• Obvykle se používají dva až tři kanály. Účelem je co nejvíce vyrovnat zadní A vstup s linií glenohumerálního kloubu. Proto je řízena artroskopem. Proto se převážně provádí po operaci z předního laterálního vstupu.

  
  

• Anterolaterální vchod E je umístěn ve svalovém prostoru rotátoru nad m. biceps, který dokáže dokonale zobrazit zadní část okraje glenoidu (tab. 1).

  
  

• Ve většině případů nejsou potřeba žádné další kanály; V případě potřeby však lze použít další posterolaterální vstup B přes zadní manžetu (například pro správu komplementárních labiálních protéz).

  
  

• V ideálním případě je vstup A umístěn přesně v ose linie glenohumerálního kloubu.

  
  

• Pohledem zepředu a zezadu na vstup E zaveďte 2 páteřní jehly zpět ve vzdálenosti 2,5 až 3 cm a zaveďte kloub paralelně v poloze 7 hodin a 9 hodin (pravé rameno).

  
  

• Proveďte kožní řez mezi 2 jehlami a použijte jej jako zadní vstup A (obrázky 5A a B).

Obrázek 5. (A) Pacient si označí a připraví kožní řez v poloze vsedě pod úhlem 70°, pravé rameno a pohled E vstupu. Aby se dosáhlo nejlepšího zarovnání mezi zadním A vstupem a linií glenohumerálního kloubu, zavedou se dvě páteřní jehly dozadu, aby se určila známka kožní incize.

(B) Artroskopická vizualizace, pravé rameno a elektronický portálový pohled na pacienta s jehlou v 70° sedu. (Ant, anterior; DCG, dvojité vedení kanyly; Gl, glenoid; Inf, inferior; Post, posterior; Pc, zadní pouzdro; Sn, spinální jehla; Sup, superior.)

Glenoidní příprava

• Přístroj se zavádí zadním (A) vstupem.

  
  

• Odstraňte labrum a zadní pouzdro od 7 do 10 (pravé rameno) pomocí VAPR a žiletky (obr. 6A a B, video 1).

  
  

• Zadní krček glenoidu brousíme artroskopickými otřepy, dokud není obnažena krvácející kost a není připravena rovina (obr. 7). Jakmile je krček glenoidu připraven, zadní vstup A se zvětší, aby umožnil průchod štěpu a dvojité korakoidní kanyly.

  
  

• Skalpel lze použít k rozšíření svalového dělení a cystotomii, zatímco tupý obdélníkový trokar (podlopatkový průchod) lze použít k dalšímu rozšíření průchodu (obrázek 8).

Obrázek 6. (AB) Vizualizace preparace glenoidu pod artroskopií, pacient sedí v úhlu 70°, pravé rameno, pohled na elektronický vstup. Během přípravy glenoidu použijte VAPR a břitvu k oddělení glenoidního rtu a zadního pouzdra od 7:00 do 10:00. (Ant, anterior; Gl, glenoid; Hh, humerální hlavice; Inf, inferior; Pc, zadní pouzdro; Post, posterior; Sup, superior; V, VAPR.)

Obrázek 7. Artroskopická vizualizace preparace glenoidu: pacient seděl pod úhlem 70°, pravé rameno, pohled z E-portálu. Opotřebení zadního krčku glenoidu během preparace glenoidu. (Ant, přední; B, otřepy; Gl, glenoid; Inf, dolní; Pgn, zadní glenoidní krk; Sloupek, zadní; Sup, horní.)

Obrázek 8. Artroskopická vizualizace preparace glenoidu: pacient seděl pod úhlem 70°, pravé rameno, pohled z E-portálu. Zvětšete zadní A vstup tupým trokarem. (Ant, přední; Bt: tupý trokar; Gl, glenoid; Inf, dolní; Pc, zadní pouzdro; Post, zadní; Sup, horní.)

Umístění a fixace štěpu

Štěp byl vložen zadním vchodem rukojetí nahoru (obr. 9) a rozštěpen svalem a kloubním pouzdrem, dokud nebyl blízko krčku zadního glenoidu a byl v rovině s kloubním povrchem glenoidu. Tento krok je třeba zaměřit na přípravu štěpení, zejména otevření silné a silné fascie infraspinatus a zabránění průchodu štěpu.

• Je důležité použít čepel skalpelu k rozsáhlému otevření fascie. Je-li to nutné, v pozdější fázi chirurgického zákroku, pokud je únik proplachování příliš důležitý pro udržení dostatečného tlaku na rameno, lze k částečnému uzavření operační rány použít nástroje (například svorky na ránu).

  
  

• Korakoidní kanyla je umístěna paralelně s kloubním povrchem tak, aby následné Kirschnerovy dráty a šrouby během zavádění nepronikly do kloubu.

  
  

• Dva 1,5 mm dlouhé Kirschnerovy dráty byly zavedeny dutými korakoidními procesními šrouby k fixaci štěpu na zadním krčku glenoidu (obr. 10).

  
  

• Zavedení Kirschnerova drátu by nemělo přesáhnout 40 mm, aby se zabránilo průchodu předním krčkem glenoidu, což může poškodit přední neurovaskulární strukturu, ačkoli mezi krkem a neurovaskulární strukturou existuje pouze část m. subscapularis, která ji chrání.

Obrázek 9. Pacient zavedl štěp v 70° poloze vsedě a pozoroval pravé rameno a posterolaterální stranu. Štěp byl vložen zadním vchodem s rukojetí směrem nahoru. (Ant, přední; DCG, dvojité pouzdro vodítko; Inf, spodní; sloupek, zadní; Sup, horní.)

Obrázek 10. Artroskopická vizualizace umístění štěpu, pacient sedící v úhlu 70°, pravé rameno, pohled E vstupu. Dva zavedené Kirschnerovy čepy stabilizují štěp na zadním krčku glenoidu. (Ant, přední; Gl, glenoid; IBG, iliakální kostní štěp; Inf, dolní; Kw, Kirschnerův drát; sloupek, zadní; Sup, horní.)

Vzhledem k tomu, že 30° artroskop je viděn z přední části portální žíly, má přirozeně tendenci naklánět štěp do úhlu, takže spodní plocha je spíše výrazná než rovná. Je důležité zkontrolovat, zda je kostní štěp po umístění štěpu ještě proveditelný.

• Jakmile je štěp v jedné rovině se zadním okrajem glenoidu, odstraňte první dlouhý korakoidní šroub a na Kirschnerově drátu vyvrtejte 3–2 mm široký bikortikální glenoidní tunel.

  
  

• V tomto kroku je důležité zůstat po prvním cvičení v klidu. Pomocný personál musí udržovat oběma rukama (obrázek 11).

  
  

• Musí být připraveno vložit třetí Kirschnerův čep do otvoru, protože Kirschnerův čep ve své původní poloze je obvykle nedobrovolně zachycen v motoru vrtákem.

  
  

• Při vytahování vrtáku skrz korakoidní pouzdro je třeba dávat pozor, abyste neodstranili Kirschnerův drát. Poté zasuňte 4,5 mm šroub Latarjet s částečným závitem do Kirschnerova drátu (obr. 12) a zcela jej zasuňte, aby se štěp neposouval, a poté vyvrtejte horní šroub. V ideálním případě by délka šroubu neměla přesáhnout 32 až 36 mm.

  
  

• Jakákoli délka větší než 40 mm vyžaduje pečlivé vyšetření, protože to může být způsobeno strmým úhlem štěpu vzhledem k povrchu glenoidu, což může vést k dislokaci štěpu. V této fázi lze úroveň umístění štěpu ještě korigovat otáčením glenoidu kolem spodního šroubu.

  
  

• Po zavedení prvního (spodního) šroubu lze vyjmout první Kirschnerův čep. Stejným způsobem vložte druhý šroub.

  
  

• Po zavedení 2 šroubů a odstranění Kirschnerova drátu použijte sondu na vstupu A ke kontrole konečné polohy štěpu (obrázek 13). Všechny vyčnívající části štěpu by měly být oříznuty otřepy a neměla by se provádět žádná oprava měkkých tkání, aby se zabránilo ztuhlosti kloubu.

Obrázek 11. Štěp byl umístěn a fixován. Pacient seděl v úhlu 70° s pravým ramenem při pohledu shora. Během vrtání implantátu a po něm držte vodítko v klidu oběma rukama, aby linie K neuvolnila tunel. (Ant, přední; DCG, dvojité vedení kanyly; Kw, Kirschnerův drát; sloupek, zadní; Sup, horní.)

Obrázek 12. Artroskopická vizualizace fixace štěpu, pacient sedící pod úhlem 70°, pravé rameno, pohled na elektronický vstup. Spodní 4,5mm šroub Latarjet s částečným závitem je nejprve umístěn nad Kirschnerovým čepem. (Ant, přední; Gl, glenoid; IBG, iliakální kostní štěp; Inf, dolní; S, šroub; Post, zadní; Sup, horní.)

Obrázek 13. Artroskopická vizualizace umístění štěpu, pacient sedící pod úhlem 70°, pravé rameno, pohled E vstupu. Po zavedení dvou šroubů a odstranění Kirschnerova drátu zkontrolujte konečnou polohu transplantace. Tento druh kostního štěpu má dobrou stlačitelnost a žádnou hrdou polohu. (Ant, anterior; Gl, glenoid; Hh, humerální hlavice; IBG, iliakální kostní štěp; Inf, dolní; Post, posterior; Sup, horní.)

Po operaci bylo rameno fixováno s abdukčním úhlem 20° a neutrální rotací po dobu 6 týdnů:

• Druhý den po operaci začněte s pasivním cvičením rozsahu pohybu ramen, loktů a rukou. Je třeba se vyhnout pronaci a bolestivým pohybům.

  
  

• Ve 3 týdnech začněte s aktivním cvičením rozsahu pohybu.

  
  

• Po potvrzení stability štěpu focením 6 týdnů po operaci lze zahájit intenzivní cvičení.

  
  

• U sportovců, kteří hledají rychlé zotavení, by měla být počítačová tomografie provedena 3 měsíce po operaci, aby se posoudila integrace štěpu.

  
  

Jak nakupovat ortopedické implantáty a ortopedické nástroje？

Pro CZMEDITECH , máme velmi kompletní produktovou řadu implantátů pro ortopedickou chirurgii a odpovídajících nástrojů, včetně produktů páteřní implantáty, intramedulární nehty, traumatická deska, blokovací deska, kraniálně-maxilofaciální, protéza, elektrické nářadí, externí fixátory, artroskopie, veterinární péče a jejich podpůrné sady nástrojů.

Kromě toho jsme odhodláni neustále vyvíjet nové produkty a rozšiřovat produktové řady, abychom vyhověli chirurgickým potřebám více lékařů a pacientů a také učinili naši společnost konkurenceschopnější v celém globálním odvětví ortopedických implantátů a nástrojů.

Vyvážíme do celého světa, takže můžete kontaktujte nás na e-mailové adrese song@orthopedic-china.com pro bezplatnou cenovou nabídku nebo pošlete zprávu na WhatsApp pro rychlou odpověď +86- 18112515727 .

Pokud chcete vědět více informací, klikněte CZMEDITECH , kde najdete další podrobnosti.