Tratamento artroscópico da inestabilidade posterior do ombreiro

A inestabilidade posterior do ombreiro adoita ser causada por luxación posterior traumática ou por lesións mínimamente invasivas repetitivas durante o exercicio ou outras actividades, cunha taxa de incidencia anual de 4,64 casos por 100.000 persoas ao ano. Describíronse varias técnicas cirúrxicas para o tratamento da inestabilidade posterior do ombreiro, incluíndo a reparación de tecidos brandos e a cirurxía de bloqueo óseo aberto e artroscópico. Non obstante, as complicacións cirúrxicas e as taxas de revisión reportadas foron do 14% e do 67%, respectivamente. En particular, a colocación precisa dos enxertos óseos, a orientación dos parafusos e o tratamento das lesións concomitantes considéranse un reto. Polo tanto, hai que mellorar as técnicas cirúrxicas.

Pasos da operación:

• A operación realizouse baixo anestesia xeral combinada con bloqueo rexional do surco intermuscular.

• Para a recollida da crista ilíaca, aplicáronse anestésicos locais por vía subcutánea e perióstica.

• O paciente foi colocado nunha cadeira de praia co lombo nun ángulo de 45 ° para permitir o contacto total coa crista ilíaca. Despois de coller o transplante óseo, a operación continuou e o paciente estaba sentado nun ángulo de 70 °. O paciente foi suspendido de forma estéril estándar e o brazo operativo dobrause cara adiante 30 ° a través dunha corda de tracción de 2 a 3 kg.

• 
  

Valoración articular artroscópica

• Este procedemento utiliza dúas ou tres entradas. A primeira entrada frontal (E) pódese utilizar para unha exploración conxunta exhaustiva.

  
  

• Os intervalos pódense introducir directamente nas articulacións mediante intervalos de rotadores. Nalgúns casos, é imposible introducir directamente o alcance (é dicir, tecido cicatricial ao redor do intervalo rotador).

  
  

• Podes crear unha entrada lateral C ou unha entrada lateral frontal D, para que poidas entrar no espazo baixo o pico acromion, para poder observar o espazo do músculo rotador.

  
  

• Utilizouse a ablación por radiofrecuencia artroscópica para abrir o intervalo rotador.

  
  

• A palanca de cambio sitúase na articulación a través da entrada E para cambiar o rango á vista interior da articulación.

  
  

• Despois dunha avaliación exhaustiva da articulación, avaliáronse as lesións dos tecidos brandos e as lesións asociadas de perda ósea glenoidea e humeral (é dicir, labio glenoideo posterior, cápsula articular, lesión marxinal glenoidea e lesión inversa de Hill Sachs).

  
  

• Despois dunha minuciosa avaliación artroscópica da articulación glenohumeral e da confirmación das indicacións adecuadas, obtivéronse enxertos óseos.

  
  

Recolección e preparación do transplante óseo

• O autoinjerto bicortical obtívose da crista ilíaca anterior ipsilateral para preservar a cortiza interna da pelve. Fai unha incisión na pel uns 2 cm detrás da columna ilíaca anterosuperior e 2 cm por debaixo da crista ao longo da crista ilíaca para evitar a formación de cicatrices que cobren directamente a crista.

  
  

• Despois de observar o óso cortical α e β Inseríronse dous pinos de Kirschner paralelos no córtex lateral a través do burato, que previamente estaba equipado con dous parafusos coracoides longos do dispositivo Latarjet artroscópico (Fig. 1).

  
  

• O mango da guía está orientado cara arriba para que o enxerto óseo poida coincidir anatómicamente co pescozo glenoideo inferior posterior. A colocación da guía permite seleccionar a cresta superior como o lado articular do bloque óseo.

  
  

• A continuación, empurra a broca de proceso coracoide oco no fío de Kirschner e fai dous buratos de 2,9 mm no bloque óseo. Retiráronse a broca e o pasador de Kirschner. Antes de inserir a arandela da tapa superior no orificio de perforación, toque o orificio coa billa da tapa superior.

  
  

• Unha vez que a tapa superior estea no seu lugar, use unha serra oscilante ou un coitelo de óso para preservar a cortiza media da crista ilíaca e coller enxertos de 2 cm × 1 cm × 1 cm (Figuras 2 e 3). Despois da recolección do enxerto, o bloque óseo conéctase á manga do proceso coracoide e utilízanse dous parafusos longos ocos do proceso coracoide para formar unha unidade que se pode manipular ata a súa posición final (Fig. 4).

  
  

• A ferida da crista ilíaca pechouse capa por capa con tubo de drenaxe e utilizouse apósito. A continuación, axuste a parte traseira da mesa de operacións a un ángulo de 70 °.

Figura 1. O óso da crista ilíaca dereita foi recollido cando o paciente estaba en posición de cadeira de praia. As dúas agullas de Kirschner colócanse xunto co dispositivo de guía de dobre cánula e o asa da cánula está cara arriba. (Formiga, dianteira; DCG, guía de dobre carcasa; Inf, poste inferior, traseiro; Sup, superior.)

Figura 2. Cando o paciente está en posición de cadeira de praia, tómase o bloque óseo da crista ilíaca dereita. Retire a broca e o fío de Kirschner despois de perforar a plataforma lateral da cortiza da crista ilíaca e, a continuación, insira 2 'sombreiros'. (Formiga, dianteira; DCG, guía de dobre carcasa; Inf, inferior; Poste, traseiro; Sup, superior; TH, sombreiro de copa.)

Figura 3. Cando o paciente está en posición de cadeira de praia, tómase o bloque óseo da crista ilíaca dereita. A superficie interna da crista ilíaca permanece intacta despois da colleita do enxerto. (Formiga, diante; Inf, abaixo; IT, mesa interior; Poste, atrás; Sup, arriba.)

Figura 4. Prepara bloques óseos na mesa auxiliar. Despois da colleita do enxerto, o enxerto óseo foi conectado á dobre cánula mediante dous obturadores de cánula. (Formiga, frontal; DCG, guía de dobre cánula; IBG, transplante de óso ilíaco; Inf, inferior; Poste, traseiro; Sup, superior.)

Sinalización traseira e vías de acceso

• Normalmente úsanse dúas ou tres canles. O propósito é aliñar o máximo posible a entrada A posterior coa liña da articulación glenohumeral. Polo tanto, está controlado polo artroscopio. Polo tanto, realízase principalmente despois da operación desde a entrada lateral frontal.

  
  

• A entrada anterolateral E sitúase no espazo do músculo rotador por riba do músculo bíceps, que pode mostrar perfectamente a parte posterior do bordo glenoideo (táboa 1).

  
  

• Na maioría dos casos, non se necesitan máis canles; Non obstante, se é necesario, pódese utilizar unha entrada B posterolateral adicional a través do manguito posterior (por exemplo, para xestionar próteses labiais complementarias).

  
  

• Idealmente, a entrada A está situada exactamente no eixe da liña articular glenohumeral.

  
  

• A través da vista frontal e traseira da entrada E, introduza 2 agullas da columna cara atrás a unha distancia de 2,5 a 3 cm e insira a articulación en paralelo nas posicións das 7 e das 9 (ombreiro dereito).

  
  

• Fai unha incisión na pel entre as dúas agullas e utilízaa como entrada traseira A (Figuras 5A e B).

Figura 5. (A) O paciente marcará e preparará a incisión na pel na posición sentada en ángulo de 70 °, ombreiro dereito e vista de entrada E. Para conseguir o mellor aliñamento entre a entrada A traseira e a liña da articulación glenohumeral, insírense dúas agullas da columna cara atrás para determinar o sinal da incisión cutánea.

(B) Visualización artroscópica, ombreiro dereito e vista do portal electrónico do paciente coa agulla en posición sentada a 70 °. (Ant, anterior; DCG, guía de dobre cánula; Gl, glenoides; Inf, inferior; Post, posterior; Pc, cápsula posterior; Sn, agulla espinal; Sup, superior.)

Preparación glenoidea

• O instrumento introdúcese pola entrada traseira (A).

  
  

• Retire o labrum e a cápsula posterior de 7 a 10 (ombreiro dereito) usando o VAPR e a navalla (Fig. 6A e B, Vídeo 1).

  
  

• Triturar o pescozo glenoide posterior con fresas artroscópicas ata que quede ao descuberto o óso sangrante e se prepare o plano (fig. 7). Unha vez que o pescozo glenoideo está listo, a entrada posterior A amplíase para permitir o paso do enxerto e da dobre cánula coracoide.

  
  

• O bisturí pódese usar para ampliar a división muscular e a cistotomía, mentres que o trocar rectangular romo (paso subescapular) pódese usar para ampliar aínda máis o paso (Figura 8).

Figura 6. (AB) Visualización da preparación glenoidea baixo artroscopia, paciente sentado nun ángulo de 70 °, ombreiro dereito, vista electrónica de entrada. Durante a preparación da glenoides, use VAPR e unha navalla para desprender o beizo glenoideo e a cápsula posterior de 7:00 a 10:00. (Ant, anterior; Gl, glenoides; Hh, cabeza humeral; Inf, inferior; Pc, cápsula posterior; Post, posterior; Sup, superior; V, VAPR.)

Figura 7. Visualización artroscópica da preparación glenoidea: o paciente sentouse nun ángulo de 70 °, ombreiro dereito, vista do portal electrónico. Desgaste do pescozo glenoide posterior durante a preparación da glenoides. (Formiga, dianteira; B, rebaba; Gl, glenoides; Inf, inferior; Pgn, pescozo glenoideo posterior; Poste, traseiro; Sup, superior.)

Figura 8. Visualización artroscópica da preparación glenoidea: o paciente sentouse nun ángulo de 70 °, ombreiro dereito, vista do portal electrónico. Amplíe a entrada A traseira cun trocar romo. (Ant, diante; Bt: trocar romo; Gl, glenoides; Inf, inferior; Pc, cápsula posterior; Post, posterior; Sup, superior.)

Posicionamento e fixación do enxerto

O enxerto introducíase pola entrada posterior co mango cara arriba (Fig. 9) e dividiuse a través do músculo e da cápsula articular ata quedar preto do pescozo da glenoides posterior e ao ras da superficie articular da glenoides. Este paso debe centrarse na preparación da división, especialmente abrindo a grosa e forte fascia infraespinosa e impedindo o paso do enxerto.

• É importante usar a folla de bisturí para abrir a fascia extensamente. Se é necesario, na fase posterior da cirurxía, se a fuga de lavado é demasiado importante para manter unha presión suficiente sobre o ombreiro, pódense usar instrumentos para pechar parcialmente a ferida cirúrxica (por exemplo, clips para feridas).

  
  

• A cánula coracoide colócase paralela á superficie articular para que os fíos e parafusos de Kirschner posteriores non penetren na articulación durante a inserción.

  
  

• Dous fíos de Kirschner de 1,5 mm de lonxitude foron inseridos a través dos parafusos ocos do proceso coracoide para fixar o enxerto no pescozo glenoideo posterior (Fig. 10).

  
  

• A inserción do fío de Kirschner non debe superar os 40 mm para evitar o paso polo pescozo glenoide anterior, o que pode danar a estrutura neurovascular anterior, aínda que só existe unha parte do músculo subescapular entre o pescozo e a estrutura neurovascular para protexelo.

Figura 9. O paciente introduciu o enxerto en posición sentada de 70°, e observou o ombreiro dereito e o lado posterolateral. O enxerto introducíase pola entrada traseira coa empuñadura cara arriba. (Formiga, dianteira; DCG, guía de dobre carcasa; Inf, inferior; Poste, traseiro; Sup, superior.)

Figura 10. Visualización artroscópica do posicionamento do enxerto, paciente sentado nun ángulo de 70°, ombreiro dereito, vista de entrada E. Dous alfileres de Kirschner inseridos estabilizan o enxerto no pescozo glenoideo posterior. (Formiga, frontal; Gl, glenoides; IBG, enxerto óseo ilíaco; Inf, inferior; Kw, arame de Kirschner; Poste, traseiro; Sup, superior.)

Dado que o artroscopio de 30° se ve desde a parte frontal da vea porta, naturalmente tende a inclinar o enxerto a un ángulo, facendo que a superficie inferior destaque en lugar de recta. É importante comprobar se o enxerto óseo aínda é viable despois da colocación do enxerto.

• Unha vez que o enxerto estea ao ras da marxe glenoidea posterior, retire o primeiro parafuso coracoide longo e perfore un túnel glenoideo bicortical de 3-2 mm de ancho no fío de Kirschner.

  
  

• Neste paso, é importante permanecer quieto despois da primeira práctica. O persoal auxiliar debe manter as dúas mans (Figura 11).

  
  

• Debe estar preparado para colocar o terceiro perno de Kirschner no burato, porque un perno de Kirschner na súa posición orixinal adoita quedar atrapado no motor involuntariamente pola broca.

  
  

• Hai que ter coidado de non retirar o fío de Kirschner ao sacar a broca a través da manga coracoide. A continuación, insira o parafuso Latarjet parcialmente roscado de 4,5 mm no fío de Kirschner (Fig. 12) e insérteo completamente para evitar que o enxerto se mova, e despois perfora o parafuso superior. Idealmente, a lonxitude do parafuso non debe exceder de 32 a 36 mm.

  
  

• Calquera lonxitude superior a 40 mm require un exame coidadoso, xa que isto pode deberse ao ángulo pronunciado do enxerto en relación á superficie glenoidea, o que pode provocar a luxación do enxerto. Nesta fase, aínda se pode corrixir o nivel de posición do enxerto facendo xirar a glenoides ao redor do parafuso inferior.

  
  

• Despois de inserir o primeiro parafuso (inferior), pódese retirar o primeiro perno de Kirschner. Insira o segundo parafuso do mesmo xeito.

  
  

• Despois de inserir 2 parafusos e retirar o fío de Kirschner, use a sonda na entrada A para comprobar a posición final do enxerto (Figura 13). Calquera parte sobresaínte do enxerto debe ser recortada con rebabas e non se debe realizar ningunha reparación de tecidos brandos para evitar a rixidez das articulacións.

Figura 11. Colocouse e fixouse o enxerto. O paciente sentouse nun ángulo de 70 ° co ombreiro dereito visto desde arriba. Durante e despois da perforación do implante, manteña a guía quieta coas dúas mans para evitar que a liña K afrouxa o túnel. (Formiga, dianteira; DCG, guía de dobre cánula; Kw, fío de Kirschner; Poste, traseiro; Sup, superior.)

Figura 12. Visualización artroscópica da fixación do enxerto, paciente sentado nun ángulo de 70 °, ombreiro dereito, vista de entrada electrónica. O parafuso Latarjet parcialmente roscado inferior de 4,5 mm sitúase primeiro por riba do pasador de Kirschner. (Formiga, dianteira; Gl, glenoides; IBG, enxerto óseo ilíaco; Inf, inferior; S, parafuso; Poste, traseiro; Sup, superior.)

Figura 13. Visualización artroscópica do posicionamento do enxerto, paciente sentado nun ángulo de 70°, ombreiro dereito, vista de entrada E. Despois de inserir dous parafusos e retirar o fío de Kirschner, verifique a posición final do transplante. Este tipo de enxerto óseo ten unha boa compresibilidade e ningunha posición orgullosa. (Formiga, anterior; Gl, glenoides; Hh, cabeza humeral; IBG, enxerto óseo ilíaco; Inf, inferior; Post, posterior; Sup, superior.)

Despois da cirurxía, o ombreiro foi fixado cun ángulo de abdución de 20 ° e rotación neutra durante 6 semanas:

• O día seguinte despois da operación, inicie o exercicio pasivo de amplitude de movemento de ombreiros, cóbados e man. Deben evitarse a pronación e os movementos dolorosos.

  
  

• Ás 3 semanas, comeza exercicios de rango activo de movemento.

  
  

• Despois de confirmar a estabilidade do enxerto tomando fotos 6 semanas despois da operación, pódese iniciar un exercicio intensivo.

  
  

• Para os atletas que buscan unha recuperación rápida, a tomografía computarizada debe realizarse 3 meses despois da cirurxía para avaliar a integración do enxerto.

  
  

Como mercar implantes ortopédicos e instrumentos ortopédicos?

Para CZMEDITECH , temos unha liña de produtos moi completa de implantes de cirurxía ortopédica e instrumentos correspondentes, os produtos que inclúen implantes de columna, unhas intramedulares, placa de trauma, placa de bloqueo, craneal-maxilofacial, prótese, ferramentas eléctricas, fixadores externos, artroscopia, coidados veterinarios e os seus conxuntos de instrumentos de apoio.

Ademais, comprometémonos a desenvolver continuamente novos produtos e ampliar as liñas de produtos, co fin de satisfacer as necesidades cirúrxicas de máis médicos e pacientes, e tamén facer que a nosa empresa sexa máis competitiva en toda a industria mundial de implantes e instrumentos ortopédicos.

Exportamos a todo o mundo, así que podes póñase en contacto connosco no enderezo de correo electrónico song@orthopedic-china.com para obter un presuposto gratuíto ou envíe unha mensaxe por WhatsApp para unha resposta rápida + 18112515727 .

Se queres saber máis información, fai clic CZMEDITECH para atopar máis detalles.