Артроскопско лечение на задна нестабилност на рамото

Задната нестабилност на рамото обикновено се причинява от травматична задна дислокация или повтарящо се минимално инвазивно нараняване по време на упражнения или други дейности, с годишна честота от 4,64 случая на 100 000 души годишно. Описани са няколко хирургични техники за лечение на задната нестабилност на рамото, включително възстановяване на меките тъкани и отворена и артроскопска хирургия на костен блок. Въпреки това, докладваните хирургични усложнения и проценти на преразглеждане са съответно 14% и 67%. По-специално, точното поставяне на костни присадки, ориентацията на винта и лечението на съпътстващи лезии се считат за предизвикателство. Следователно хирургичните техники трябва да бъдат подобрени.

Стъпки на операцията:

• Операцията е извършена под обща анестезия, комбинирана с регионален блок на междумускулна бразда.

• За събиране на илиачен гребен се прилагат локални анестетици подкожно и периостално.

• Пациентът беше поставен в плажен стол с облегалка под ъгъл от 45 °, за да позволи пълен контакт с илиачния гребен. След като костната трансплантация беше събрана, операцията продължи и пациентът седеше под ъгъл от 70 °. Пациентът беше окачен по стандартен стерилен начин и операционната ръка беше огъната напред на 30 ° чрез теглещо въже от 2 до 3 kg.

• 
  

Артроскопска оценка на ставите

• Тази процедура използва два или три входа. Първият преден (E) вход може да се използва за цялостно съвместно проучване.

  
  

• Диапазоните могат да бъдат въведени директно в ставите чрез ротационни интервали. В някои случаи е невъзможно директно въвеждане на обхвата (т.е. белег около ротаторния интервал).

  
  

• Можете да създадете страничен вход C или преден страничен вход D, така че да можете да влезете в пространството под върха на акромиона, така че да можете да наблюдавате пространството на ротаторния мускул.

  
  

• Използва се артроскопска радиочестотна аблация за отваряне на ротаторния интервал.

  
  

• Лостът за превключване е позициониран във връзката през входа E, за да превключите обхвата към вътрешния изглед на ставата.

  
  

• След цялостна оценка на ставата бяха оценени лезиите на меките тъкани и свързаните с тях лезии на гленоидна и хумерална костна загуба (т.е. задна гленоидна устна, ставна капсула, гленоидна маргинална лезия и обратна лезия на Hill Sachs).

  
  

• След задълбочена артроскопска оценка на гленохумералната става и потвърждаване на съответните показания бяха получени костни присадки.

  
  

Събиране и подготовка за костна трансплантация

• Бикортикалната автотрансплантация беше получена от ипсилатералния преден илиачен гребен, за да се запази вътрешната кора на таза. Направете кожен разрез на около 2 см зад предния горен илиачен бодил и 2 см под гребена по протежение на илиачния гребен, за да избегнете образуването на белег, който директно покрива гребена.

  
  

• След наблюдение на кортикална кост α и β Два успоредни щифта на Kirschner бяха вкарани в страничния кортекс през отвора, който преди това беше оборудван с два дълги коракоидни винта от устройството Arthroscopic Latarjet (фиг. 1).

  
  

• Дръжката на водача е ориентирана нагоре, така че костната присадка да може да бъде анатомично съчетана със задната долна гленоидна шийка. Поставянето на водача позволява избор на горния ръб като ставна страна на костния блок.

  
  

• След това натиснете кухото свредло за коракоиден процес върху жицата на Kirschner и пробийте два отвора от 2,9 mm в костния блок. Свредлото и щифтът на Киршнер бяха отстранени. Преди да поставите шайбата на горната капачка в пробития отвор, почукайте отвора с крана на горната капачка.

  
  

• След като горната капачка е поставена, използвайте въртящ се трион или костен нож, за да запазите медиалния кортекс на илиачния гребен и вземете присадки с размери 2-cm × 1-cm × 1-cm (Фигури 2 и 3). След като присадката бъде събрана, костният блок се свързва с втулката на коракоидния процес и се използват два дълги кухи винта на коракоидния процес, за да се оформи единица, която може да бъде манипулирана до крайната си позиция (фиг. 4).

  
  

• Раната на илиачния гребен се затваря слой по слой с дренажна тръба и се използва превръзка. След това регулирайте гърба на операционната маса до ъгъл от 70 °.

Фигура 1. Дясната илиачна кост на гребена е взета, когато пациентът е бил в позиция на плажен стол. Двете игли на Киршнер са разположени заедно с устройството за водач на двойна канюла, а дръжката на канюлата е нагоре. (Ant, отпред; DCG, двоен водач на корпуса; Inf, долен стълб, заден; Sup, горен.)

Фигура 2. Когато пациентът е в позиция на плажен стол, се взема костният блок на десния илиачен гребен. Отстранете свредлото и жицата на Киршнер, след като пробиете страничната платформа на кортекса на илиачния гребен, и след това поставете 2 'шапки'. (Ant, отпред; DCG, двоен водач на корпуса; Inf, долна; Стойка, задна; Sup, горна; TH, цилиндър.)

Фигура 3. Когато пациентът е в позиция на плажен стол, се взема костният блок на десния илиачен гребен. Вътрешната повърхност на илиачния гребен остава непокътната, след като присадката е събрана. (Ant, отпред; Inf, отдолу; IT, вътрешна маса; Post, отзад; Sup, отгоре.)

Фигура 4. Подгответе костни блокове на страничната маса. След като присадката беше събрана, костната присадка беше свързана с двойната канюла с помощта на два обтуратора на канюлата. (Мравка, отпред; DCG, насочване на двойна канюла; IBG, трансплантация на илиачна кост; Inf, долна; Стойка, задна; Sup, горна.)

Задни пътни знаци и пътища за достъп

• Обикновено се използват два до три канала. Целта е да се изравни задният вход А с линията на гленохумералната става колкото е възможно повече. Поради това се контролира от артроскопа. Поради това се извършва главно след операцията от предния страничен вход.

  
  

• Антеролатералният вход Е е поставен в пространството на ротаторния мускул над двуглавия мускул, което може да покаже перфектно задната част на гленоидния ръб (Таблица 1).

  
  

• В повечето случаи не са необходими повече канали; Въпреки това, ако е необходимо, може да се използва допълнителен постеролатерален B вход през задния маншет (например за управление на допълнителни лабиални протези).

  
  

• В идеалния случай вход А е разположен точно по оста на линията на гленохумералната става.

  
  

• През изгледа отпред и отзад на входа E, вкарайте 2 гръбначни игли назад на разстояние от 2,5 до 3 см и вкарайте ставата успоредно на позиции 7 часа и 9 часа (дясно рамо).

  
  

• Направете кожен разрез между двете игли и го използвайте като заден вход А (фигури 5A и B).

Фигура 5. (A) Пациентът трябва да маркира и подготви кожния разрез в седнало положение под ъгъл от 70°, дясно рамо и входен изглед E. За да се постигне най-доброто подравняване между задния вход А и линията на гленохумералната става, две игли за гръбначния стълб се вкарват назад, за да се определи знакът на кожния разрез.

(B) Артроскопска визуализация, дясно рамо и електронен портален изглед на пациента с иглата в седнало положение на 70 °. (Ant, предна; DCG, насочване на двойна канюла; Gl, гленоид; Inf, долна; Post, задна; Pc, задна капсула; Sn, спинална игла; Sup, горна.)

Гленоидна подготовка

• Инструментът се въвежда през задния (A) вход.

  
  

• Отстранете лабрума и задната капсула от 7 до 10 (дясно рамо), като използвате VAPR и бръснач (фиг. 6A и B, видео 1).

  
  

• Смилайте задната гленоидна шийка с артроскопски борчета, докато кървящата кост се разкрие и равнината бъде подготвена (фиг. 7). След като гленоидната шийка е готова, задният вход А се разширява, за да позволи преминаването на присадката и двойната коракоидна канюла.

  
  

• Скалпелът може да се използва за разширяване на мускулното разделение и цистотомия, докато тъпият правоъгълен троакар (субскапуларен проход) може да се използва за допълнително разширяване на прохода (Фигура 8).

Фигура 6. (AB) Визуализация на препарация на гленоид при артроскопия, пациент седи под ъгъл от 70 °, дясно рамо, електронен входен изглед. По време на подготовката на гленоида използвайте VAPR и бръснач, за да отделите гленоидната устна и задната капсула от 7:00 до 10:00 часа. (Ant, предна; Gl, гленоид; Hh, раменна глава; Inf, долна; Pc, задна капсула; Post, задна; Sup, горна; V, VAPR.)

Фигура 7. Артроскопска визуализация на гленоидния препарат: пациентът седи под ъгъл от 70 °, дясно рамо, изглед от E-портала. Износване на задната гленоидна шийка по време на подготовка на гленоид. (Мравка, отпред; B, гленоид; Gl, гленоид; Inf, долна; Pgn, задна гленоидна шийка; Стойка, задна; Sup, горна.)

Фигура 8. Артроскопска визуализация на гленоидния препарат: пациентът седи под ъгъл от 70 °, дясно рамо, изглед от E-портала. Увеличете задния вход А с тъп троакар. (Ant, отпред; Bt: тъп троакар; Gl, гленоид; Inf, долна; Pc, задна капсула; Post, задна; Sup, горна.)

Позициониране и фиксиране на присадката

Трансплантът се вкарва през задния вход с дръжката нагоре (фиг. 9) и се разделя през мускулната и ставната капсула, докато се приближи до шийката на задния гленоид и се изравни със ставната повърхност на гленоида. Тази стъпка трябва да се съсредоточи върху подготовката на разделянето, особено отварянето на дебелата и здрава инфраспинатус фасция и предотвратяването на преминаването на присадката.

• Важно е да използвате острието на скалпела, за да отворите широко фасцията. Ако е необходимо, в по-късния етап на операцията, ако изтичането на промивка е твърде важно за поддържане на достатъчен натиск върху рамото, могат да се използват инструменти за частично затваряне на хирургичната рана (например скоби за рани).

  
  

• Коракоидната канюла се поставя успоредно на ставната повърхност, така че последващите проводници и винтове на Kirschner да не проникнат в ставата по време на поставянето.

  
  

• Два кабела на Kirschner с дължина 1,5 mm бяха вкарани през кухите винтове на коракоидния процес, за да се фиксира присадката върху задната гленоидна шийка (фиг. 10).

  
  

• Вмъкването на телта на Kirschner не трябва да надвишава 40 mm, за да се избегне преминаването през предната гленоидна шийка, което може да увреди предната невроваскуларна структура, въпреки че само част от субскапуларния мускул съществува между шията и невроваскуларната структура, за да я защити.

Фигура 9. Пациентът постави присадката в седнало положение на 70° и наблюдава дясното рамо и постеролатералната страна. Присадката беше вкарана през задния вход с дръжката, обърната към върха. (Ant, отпред; DCG, двоен водач на корпуса; Inf, долна; Стойка, задна; Sup, горна.)

Фигура 10. Артроскопска визуализация на позициониране на присадката, пациент, седнал под ъгъл от 70 °, дясно рамо, E изглед от входа. Два поставени щифта на Kirschner стабилизират присадката на задната гленоидна шийка. (Ant, отпред; Gl, гленоид; IBG, присадка на илиачна кост; Inf, долна; Kw, проводник на Киршнер; стълб, задна; Sup, горна.)

Тъй като 30° артроскопът се гледа отпред на порталната вена, той естествено има тенденция да накланя присадката под ъгъл, правейки долната повърхност изпъкнала, а не права. Важно е да проверите дали костната присадка все още е осъществима след поставянето на присадката.

• След като трансплантатът се изравни със задния гленоидален ръб, отстранете първия дълъг коракоиден винт и пробийте бикортикален гленоидален тунел с ширина 3-2 mm върху телта на Kirschner.

  
  

• В тази стъпка е важно да останете неподвижни след първата практика. Помощният персонал трябва да поддържа с две ръце (Фигура 11).

  
  

• Трябва да бъде подготвен да постави третия щифт на Киршнер в отвора, тъй като щифтът на Киршнер в първоначалното си положение обикновено се захваща неволно в двигателя от свредлото.

  
  

• Трябва да се внимава да не се отстрани жицата на Киршнер, когато издърпвате свредлото през коракоидната втулка. След това поставете 4,5 мм винт Latarjet с частична резба в жицата на Kirschner (фиг. 12) и го вкарайте докрай, за да предотвратите изместване на присадката, след което пробийте горния винт. В идеалния случай дължината на винта не трябва да надвишава 32 до 36 mm.

  
  

• Всяка дължина, по-голяма от 40 mm, изисква внимателно изследване, тъй като това може да се дължи на стръмния ъгъл на присадката спрямо гленоидната повърхност, което може да доведе до дислокация на присадката. На този етап нивото на позициониране на присадката все още може да бъде коригирано чрез завъртане на гленоида около долния винт.

  
  

• След като поставите първия (долния) винт, първият щифт на Kirschner може да бъде отстранен. Поставете втория винт по същия начин.

  
  

• След като поставите 2 винта и премахнете жицата на Kirschner, използвайте сондата на вход A, за да проверите крайната позиция на присадката (Фигура 13). Всички изпъкнали части на присадката трябва да бъдат подрязани с резки и не трябва да се извършва ремонт на меките тъкани, за да се предотврати скованост на ставата.

Фигура 11. Присадката е позиционирана и фиксирана. Пациентът седи под ъгъл от 70 ° с дясното си рамо, гледано отгоре. По време и след пробиването на импланта, дръжте водача неподвижен с двете си ръце, за да предотвратите разхлабването на тунела по K линията. (Ant, отпред; DCG, насочване с двойна канюла; Kw, проводник на Киршнер; стълб, отзад; Sup, отгоре.)

Фигура 12. Артроскопска визуализация на фиксация на присадката, пациент седи под ъгъл от 70 °, дясно рамо, електронен входен изглед. Долният 4,5 mm винт Latarjet с частична резба е първо разположен над щифта на Kirschner. (Ant, отпред; Gl, гленоид; IBG, присадка на илиачна кост; Inf, долна; S, винт; Стойка, задна; Sup, горна.)

Фигура 13. Артроскопска визуализация на позициониране на присадката, пациент, седнал под ъгъл от 70 °, дясно рамо, входен изглед E. След поставяне на два винта и отстраняване на жицата на Kirschner, проверете окончателната позиция на трансплантация. Този вид костна присадка има добра компресивност и няма гордо положение. (Ant, преден; Gl, гленоид; Hh, раменна глава; IBG, присадка на илиачна кост; Inf, долна; Post, задна; Sup, горна.)

След операцията рамото беше фиксирано с 20 ° ъгъл на абдукция и неутрална ротация за 6 седмици:

• На следващия ден след операцията започнете пасивни упражнения за обхват на движение на раменете, лактите и ръцете. Пронацията и болезнените движения трябва да се избягват.

  
  

• На 3 седмици започнете упражнения за активен обхват на движение.

  
  

• След като стабилността на присадката се потвърди чрез снимки 6 седмици след операцията, може да се започне интензивно упражнение.

  
  

• За спортисти, които търсят бързо възстановяване, компютърната томография трябва да се извърши 3 месеца след операцията, за да се оцени интеграцията на присадката.

  
  

Как да закупите ортопедични импланти и ортопедични инструменти？

За CZMEDITECH , ние разполагаме с много пълна продуктова линия от импланти за ортопедична хирургия и съответните инструменти, като продуктите включват гръбначни импланти, интрамедуларни пирони, травма плоча, заключваща плоча, черепно-челюстно, протеза, електрически инструменти, външни фиксатори, артроскопия, ветеринарни грижи и комплекти поддържащи ги инструменти.

В допълнение, ние се ангажираме непрекъснато да разработваме нови продукти и да разширяваме продуктовите линии, така че да отговорим на хирургическите нужди на повече лекари и пациенти, както и да направим нашата компания по-конкурентоспособна в цялата световна индустрия за ортопедични импланти и инструменти.

Ние изнасяме по целия свят, така че можете свържете се с нас на имейл адрес song@orthopedic-china.com за безплатна оферта или изпратете съобщение на WhatsApp за бърз отговор +86- 18112515727 .

Ако искате да научите повече информация, щракнете CZMEDITECH, за да намерите повече подробности.