後部肩の不安定性の関節鏡視鏡治療

後部肩の不安定性は通常、運動中の外傷性後部脱臼または運動中の最小限の侵襲性損傷によって引き起こされ、年間100000人あたり年間発生率が4.64症例です。軟部組織の修復と開いた骨視鏡骨ブロック手術など、後部肩の不安定性の治療のためのいくつかの外科的技術が報告されています。ただし、報告された外科的合併症と修正率は、それぞれ14％と67％でした。特に、骨移植片の正確な配置、ネジの向き、および付随する病変の治療は困難と見なされます。したがって、外科的技術を改善する必要があります。

操作手順：

• 手術は、筋肉間溝の局所ブロックと組み合わせた全身麻酔下で行われました。

• 腸骨の紋章のコレクションの場合、局所麻酔薬が皮下に、および根系に適用されました。

• 患者は、腸骨の紋章との完全な接触を可能にするために、45°の角度で背中のあるビーチチェアに置かれました。骨移植を採取した後、手術は継続し、患者は70°の角度で座っていました。患者は標準的な滅菌方法で懸濁され、手術群は2〜3 kgのトラクションロープを通して30°前方に曲がっていました。

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関節鏡視鏡の関節評価

• この手順では、2つまたは3つの入り口を使用します。最初の正面（e）の入り口は、徹底的な関節探査のために使用できます。

  
  

• 範囲は、回転子間隔を通じてジョイントに直接導入できます。場合によっては、範囲を直接導入することは不可能です（すなわち、回転子間隔の周りの瘢痕組織）。

  
  

• 横方向のC入り口または正面Dの入り口を作成して、極ピークの下のスペースに入ることができるように、回旋筋の筋肉スペースを観察できるようにすることができます。

  
  

• 関節鏡視鏡上の放射線波アブレーションを使用して、回旋筋間隔を開きました。

  
  

• トグルレバーは、Eエントリを介してジョイントに配置され、範囲をジョイントインテリアビューに切り替えます。

  
  

• 関節の包括的な評価の後、軟部組織病変と溶質および上腕骨骨損失の関連病変（すなわち、後毛細胞唇、関節capsule、関節周辺病変、逆ヒルサックス病変）を評価しました。

  
  

• glen骨炎関節の徹底的な関節鏡検査と適切な適応症の確認の後、骨移植が得られました。

  
  

骨移植の収穫と準備

• 二極性自家移植は、骨盤の内側皮質を保存するために、同側前腸骨紋から得られました。頂上を直接覆う瘢痕の形成を避けるために、腸骨頂部に沿って頂上に沿って頂上に2cmの前の上腸骨脊椎の約2cm後ろに皮膚切開を行います。

  
  

• 皮質骨αおよびβを観察した後、2つの平行なキルシュナーピンを穴から外側皮質に挿入しました。これは、以前は関節鏡下ラタルジェットデバイスから2つの長いコラコイドネジを装備していました（図1）。

  
  

• ガイドのハンドルは、骨移植片を後部下gleNoid首と解剖学的に一致させることができるように上向きに配向しています。ガイドの配置により、骨ブロックの関節側として上部の尾根を選択できます。

  
  

• 次に、Kirschnerワイヤーに中空のコラコイドプロセスステップドリルを押して、骨ブロックに2つの2.9mm穴を掘削します。ドリルビットとキルシュナーのピンが削除されました。トップキャップワッシャーをドリルホールに挿入する前に、トップキャップタップで穴をタップします。

  
  

• トップキャップが設置されたら、スイングソーまたは骨ナイフを使用して、腸骨紋章の内側皮質を保存し、2 cm×1-cm×1 cmの移植片を収穫します（図2および3）。移植片が収穫された後、骨ブロックはcor動体プロセススリーブに接続され、2つの長い中空のcoracoidプロセスネジを使用して、最終的な位置に操作できるユニットを形成します（図4）。

  
  

• 腸骨の紋章の傷は、排水管を備えた層で閉じた層で、ドレッシングを使用しました。次に、オペレーティングテーブルの背面を70°の角度に調整します。

図1。患者がビーチチェアの位置にいたときに、右腸骨の紋章骨が収集されました。 2つのKirschner針は、ダブルカニューレガイドデバイスと一緒に配置されており、カニューレのハンドルは上にあります。 （アリ、フロント; DCG、ダブルケーシングガイド、INF、下部ポスト、リア、SUP、アッパー。）

図2。患者がビーチチェアの位置にいるとき、右腸骨頂の骨ブロックが採取されます。腸骨クレスト皮質の横方向のプラットフォームを掘削した後、ドリルビットとキルシュナーワイヤーを取り外し、2 'hats 'を挿入します。 （アリ、フロント; DCG、ダブルケーシングガイド; INF、下、ポスト、リア; SUP、上部、TH、トップハット。）

図3。患者がビーチチェアの位置にいるとき、右腸骨頂の骨ブロックが採取されます。腸骨頂の内面は、移植片が収穫された後もそのままのままです。 （アリ、フロント; inf、bottom; it、内側のテーブル、ポスト、バック、sup、上。）

図4。サイドテーブルで骨ブロックを準備します。移植片を採取した後、骨移植片は2つのカニューレ閉塞器を使用して二重カニューレに接続されました。 （Ant、Front; DCG、Double Cannula Guidance; IBG、腸骨骨移植、INF、下、ポスト、リア、SUP、上部。）

後部道路標識とアクセス道路

• 通常、2〜3つのチャネルが使用されます。目的は、後部の入口を粘着性の関節線と可能な限り整列させることです。したがって、関節鏡によって制御されます。したがって、それは主に前面の吸入から動作後に実行されます。

  
  

• 前外側の入口Eは、上腕二頭筋の筋肉の上の回旋筋の空間に配置されており、グレノイドエッジの後部を完全に表示できます（表1）。

  
  

• ほとんどの場合、これ以上のチャネルは必要ありません。ただし、必要に応じて、リアカフを通る追加の後外側Bインレットを使用することができます（たとえば、相補的な唇の補綴物を管理するため）。

  
  

• 理想的には、入り口Aは、グレノミューメラルジョイントラインの正確な軸の上にあります。

  
  

• 入り口Eの前後のビューを通って、2.5〜3 cmの距離に2つの脊椎針を挿入し、7時と9時の位置（右肩）で接合部を平行に挿入します。

  
  

• 2つの針の間に皮膚切開を行い、それを後ろの入り口として使用します（図5aとb）。

図5。後部の入口と膠色関節線の間の最良のアライメントを実現するために、2つの脊椎針を後方に挿入して、皮膚切開の兆候を決定します。

（b）針が70°座りな位置にある患者の関節鏡視視覚視覚、右肩、および電子ポータルビュー。 （Ant、前方; DCG、二重カニューラガイダンス; GL、グレノイド; INF、下、ポスト、後部; PC、後嚢; SN、脊髄針; SUP、上位。）

グレノイド調製

• 機器は、後部（a）インレットから導入されます。

  
  

• VAPRとかみそりを使用して、7〜10（右肩）から唇および後嚢を除去します（図6AおよびB、ビデオ1）。

  
  

• 出血骨が露出し、平面が準備されるまで、関節鏡下バリで後毛嚢頸部を挽きます（図7）。接体の首の準備ができたら、移植片の通過と二重造脈カニューレの通過を可能にするために、後部A入口が拡大されます。

  
  

• メスは筋肉分裂と膀胱切開術を拡大するために使用できますが、鈍い長方形のトロカール（皮下の通過）を使用して通過をさらに拡張できます（図8）。

図6。（AB）関節鏡検査の下での関節体調製の視覚化、患者は70°の角度、右肩、電子入り口ビューに座っています。グレノイドの調製中に、VAPRとかみそりを使用して、グレノイドリップと後嚢を7:00から10:00に分離します。 （Ant、前方; GL、グレノイド; HH、上腕骨頭; inf、下、PC、後部capsule;ポスト、事後; sup、上位; V、vapr。）

図7。関節鏡視視覚化の視覚化：患者は、70°、右肩、電子ポータルビューの角度で座っていました。ゲレノイド調製中の後部glenoid頸部の摩耗。 （アリ、フロント; B、burr; gl、glenoid; inf、lower; pgn、後毛細血管首;ポスト、リア; sup、上部。）

図8。関節鏡視視覚化の関節視覚化：患者は、70°、右肩、電子ポータルビューの角度で座っていました。鈍いトロカーで背面を拡大します。 （アリ、フロント; BT：鈍いトロカル; GL、グレノイド; inf、下、PC、後嚢;ポスト、事後、sup、上部。）

移植片の位置決めと固定

移植片は、ハンドルを上に向けて後部の入り口から挿入し（図9）、筋肉と関節の嚢を折り畳み、嚢胞子骨の首に近づけ、関節表面の関節表面と洗い流しました。このステップは、特に厚くて強いインフラピナトゥス筋膜を開き、移植片の通過を防ぐことに焦点を当てる必要があります。

• メスのブレードを使用して、筋膜を広範囲に開くことが重要です。必要に応じて、手術の後期段階では、フラッシング漏れが肩に十分な圧力を維持するにはあまりにも重要である場合、器具を使用して外科的傷（例えば、創傷クリップ）を閉じることができます。

  
  

• コラコイドカニューレは関節表面と平行に配置されているため、その後のキルシュナーワイヤとネジが挿入中に関節に浸透しないようにします。

  
  

• 2つの1.5 mmの長さのキルシュナーワイヤを中空のcoracoidプロセスネジに挿入して、後部粘着首の移植片を固定しました（図10）。

  
  

• Kirschnerワイヤの挿入は、前部gleno骨頸部を通過することを避けるために40mmを超えてはなりません。これは、首と神経血管構造の間に存在するものの一部のみがそれを保護するために頸部筋肉の一部の一部しか存在しません。

図9。患者は移植片を70°の座位に挿入し、右肩と後外側側を観察しました。移植片は、ハンドルが上部に向いている後部の入り口から挿入されました。 （アリ、フロント; DCG、ダブルケーシングガイド、INF、下、ポスト、リア、SUP、アッパー。）

図10。グラフトの位置決めの関節鏡視覚化、患者は70°の角度、右肩、E玄関ビューに座っています。挿入された2つのKirschnerピンは、後毛細胞頸部の移植片を安定させます。 （アリ、フロント; GL、グレノイド; IBG、腸骨骨移植; INF、下、KW、Kirschnerワイヤー;ポスト、リア; SUP、アッパー。）

30°の関節鏡は門脈の前面から見られているため、自然に移植片を角度に傾ける傾向があり、下面をまっすぐではなく顕著にします。移植片の配置後も骨移植がまだ実行可能かどうかを確認することが重要です。

• 移植片が後部のglenoid縁で洗い流されたら、最初の長いcoracio的ネジを取り外し、キルシュナーワイヤに3〜2mmの幅の両corticalグレノイドトンネルを掘削します。

  
  

• このステップでは、最初の練習の後もまだ維持することが重要です。補助担当者は両手で維持する必要があります（図11）。

  
  

• 元の位置にあるキルシュナーのピンは通常、ドリルビットによって思わずモーターに巻き込まれているため、3番目のキルシュナーのピンを穴に入れる準備をする必要があります。

  
  

• コラコイドスリーブを通ってドリルビットを引き出すときは、キルシュナーワイヤーを取り除かないように注意する必要があります。次に、4.5 mmの部分的にねじ込まれたラタルジェットネジをKirschnerワイヤーに挿入し（図12）、グレートを完全に挿入して移植片がシフトするのを防ぎ、上部ネジを掘削します。理想的には、ネジの長さは32〜36 mmを超えてはなりません。

  
  

• 40 mmを超える長さは慎重に検査する必要があります。これは、グレノイド表面に対する移植片の急な角度が原因である可能性があり、移植片脱臼につながる可能性があるためです。この段階では、グレノイドを下のネジの周りに回転させることで、移植片の位置決めのレベルを修正できます。

  
  

• 最初の（下）ネジを挿入した後、最初のキルシュナーピンを取り外すことができます。同じ方法で2番目のネジを挿入します。

  
  

• 2本のネジを挿入してKirschnerワイヤーを取り外した後、入口Aのプローブを使用して、最終的な移植片位置を確認します（図13）。移植片の突き出た部分は、バリでトリミングする必要があり、関節の剛性を防ぐために軟部組織の修復を行う必要はありません。

図11。移植片は配置され、固定されました。患者は、上から右肩を見て、70°の角度で座っていました。インプラントの掘削中およびインプラントの掘削後、Kラインがトンネルの緩みを防ぐために、両手でガイダーをまだ保ちます。 （アリ、フロント; DCG、ダブルカニューラガイダンス; KW、キルシュナーワイヤー、ポスト、リア; SUP、アッパー。）

図12。移植片固定の関節鏡視覚化、患者は70°の角度、右肩、電子入口ビューに座っています。下部4.5mm部分的にねじ付きラタルジェットネジは、最初にキルシュナーピンの上にあります。 （アリ、フロント; GL、グレノイド; IBG、腸骨骨移植片; inf、下; S、ネジ;ポスト、リア、sup、上部。）

図13。グラフトの位置決めの関節鏡視覚化、患者は70°の角度、右肩、E玄関の景色で座っています。 2本のネジを挿入してKirschnerワイヤーを取り外した後、最終的な移植位置を確認します。この種の骨移植は、優れた圧縮性があり、誇り高い位置はありません。 （アリ、前部; GL、グレノイド; HH、上腕骨頭; IBG、腸骨骨移植片; inf、下、ポスト、事後; sup、上部。）

手術後、肩を20°の外転角と中性回転で6週間固定しました。

• 手術の翌日、パッシブショルダー、肘、および手の範囲のモーションエクササイズを開始します。回避と痛みを伴う動きは避けるべきです。

  
  

• 3週間で、アクティブな範囲のモーションエクササイズを開始します。

  
  

• 手術の6週間後に写真を撮ることで移植片の安定性が確認された後、集中的な運動を開始できます。

  
  

• 迅速な回復を求めるアスリートの場合、移植片の統合を評価するために、手術後3か月後にコンピューター断層撮影を実施する必要があります。

  
  

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