肩関節後部不安定症の関節鏡視下治療

肩後部の不安定性は、通常、外傷性後部脱臼、または運動やその他の活動中の反復性の低侵襲性損傷によって引き起こされ、年間発生率は 100,000 人あたり 4.64 件です。軟組織修復や観血的および関節鏡視下骨ブロック手術など、肩後部の不安定性を治療するためのいくつかの外科的手法が報告されています。しかし、報告された手術合併症と再手術率はそれぞれ 14% と 67% と高かった。特に、骨移植片の正確な配置、ネジの向き、および付随する病変の治療は困難であると考えられています。したがって、手術手技を改善する必要があります。

操作手順:

• 手術は筋肉間溝の局所ブロックを組み合わせた全身麻酔下で行われました。

• 腸骨稜採取では、局所麻酔薬を皮下および骨膜に適用した。

• 患者は、腸骨稜に完全に接触できるように背中を 45 度の角度にしてビーチチェアに座らせました。移植骨が採取された後も手術は続行され、患者は70°の角度で座っていました。患者は標準的な無菌方法で吊り下げられ、2 ～ 3 kg の牽引ロープを通して手術アームを前方に 30 ° 曲げました。

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関節鏡による関節の評価

• この手順では 2 つまたは 3 つの入り口を使用します。最初の正面 (E) 入口は、徹底した共同探索に使用できます。

  
  

• 範囲は、ローテーター インターバルを通じてジョイントに直接導入できます。場合によっては、内視鏡を直接導入することが不可能です（つまり、回転子間隔の周囲の瘢痕組織）。

  
  

• 側方C入口や前方側方D入口を設けて、肩峰下のスペースに入ることができ、回旋筋スペースを観察することができます。

  
  

• 関節鏡視下高周波アブレーションを使用して、回旋筋間隔を広げました。

  
  

• トグル レバーは E エントリーを介してジョイント内に配置され、範囲をジョイント内部ビューに切り替えます。

  
  

• 関節の包括的な評価後、軟部組織病変および関節窩および上腕骨の骨損失の関連病変（すなわち、関節窩唇後部、関節包、関節窩周縁病変および逆ヒルザックス病変）を評価した。

  
  

• 肩甲上腕関節の関節鏡検査を徹底的に評価し、適切な適応症を確認した後、骨移植片が得られました。

  
  

骨移植の採取と準備

• 骨盤の内部皮質を保存するために、同側の前腸骨稜から双皮質自家移植片を採取した。頂上を直接覆う瘢痕形成を避けるために、上前腸骨棘の後ろ約 2 cm、腸骨稜に沿って頂上の約 2 cm 下で皮膚切開を行います。

  
  

• 皮質骨αとβを観察した後、関節鏡視下Latarjet装置からの2本の長い烏口ネジがあらかじめ取り付けられていた穴を通して、2本の平行なキルシュナーピンを外側皮質に挿入しました（図1）。

  
  

• ガイドのハンドルは上向きになっているため、移植骨は解剖学的に後下関節窩頸部と一致します。ガイドの配置により、上部隆起を骨ブロックの関節側として選択できます。

  
  

• 次に、中空烏口突起プロセス ステップ ドリルをキルシュナー ワイヤーに押し込み、骨ブロックに 2.9 mm の穴を 2 つ開けます。ドリルビットとキルシュナーピンを取り外しました。トップキャップワッシャーをドリル穴に挿入する前に、トップキャップタップで穴をタップしてください。

  
  

• トップキャップを所定の位置に取り付けたら、スイングソーまたは骨ナイフを使用して腸骨稜の内側皮質を保存し、2 cm × 1 cm × 1 cm の移植片を採取します (図 2 および 3)。移植片が採取された後、骨ブロックは烏口突起スリーブに接続され、2 本の長い中空烏口突起ネジを使用して、最終位置まで操作できるユニットを形成します (図 4)。

  
  

• 腸骨稜創傷をドレナージチューブで一層ずつ閉じ、包帯を使用した。次に、手術台の背面を 70 ° の角度に調整します。

図 1. 患者がビーチチェアの位置にあるときに右腸骨稜の骨が採取されました。 2 本のキルシュナー針は二重カニューレ ガイド装置と一緒に配置され、カニューレのハンドルは上向きになります。 (Ant、フロント、DCG、ダブルケーシングガイド、Inf、下部Post、リア、Sup、上部。)

図 2. 患者がビーチチェアの位置にあるときに、右腸骨稜の骨ブロックが採取されます。腸骨稜皮質の外側プラットフォームに穴を開けた後、ドリルビットとキルシュナー線を取り外し、「ハット」を 2 つ挿入します。 (Ant、フロント; DCG、ダブルケーシングガイド; Inf、下部; Post、リア; Sup、上部; TH、トップハット。)

図 3. 患者がビーチチェアの姿勢にあるときに、右腸骨稜の骨ブロックが採取されます。腸骨稜の内面は、移植片が採取された後も無傷のまま残ります。 (Ant、前、Inf、下、IT、内側のテーブル、Post、後、Sup、上。)

図 4. サイドテーブル上に骨ブロックを準備します。移植片を採取した後、2 つのカニューレ閉塞具を使用して骨移植片を二重カニューレに接続しました。 (Ant、前部; DCG、ダブルカニューレガイダンス; IBG、腸骨移植; Inf、下部; Post、後部; Sup、上部。)

後方の道路標識とアクセス道路

• 通常は 2 ～ 3 チャネルが使用されます。目的は、後部 A 入口を肩甲上腕関節線とできる限り位置合わせすることです。したがって、関節鏡によって制御されます。そのため、主に前側方入口からの術後に行われます。

  
  

• 前外側入口 E は上腕二頭筋の上の回旋筋空間に配置されており、関節窩端の後部を完全に表示できます (表 1)。

  
  

• ほとんどの場合、これ以上のチャネルは必要ありません。ただし、必要に応じて、後部カフを通る追加の後外側 B 入口を使用できます (たとえば、相補的唇プロテーゼを管理するため)。

  
  

• 理想的には、入口 A は肩甲上腕関節線の軸上に正確に位置します。

  
  

• 入口Eの前後から見て脊椎針2本を2.5～3cmの距離で後方に挿入し、関節を7時と9時の位置（右肩）に平行に挿入します。

  
  

• 2 本の針の間に皮膚切開を行い、後部 A の入り口として使用します (図 5A および B)。

図 5. (A) 患者は、70 度の角度で座った位置、右肩および E 入口ビューで皮膚切開にマークを付け、準備する必要があります。後部の A 入口と肩甲上腕関節線の間の最良の位置合わせを達成するために、2 本の脊椎針を後方に挿入して皮膚切開の兆候を確認します。

(B) 70 ° の座位で針を刺した患者の関節鏡視下、右肩、および電子ポータル ビュー。 (Ant、前部; DCG、ダブルカニューレガイダンス; Gl、関節窩; Inf、下; Post、後部; Pc、後嚢; Sn、脊髄針; Sup、上。)

関節窩の準備

• 器具は後部 (A) 入口から導入されます。

  
  

• VAPR とカミソリを使用して、関節唇と後嚢を 7 ～ 10 (右肩) から除去します (図 6A および B、ビデオ 1)。

  
  

• 出血している骨が露出し、平面が準備されるまで、関節鏡検査用バーで後関節窩頸部を研削します (図 7)。関節窩頸部の準備ができたら、後部 A 入口を拡大して、グラフトと二重烏口カニューレを通過できるようにします。

  
  

• メスは筋肉の分割と膀胱切開を拡張するために使用でき、鈍い長方形のトロカール (肩甲下通路) は通路をさらに拡張するために使用できます (図 8)。

図 6. (AB) 関節鏡検査下での関節窩形成の視覚化、患者は 70° の角度で座っており、右肩、電子入口ビュー。関節窩の準備中に、VAPR とカミソリを使用して、関節窩唇と後嚢を 7:00 から 10:00 まで剥離します。 (Ant、前部; Gl、関節窩; Hh、上腕骨頭; Inf、下; Pc、後嚢; Post、後部; Sup、上; V、VAPR。)

図 7. 関節窩形成の関節鏡による視覚化: 患者は 70 ° の角度で座り、右肩、E ポータルのビュー。関節窩の準備中の後関節窩頸部の摩耗。 (Ant、前部; B、バリ; Gl、関節窩; Inf、下部; Pgn、後部関節窩頸部; Post、後部; Sup、上部。)

図 8. 関節窩準備の関節鏡視下視覚化: 患者は 70 ° の角度で座り、右肩、E ポータルのビュー。後部の A 入口を鈍いトロカールで拡大します。 (Ant、前部; Bt: 鈍トロカール; Gl、関節窩; Inf、下部; Pc、後嚢; Post、後部; Sup、上部。)

グラフトの位置決めと固定

移植片は、ハンドルを上に向けた状態で後部入口から挿入され（図 9）、後部関節窩の頸部に近く、関節窩の関節面と同一平面になるまで筋肉および関節包を通って分割されました。このステップでは、分割の準備、特に厚くて強い棘下筋膜を開いてグラフトの通過を防ぐことに重点を置く必要があります。

• メスの刃を使用して筋膜を広範囲に開くことが重要です。必要に応じて、手術の後期段階で、フラッシング漏れが重要すぎて肩への十分な圧力を維持できない場合は、器具を使用して手術創を部分的に閉じることができます（創傷クリップなど）。

  
  

• 烏口カニューレは、後続のキルシュナーワイヤーやネジが挿入中に関節を貫通しないように、関節面と平行に配置されます。

  
  

• 2 本の長さ 1.5 mm のキルシュナー ワイヤを中空烏口突起ネジを通して挿入し、グラフトを関節窩後部頸部に固定しました (図 10)。

  
  

• 首と神経血管構造の間には肩甲下筋の一部しか存在せず、肩甲下筋を保護しているにもかかわらず、前関節窩頸部を通過して前部神経血管構造が損傷する可能性があるため、キルシュナーワイヤーの挿入は 40 mm を超えてはなりません。

図 9. 患者は 70 ° の座位で移植片を挿入し、右肩と後外側を観察しました。移植片は、ハンドルを上に向けて後部の入り口から挿入されました。 (Ant、フロント、DCG、ダブルケーシングガイド、Inf、下部、Post、リア、Sup、上部。)

図 10. 移植片の位置を関節鏡で視覚化したもの。患者は 70° の角度で座っており、右肩、E 入口ビュー。挿入された 2 本のキルシュナー ピンが、後関節窩頸部上のグラフトを安定させます。 (Ant、前部; Gl、関節窩; IBG、腸骨移植片; Inf、下部; Kw、キルシュナー線; Post、後部; Sup、上部。)

30°関節鏡は門脈の正面から見るため、当然グラフトが斜めに傾く傾向があり、下面が真っ直ぐではなく目立つようになります。移植後も骨移植が可能かどうかを確認することが重要です。

• 移植片が関節窩後縁と同一面になったら、最初の長い烏口ネジを取り外し、キルシュナーワイヤー上に幅 3 ～ 2 mm の双皮質関節窩トンネルを開けます。

  
  

• このステップでは、最初の練習後にじっとしていることが重要です。補助要員は両手で維持する必要があります (図 11)。

  
  

• 通常、元の位置にあるキルシュナー ピンは無意識にドリル ビットによってモーターに引っ掛かってしまうため、3 番目のキルシュナー ピンを穴に挿入する準備が必要です。

  
  

• 烏口スリーブを通してドリルビットを引き抜く際には、キルシュナー線を取り外さないように注意する必要があります。次に、4.5 mm の部分ネジ付き Latarjet ネジをキルシュナー線に挿入し (図 12)、移植片が移動しないように完全に挿入してから、上部ネジにドリルで穴を開けます。理想的には、ネジの長さは 32 ～ 36 mm を超えてはなりません。

  
  

• 40 mm を超える長さについては、慎重な検査が必要です。これは、関節窩表面に対するグラフトの角度が急であるため、グラフトの脱臼につながる可能性があるためです。この段階では、下部ネジを中心に関節窩を回転させることによって、移植片の位置のレベルを修正することができます。

  
  

• 最初 (下部) のネジを挿入した後、最初のキルシュナー ピンを取り外すことができます。 2 番目のネジも同様に挿入します。

  
  

• 2 本のネジを挿入し、キルシュナー線を取り外した後、入口 A のプローブを使用して、最終的なグラフトの位置を確認します (図 13)。移植片の突出部分はバリでトリミングする必要があり、関節の硬直を防ぐために軟組織の修復は行わないでください。

図 11. 移植片が配置され、固定されました。患者は右肩を上から見て70°の角度で座っていました。インプラントのドリリング中およびドリリング後は、K ラインがトンネルを緩めないように、両手でガイダーを動かさないようにしてください。 (Ant、フロント; DCG、ダブルカニューレガイダンス; Kw、キルシュナーワイヤー; Post、リア; Sup、アッパー。)

図 12. 関節鏡によるグラフト固定の視覚化、患者が 70° の角度で座っている、右肩、電子入口ビュー。下部の 4.5 mm 部分ネジ Latarjet ネジは、まずキルシュナー ピンの上に配置されます。 (Ant、前部; Gl、関節窩; IBG、腸骨移植片; Inf、下部; S、ネジ; Post、後部; Sup、上部。)

図 13. 移植片の位置を関節鏡で視覚化したもの。患者は 70° の角度で座っており、右肩、E 入口ビュー。 2 本のネジを挿入し、キルシュナー線を取り外した後、最終的な移植位置を確認します。この種の骨移植片は圧縮性に優れており、誇張した位置はありません。 (Ant、前部; Gl、関節窩; Hh、上腕骨頭; IBG、腸骨移植片; Inf、下部; Post、後部; Sup、上部。)

手術後、肩は外転角 20°、中立回転で 6 週間固定されました。

• 手術の翌日から、肩、肘、手の他動的可動域訓練を開始します。回内運動や痛みを伴う動きは避けるべきです。

  
  

• 3週間後、アクティブな可動域訓練を開始します。

  
  

• 術後6週間で写真撮影により移植片の安定が確認された後、集中的な運動を開始できます。

  
  

• 迅速な回復を求めるアスリートの場合、移植片の統合を評価するために手術後 3 か月後にコンピューター断層撮影を実行する必要があります。

  
  

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