Trattamentu artroscòpicu di l'instabilità posteriore di l'spalla

L'instabilità posteriore di a spalla hè generalmente causata da una dislocazione posteriore traumatica o una ferita minimamente invasiva ripetitiva durante l'eserciziu o altre attività, cù una incidenza annuale di 4.64 casi per 100000 persone per annu. Diversi tecnichi cirurgichi per u trattamentu di l'inestabilità di a spalle posteriore sò state descritte, cumprese a riparazione di i tessuti molli è a cirurgia di bloccu di l'osse aperta è artroscòpica. In ogni casu, i cumplicazioni cirurgichi rappurtati è i tassi di rivisione eranu quant'è 14% è 67%, rispettivamente. In particulare, a piazza precisa di l'injertu di l'osse, l'orientazione di i viti è u trattamentu di e lesioni concomitante sò cunsiderate sfida. Per quessa, i tecnichi chirurgici deve esse migliuratu.

Passi di l'operazione:

• L'operazione hè stata realizata sottu anesthesia generale cumminata cù bloccu regiunale di sulcus intermuscular.

• Per a cullizzioni di a cresta iliaca, l'anestesichi lucali sò stati applicati per via subcutanea è periostale.

• U paci hè stata postu in una sedia di spiaggia cù u spinu à un angolo di 45 ° per permette u cuntattu tutale cù a cresta iliaca. Dopu chì u trasplante di l'osse hè stata cugliera, l'operazione cuntinuava, è u paci era pusatu à un angolo di 70 °. U paci hè stata sospesa in una manera sterile standard, è u bracciu operatore hè piegatu in avanti 30 ° attraversu una corda di trazione di 2 à 3 kg.

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Valutazione articular artroscòpica

• Sta prucedura usa dui o trè entrate. A prima entrata frontale (E) pò esse usata per l'esplorazione cunghjunta approfondita.

  
  

• Ranges ponu esse introduttu direttamente in articulazioni attraversu intervalli rotatori. In certi casi, hè impussibile di introduci direttamente l'alcunu (vale à dì, cicatrisu tissutu intornu à l'intervallu di rotatori).

  
  

• Pudete creà una entrata laterale C o una entrata laterale frontale D, cusì chì pudete entre in u spaziu sottu u piccu di l'acromion, per pudè osservà u spaziu di u musculu rotatore.

  
  

• L'ablazione di radiofrequenza artroscòpica hè stata utilizata per apre l'intervallu di rotatori.

  
  

• A leva di toggle hè posizionata in l'articulazione attraversu l'entrata E per cambià a gamma à a vista interna di l'articulazione.

  
  

• Dopu una valutazione cumpleta di l'articulazione, e lesioni di i tessuti molli è e lesioni assuciate di a perdita di l'osse glenoide è umerale (ie, labbra glenoide posteriore, capsula articulare, lesione marginale glenoide è lesione inversa di Hill Sachs) sò stati valutati.

  
  

• Dopu una valutazione artroscòpica approfondita di l'articulazione glenohumeral è a cunferma di l'indicazioni appropritate, l'injertu d'osse sò stati ottenuti.

  
  

A cugliera di u trasplante di l'osse è a preparazione

• L'autograft bicorticale hè stata ottenuta da a cresta iliaca anteriore ipsilaterale per priservà a corteccia interna di a pelvis. Fate l'incisione di a pelle à circa 2 cm daretu à a spina iliaca anterosuperiura è 2 cm sottu à a cresta longu a cresta iliaca per evità a furmazione di cicatrice chì copre direttamente a cresta.

  
  

• Dopu à l'osservazione di l'ossu corticale α è β Dui pins Kirschner paralleli sò stati inseriti in u cortex laterale à traversu u pirtusu, chì era prima furnutu cù dui viti coracoid longu da u dispusitivu Arthroscopic Latarjet (Fig. 1).

  
  

• U manicu di a guida hè orientatu versu l'altura per chì l'injertu di l'osse pò esse anatomicamente accumpagnatu cù u collu glenoide inferjuri posteriore. A piazza di a guida permette a selezzione di a cresta superiore cum'è u latu articular di u blocu di l'ossu.

  
  

• Allora, spinghje u prucessu di coracoid hollow step drill nantu à u filu di Kirschner è perforate dui buchi di 2,9 mm in u blocu di l'ossu. U drill bit è u pin Kirschner sò stati eliminati. Prima di inserisce a rondella di capu superiore in u foru di perforazione, tocca u pirtusu cù u top cap tap.

  
  

• Una volta chì a cima hè in u locu, utilizate una sega oscillante o un cuteddu d'ossu per priservà a corteccia mediale di a cresta iliaca è cugliera 2-cm × 1-cm × 1-cm grafts (Figure 2 è 3). Dopu chì l'injertu hè coltu, u bloccu di l'ossu hè cunnessu à a manica di u prucessu di coracoid è dui viti longu di u prucessu di coracoid sò usati per furmà una unità chì pò esse manipulata à a so pusizioni finali (Fig. 4).

  
  

• A ferita di a cresta iliaca hè stata chjusa strata per capa cù tubu di drenaje è vestitu hè stata utilizata. Allora aghjustate a parte posteriore di a tavola operatore à un angolo di 70 °.

Figura 1. L'ossu di a cresta iliaca dritta hè stata cullata quandu u paci era in a pusizione di a sedia di spiaggia. I dui aghi di Kirschner sò posizionati inseme cù u dispusitivu di guida di doppia cannula, è u manicu di a cannula hè in su. (Ant, avant; DCG, guida di doppia carcassa; Inf, inferiore Post, posteriore; Sup, superiore.)

Figura 2. Quandu u paci hè in a pusizione di a sedia di spiaggia, u blocu di l'ossu di a cresta iliaca dritta hè pigliatu. Eliminate u drill bit è u filu di Kirschner dopu a perforazione di a piattaforma laterale di a corteccia di a cresta iliaca, è poi inserisci 2 'hats'. (Formi, davanti; DCG, guida di doppia carcassa; Inf, inferiore; Post, posteriore; Sup, superiore; TH, cappello a cilindro.)

Figura 3. Quandu u paci hè in a pusizione di a sedia di spiaggia, u blocu di l'ossu di a cresta iliaca dritta hè pigliatu. A superficia interna di a cresta iliaca resta intacta dopu a cugliera di l'injertu. (Ant, davanti; Inf, fondu; IT, tavula interna; Post, daretu; Sup, cima.)

Figura 4. Preparate blocchi d'ossu nantu à a tavola laterale. Dopu chì l'injertu hè stata cugliera, l'injertu di l'ossu hè stata cunnessa à a cannula doppia cù dui obturatori di cannula. (Ant, davanti; DCG, guida di doppia cannula; IBG, trasplante di l'ossu iliacu; Inf, inferiore; Post, posteriore; Sup, superiore.)

Segnale stradale posteriore è strade d'accessu

• Di solitu dui o trè canali sò usati. U scopu hè di allineà l'inlet A posteriori cù a linea di l'articulazione glenohumerale quantu pussibule. Per quessa, hè cuntrullatu da l'arthroscope. Per quessa, hè principarmenti realizatu dopu l'operazione da l'entrata laterale frontale.

  
  

• L'entrata anterolaterale E hè situata in u spaziu di u musculu rotatore sopra à u musculu biceps, chì pò vede perfettamenti a parte posteriore di u bordu glenoide (Table 1).

  
  

• In a maiò parte di i casi, ùn hè micca necessariu più canali; In ogni casu, se ne necessariu, un inlet B posterolateral addiziale attraversu u cuff posteriore pò esse usatu (per esempiu, per gestisce e protesi labiale cumplementarii).

  
  

• Ideale, l'entrata A si trova esattamente nantu à l'assi di a linea di l'articulazione glenohumerale.

  
  

• Per mezu di a vista frontale è posteriore di l'entrata E, inserite 2 aguglie di spine à una distanza di 2,5 à 3 cm, è inserite l'articulazione in parallelu à e 7 ore è 9 ore (spalla diritta).

  
  

• Fate una incisione di a pelle trà e 2 aghi è l'utilizate cum'è l'entrata A posteriore (Figure 5A è B).

Figura 5. (A) U paci hà da marcà è preparanu l'incisione di a pelle in a pusizioni di l'angolo 70 °, a spalla dritta è a vista di l'entrata E. Per ottene u megliu allinamentu trà l'entrata A posteriore è a linea di l'articulazione glenohumerale, duie agulla spine sò inserite in daretu per determinà u segnu di l'incisione di a pelle.

(B) Visualizazione artroscòpica, spalla dritta, è vista di u portale elettronicu di u paziente cù l'agulla in una pusizioni seduta à 70 °. (Ant, anteriore; DCG, doppia cannula guida; Gl, glenoide; Inf, inferiore; Post, posteriore; Pc, capsula posteriore; Sn, agulla spinale; Sup, superiore.)

Preparazione glenoide

• L'instrument est introduit par l'entrée arrière (A).

  
  

• Eliminate u labrum è a capsula posteriori da 7 à 10 (spalla dritta) cù u VAPR è a razor (Fig. 6A è B, Video 1).

  
  

• Grind u collu glenoid posteriore cù burrs artroscòpichi finu à chì l'ossu sanguinante hè espostu è u pianu hè preparatu (Fig. 7). Quandu u collu glenoide hè prontu, l'entrata posteriore A hè allargata per permette u passaghju di l'injertu è a doppia cannula coracoid.

  
  

• U scalpel pò esse usatu per espansione a divisione musculare è a cistotomia, mentre chì u trocaru rectangular blunt (passaghju subscapulare) pò esse usatu per espansione ancu u passaghju (Figura 8).

Figura 6. (AB) Visualizazione di a preparazione glenoide sottu artroscopia, u paci à pusà à 70 ° angle, spalla dritta, vista di l'entrata elettronica. Durante a preparazione di a glenoide, aduprate VAPR è un rasoio per staccà u labbro glenoide è a capsula posteriore da 7:00 à 10:00. (Ant, anteriore; Gl, glenoide; Hh, testa omerale; Inf, inferiore; Pc, capsula posteriore; Post, posteriore; Sup, superiore; V, VAPR.)

Figura 7. Visualizazione artroscòpica di a preparazione glenoide: u paci si pusò à un angolo di 70 °, spalla dritta, vista E-portal. Usura di u collu glenoide posteriore durante a preparazione glenoide. (Ant, davanti; B, burr; Gl, glenoid; Inf, inferiore; Pgn, collu glenoid posteriore; Post, posteriore; Sup, superiore.)

Figura 8. Visualizazione artroscòpica di a preparazione glenoide: u paci si pusò à un angolo di 70 °, spalla dritta, vista E-portal. Ingrandisce l'entrata A posteriore cù un trocaru smussatu. (Ant, fronte; Bt: trocaru smussato; Gl, glenoide; Inf, inferiore; Pc, capsula posteriore; Post, posteriore; Sup, superiore.)

Posizionamentu è fissazione di l'injertu

L'injertu hè stata inserita per l'entrata posteriore cù u manicu di fronte (Fig. 9) è split through the muscle and joint capsula finu à ch'ellu era vicinu à u collu di u glenoid posteriore è flush with the articular surface of the glenoid. Stu passu hà bisognu di fucalizza nantu à a preparazione di splitting, in particulare apre u fascia infraspinatus grossu è forte è impediscenu u passaghju di l'injertu.

• Hè impurtante d'utilizà a lama di scalpel per apre a fascia largamente. In casu di necessariu, in l'ultime stadiu di a cirurgia, se a fuga di flussu hè troppu impurtante per mantene una pressione sufficiente nantu à a spalla, i strumenti ponu esse usatu per chjude parzialmente a ferita chirurgica (per esempiu, clips di ferita).

  
  

• A cannula coracoid hè piazzata parallella à a superficia articular per chì i fili di Kirschner successivi è i viti ùn penetranu micca in l'articulazione durante l'inserzione.

  
  

• Dui fili di Kirschner di 1,5 mm longu sò stati inseriti attraversu i viti di u prucessu coracoid cavu per riparà l'injertu nantu à u collu glenoid posteriore (Fig. 10).

  
  

• L'inserzione di u filu di Kirschner ùn deve esse più di 40 mm per evità di passà per u collu glenoide anteriore, chì pò dannà a struttura neurovascular anteriore, ancu s'ellu ci hè solu una parte di u musculu subscapularis trà u collu è a struttura neurovascular per prutege.

Figura 9. U paci hà inseritu l'injertu in una pusizioni seduta 70 °, è hà osservatu a spalla dritta è u latu posterolaterale. L'injertu hè stata inserita per l'entrata posteriore cù u manicu di fronte à a cima. (Ant, avant; DCG, guide double carcasse; Inf, inférieure; Post, arrière; Sup, supérieure.)

Figura 10. Visualizazione arthroscopica di u posizionamentu di l'injertu, u paci à pusà à l'angolo di 70 °, spalla dritta, vista d'entrata E. Dui pins Kirschner inseriti stabilizzanu l'injertu nantu à u collu glenoide posteriore. (Ant, avant; Gl, glenoïde; IBG, greffe d'os iliaque; Inf, inférieure; Kw, fil de Kirschner; Post, arrière; Sup, supérieure.)

Siccomu l'artroscopiu di 30 ° hè vistutu da a fronte di a vena portale, tende naturalmente à inclinà l'injertu à un angolo, facendu a superficia più bassa prominente invece di diritta. Hè impurtante di verificà se l'injertu di l'osse hè sempre fattibile dopu a piazza di l'injertu.

• Una volta chì l'innestu hè arruvinatu cù u margine glenoide posteriore, sguassate a prima vite coracoid longa è perforate un tunnel glenoide bicorticale di 3-2 mm di larghezza nantu à u filu di Kirschner.

  
  

• In questu passu, hè impurtante di stà sempre dopu a prima pratica. U persunale ausiliariu deve mantene cù e duie mani (Figura 11).

  
  

• Deve esse preparatu per mette u terzu pin di Kirschner in u pirtusu, perchè un pin di Kirschner in a so pusizioni originale hè generalmente chjappu in u mutore involuntariamente da u drill bit.

  
  

• Ci vole à piglià cura di ùn caccià u filu di Kirschner quandu tira fora u drill bit attraversu a manica coracoid. Allora, inserisce u 4,5 mm parzialmente threaded Latarjet screw in u filu Kirschner (Fig. 12) è inseme cumplettamente per impediscenu l'injertu da shifting, è poi drill u viti superiore. Ideale, a lunghezza di a vite ùn deve micca più di 32 à 36 mm.

  
  

• Qualchese lunghezza più grande di 40 mm richiede un esame attentu, postu chì questu pò esse dovutu à l'angulu strettu di l'injertu relative à a superficia glenoide, chì pò purtà à a dislocazione di l'injertu. À questu stadiu, u nivellu di posizionamentu di l'injertu pò ancu esse currettu da a rotazione di a glenoide intornu à u vitu inferjuri.

  
  

• Dopu avè inseritu u primu vitu (inferjuri), u primu pin Kirschner pò esse eliminatu. Inserite u sicondu vitu in u listessu modu.

  
  

• Dopu avè inseritu 2 viti è sguassate u filu di Kirschner, utilizate a sonda à l'entrata A per verificà a pusizione finale di l'injertu (Figura 13). Qualchese parti protruding di l'injertu deve esse tagliatu cù burrs, è ùn deve esse realizatu nisuna riparazione di tissuti rossi per prevene a rigidità di l'articulazione.

Figura 11. L'injertu hè stata postu è fissatu. U paci si pusò à un angolo di 70 ° cù a so spalla dritta vista da sopra. Durante è dopu a perforazione di l'implant, mantene u guidatore fermu cù e duie mani per impediscenu chì a linea K si alluntassi u tunnel. (Ant, davanti; DCG, guida cannula doppia; Kw, filu di Kirschner; Post, posteriore; Sup, superiore.)

Figura 12. Visualizazione artroscòpica di a fissazione di l'injertu, u paci à pusà à l'angolo di 70 °, spalla dritta, vista d'entrata elettronica. A vite inferiore di 4,5 mm parzialmente filettata Latarjet hè prima situata sopra u pin Kirschner. (Ant, avant; Gl, glenoïde; IBG, greffe d'os iliaque; Inf, inférieure; S, vis; Post, arrière; Sup, supérieure.)

Figura 13. Visualizazione artroscòpica di u posizionamentu di l'injertu, u paci à pusà à 70 ° angle, spalla dritta, vista d'entrata E. Dopu avè inseritu dui viti è sguassate u filu di Kirschner, verificate a pusizione finale di trasplante. Stu tipu d'injertu d'osse hà una bona compressibilità è senza pusizioni fieru. (Ant, anteriore; Gl, glenoide; Hh, testa omerale; IBG, injertu di osse iliacu; Inf, inferiore; Post, posteriore; Sup, superiore.)

Dopu a cirurgia, a spalla hè stata fissata cù l'angolo di abduction di 20 ° è a rotazione neutra per 6 simane:

• U ghjornu dopu dopu l'operazione, principià l'eserciziu passivu di spalla, u coddu è a manu. A pronazione è i movimenti dolorosi deve esse evitata.

  
  

• À 3 simane, principià l'esercizii di movimentu attivu.

  
  

• Dopu chì a stabilità di l'injertu hè cunfirmata da piglià ritratti 6 settimani dopu l'operazione, l'esercitu intensivu pò esse cuminciatu.

  
  

• Per l'atleti chì cercanu una ricuperazione rapida, a tomografia computerizzata deve esse realizatu 3 mesi dopu a cirurgia per evaluà l'integrazione di l'injertu.

  
  

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