Arka omuz instabilitesinin artroskopik tedavisi

Posterior omuz instabilitesi genellikle travmatik posterior çıkık veya egzersiz veya diğer aktiviteler sırasında tekrarlayan minimal invaziv yaralanmalardan kaynaklanır ve yıllık insidans oranı yılda 100.000 kişi başına 4,64 vakadır. Posterior omuz instabilitesinin tedavisi için yumuşak doku onarımı ve açık ve artroskopik kemik blok cerrahisi dahil olmak üzere çeşitli cerrahi teknikler tanımlanmıştır. Ancak bildirilen cerrahi komplikasyon ve revizyon oranları sırasıyla %14 ve %67 kadar yüksektir. Özellikle kemik greftlerinin doğru yerleştirilmesi, vida oryantasyonu ve eşlik eden lezyonların tedavisi zorlayıcı olarak değerlendirilmektedir. Bu nedenle cerrahi tekniklerin geliştirilmesi gerekmektedir.

Operasyon adımları:

• Operasyon genel anestezi altında intermüsküler sulkusun bölgesel blokajı ile birlikte gerçekleştirildi.

• İliak krest toplanması için subkutan ve periosteal olarak lokal anestezikler uygulandı.

• Hasta, iliak kret ile tam temasa izin verecek şekilde sırtı 45° açıda olacak şekilde plaj sandalyesine yerleştirildi. Kemik nakli alındıktan sonra operasyona devam edildi ve hasta 70° açıyla oturtuldu. Hasta standart steril bir şekilde askıya alındı ​​ve ameliyat kolu 2 ila 3 kg'lık çekme halatı aracılığıyla 30° öne doğru büküldü.

• 
  

Artroskopik eklem değerlendirmesi

• Bu prosedürde iki veya üç giriş kullanılır. İlk ön (E) giriş kapsamlı ortak araştırma için kullanılabilir.

  
  

• Aralıklar, döndürücü aralıkları aracılığıyla doğrudan eklemlere yerleştirilebilir. Bazı durumlarda, kapsamın doğrudan yerleştirilmesi mümkün değildir (yani rotator aralığı etrafındaki skar dokusu).

  
  

• Akromion zirvesinin altındaki boşluğa girebilmeniz, rotator kas alanını gözlemleyebilmeniz için yanal C girişi veya ön yan D girişi oluşturabilirsiniz.

  
  

• Rotator aralığını açmak için artroskopik radyofrekans ablasyonu kullanıldı.

  
  

• Mafsal kolu, aralığı mafsal iç görünümüne değiştirmek için E girişi aracılığıyla mafsalda konumlandırılmıştır.

  
  

• Eklemin kapsamlı bir değerlendirmesinin ardından yumuşak doku lezyonları ve buna eşlik eden glenoid ve humerus kemik kaybı lezyonları (örn. arka glenoid dudak, eklem kapsülü, glenoid marjinal lezyon ve ters Hill Sachs lezyonu) değerlendirildi.

  
  

• Glenohumeral eklemin ayrıntılı artroskopik değerlendirmesi ve uygun endikasyonların doğrulanmasının ardından kemik greftleri elde edildi.

  
  

Kemik nakli toplama ve hazırlama

• Pelvisin iç korteksini korumak için aynı taraftaki anterior iliak krestten bikortikal otogreft elde edildi. Kreti doğrudan kaplayan skar oluşumunu önlemek için, anterior superior iliak omurganın yaklaşık 2 cm gerisinde ve iliak krest boyunca kretin 2 cm altından cilt kesisi yapın.

  
  

• Kortikal kemik α ve β gözlendikten sonra, daha önce Artroskopik Latarjet cihazından iki uzun korakoid vidayla donatılmış olan delikten lateral kortekse iki paralel Kirschner pimi yerleştirildi (Şekil 1).

  
  

• Kılavuzun sapı yukarıya doğru yönlendirilmiştir, böylece kemik grefti anatomik olarak posterior alt glenoid boyunla eşleşebilir. Kılavuzun yerleştirilmesi üst çıkıntının kemik bloğunun eklem tarafı olarak seçilmesine olanak sağlar.

  
  

• Daha sonra içi boş korakoid işlem adımlı matkabını Kirschner teline itin ve kemik bloğunda iki adet 2,9 mm'lik delik açın. Matkap ucu ve Kirschner pimi çıkarıldı. Üst kapak rondelasını matkap deliğine yerleştirmeden önce, üst kapak musluğuyla deliğe hafifçe vurun.

  
  

• Üst kapak yerine yerleştirildikten sonra iliak krestin medial korteksini korumak için döner testere veya kemik bıçağı kullanın ve 2 cm x 1 cm x 1 cm greftleri hasat edin (Şekil 2 ve 3). Greft alındıktan sonra kemik bloğu korakoid proses manşonuna bağlanır ve iki uzun içi boş korakoid proses vidası kullanılarak nihai konumuna getirilebilecek bir ünite oluşturulur (Şekil 4).

  
  

• İlyak krest yarası drenaj tüpü ile tabaka tabaka kapatıldı ve pansuman uygulandı. Daha sonra ameliyat masasının arkasını 70° açıya ayarlayın.

Şekil 1. Hasta şezlong pozisyonundayken sağ iliak krest kemiği toplandı. İki Kirschner iğnesi, çift kanül kılavuz cihazı ile birlikte konumlandırılır ve kanülün sapı yukarı doğru olur. (Karınca, ön; DCG, çift muhafaza kılavuzu; Inf, alt Direk, arka; Sup, üst.)

Resim 2. Hasta şezlong pozisyonunda iken sağ iliak kret kemik bloğu alınır. İliak krest korteksinin lateral platformunu deldikten sonra matkap ucunu ve Kirschner telini çıkarın ve ardından 2 'şapka' yerleştirin. (Ant, ön; DCG, çift muhafaza kılavuzu; Inf, alt; Direk, arka; Sup, üst; TH, silindir şapka.)

Şekil 3. Hasta şezlong pozisyonundayken sağ iliak krest kemik bloğu alınır. Greft alındıktan sonra iliak krestin iç yüzeyi sağlam kalır. (Karınca, ön; Inf, alt; IT, iç masa; Direk, arka; Sup, üst.)

Şekil 4. Yan sehpanın üzerinde kemik bloklarını hazırlayın. Greft alındıktan sonra kemik grefti iki kanül tıkacı kullanılarak çift kanüle bağlandı. (Karınca, ön; DCG, çift kanül kılavuzu; IBG, iliak kemik nakli; Inf, alt; Post, arka; Sup, üst.)

Arka yol işaretleri ve erişim yolları

• Genellikle iki ila üç kanal kullanılır. Amaç posterior A girişini mümkün olduğunca glenohumeral eklem çizgisine hizalamaktır. Bu nedenle artroskop tarafından kontrol edilir. Bu nedenle esas olarak ön yan girişten yapılan operasyon sonrasında gerçekleştirilir.

  
  

• Anterolateral giriş E, glenoid kenarın arka kısmını mükemmel bir şekilde görüntüleyebilecek şekilde, biseps kasının üzerindeki rotator kas boşluğuna yerleştirilir (Tablo 1).

  
  

• Çoğu durumda daha fazla kanala ihtiyaç duyulmaz; Ancak gerekirse arka manşetten ilave bir posterolateral B girişi kullanılabilir (örneğin tamamlayıcı dudak protezlerini yönetmek için).

  
  

• İdeal olarak Giriş A, tam olarak glenohumeral eklem hattının ekseninde yer alır.

  
  

• E girişinin ön ve arka görünümünden, 2,5 ila 3 cm mesafede 2 adet omurga iğnesini arkaya sokun ve mafsalı saat 7 ve saat 9 pozisyonlarına (sağ omuz) paralel olarak yerleştirin.

  
  

• 2 iğne arasında cilt kesisi yapın ve bunu arka A girişi olarak kullanın (Şekil 5A ve B).

Şekil 5. (A) Hasta 70° açılı oturma pozisyonunda, sağ omuz ve E giriş görünümünde cilt kesisini işaretleyip hazırlayacaktır. Arka A girişi ile glenohumeral eklem hattı arasında en iyi hizalamayı sağlamak amacıyla cilt kesisinin işaretini belirlemek için geriye doğru iki omurga iğnesi batırılır.

(B) İğnenin 70° oturma pozisyonunda olduğu hastanın artroskopik görüntülemesi, sağ omuzu ve elektronik portal görünümü. (Ant, anterior; DCG, çift kanül kılavuzu; Gl, glenoid; Inf, alt; Post, posterior; Pc, arka kapsül; Sn, spinal iğne; Sup, superior.)

Glenoid hazırlama

• Cihaz arka (A) girişten sokulur.

  
  

• VAPR ve jilet kullanarak labrumu ve arka kapsülü 7'den 10'a (sağ omuz) çıkarın (Şekil 6A ve B, Video 1).

  
  

• Kanayan kemik ortaya çıkana ve düzlem hazırlanana kadar arka glenoid boynunu artroskopik frezelerle taşlayın (Şekil 7). Glenoid boyun hazır olduğunda, greftin ve çift korakoid kanülün geçişine izin vermek için arka A girişi genişletilir.

  
  

• Neşter kas bölünmesini ve sistotomiyi genişletmek için kullanılabilirken, künt dikdörtgen trokar (subskapüler geçiş) geçidi daha da genişletmek için kullanılabilir (Şekil 8).

Şekil 6. (AB) Artroskopi altında glenoid preparasyonunun görüntülenmesi, hastanın 70° açıyla oturması, sağ omuz, elektronik giriş görünümü. Glenoidin hazırlanması sırasında, glenoid dudağını ve arka kapsülü 7:00'den 10:00'a kadar ayırmak için VAPR ve bir ustura kullanın. (Karınca, ön; Gl, glenoid; Hh, humerus başı; Inf, alt; Pc, arka kapsül; Post, arka; Sup, üst; V, VAPR.)

Şekil 7. Glenoid preparasyonunun artroskopik görüntülenmesi: hasta 70° açıyla oturmuş, sağ omuz, E-portal görünümü. Glenoid hazırlığı sırasında arka glenoid boynunun aşınması. (Karınca, ön; B, çapak; Gl, glenoid; Inf, alt; Pgn, arka glenoid boyun; Post, arka; Sup, üst.)

Şekil 8. Glenoid preparasyonunun artroskopik görünümü: hasta 70° açıyla oturmuş, sağ omuz, E-portal görünümü. Künt bir trokarla arka A girişini genişletin. (Karınca, ön; Bt: künt trokar; Gl, glenoid; Inf, alt; Pc, arka kapsül; Post, arka; Sup, üst.)

Greft konumlandırma ve sabitleme

Greft, sap yukarı bakacak şekilde arka girişten yerleştirildi (Şekil 9) ve arka glenoidin boynuna yakın olana ve glenoidin eklem yüzeyi ile aynı hizaya gelene kadar kas ve eklem kapsülü boyunca bölündü. Bu adımın, özellikle kalın ve güçlü infraspinatus fasyasının açılması ve greftin geçişinin önlenmesi olmak üzere ayırma hazırlığına odaklanılması gerekir.

• Fasyayı geniş bir şekilde açmak için neşter bıçağının kullanılması önemlidir. Gerektiğinde ameliyatın ilerleyen safhalarında, kızarma kaçağı omuzda yeterli baskıyı sağlayamayacak kadar önemliyse cerrahi yarayı kısmen kapatmak için aletler (örneğin yara klipleri) kullanılabilir.

  
  

• Korakoid kanül eklem yüzeyine paralel olarak yerleştirilir, böylece sonraki Kirschner telleri ve vidaları yerleştirme sırasında ekleme nüfuz etmez.

  
  

• Grefti posterior glenoid boynuna sabitlemek için içi boş korakoid proses vidalarının içinden iki adet 1,5 mm uzunluğunda Kirschner teli yerleştirildi (Şekil 10).

  
  

• Boyun ile nörovasküler yapı arasında onu korumak için subskapularis kasının sadece bir kısmı bulunmasına rağmen ön nörovasküler yapıya zarar verebilecek anterior glenoid boyundan geçmesini önlemek için Kirschner telinin yerleştirilmesi 40 mm'yi geçmemelidir.

Şekil 9. Hasta grefti 70° oturur pozisyonda yerleştirip sağ omuz ve posterolateral tarafı gözlemledi. Greft, sap yukarı bakacak şekilde arka girişten yerleştirildi. (Karınca, ön; DCG, çift muhafaza kılavuzu; Inf, alt; Direk, arka; Sup, üst.)

Şekil 10. Greft pozisyonunun artroskopik görünümü, hastanın 70° açıyla oturması, sağ omuz, E giriş görünümü. İki adet Kirschner pimi, grefti glenoid boynunun arka kısmında stabilize eder. (Karınca, ön; Gl, glenoid; IBG, iliak kemik grefti; Inf, alt; Kw, Kirschner teli; Post, arka; Sup, üst.)

30° artroskop portal venin ön tarafından görüntülendiğinden, doğal olarak grefti belirli bir açıya eğme eğiliminde olur ve alt yüzeyin düz olmaktan ziyade belirgin olmasını sağlar. Greft yerleştirildikten sonra kemik greftinin hala uygun olup olmadığının kontrol edilmesi önemlidir.

• Greft posterior glenoid kenar boşluğu ile aynı hizada olduğunda, ilk uzun korakoid vidayı çıkarın ve Kirschner teli üzerinde 3-2 mm genişliğinde bikortikal glenoid tünel açın.

  
  

• Bu adımda ilk antrenmandan sonra hareketsiz kalmak önemlidir. Yardımcı personel iki eliyle bakım yapmalıdır (Şekil 11).

  
  

• Üçüncü Kirschner pimini deliğe yerleştirmeye hazır olunmalıdır, çünkü orijinal konumunda bir Kirschner pimi genellikle matkap ucu tarafından istemsiz olarak motora takılır.

  
  

• Matkap ucunu korakoid manşondan dışarı çekerken Kirschner telini çıkarmamaya dikkat edilmelidir. Daha sonra 4,5 mm'lik kısmen yivli Latarjet vidasını Kirschner teline (Şekil 12) yerleştirin ve greftin kaymasını önleyecek şekilde tamamen yerleştirin ve ardından üst vidayı delin. İdeal olarak vida uzunluğu 32 ila 36 mm'yi geçmemelidir.

  
  

• 40 mm'den daha büyük herhangi bir uzunluk, dikkatli bir inceleme gerektirir; çünkü bu, greftin glenoid yüzeye göre dik açısına bağlı olabilir ve bu da greftin dislokasyonuna yol açabilir. Bu aşamada, glenoidin alt vida etrafında döndürülmesiyle greft konumlandırma seviyesi hala düzeltilebilir.

  
  

• İlk (alt) vidayı taktıktan sonra ilk Kirschner pimi çıkarılabilir. İkinci vidayı da aynı şekilde takın.

  
  

• 2 vidayı yerleştirip Kirschner telini çıkardıktan sonra, son greft konumunu kontrol etmek için Giriş A'daki probu kullanın (Şekil 13). Greftin çıkıntı yapan kısımları çapak ile kesilmeli, eklem sertliğini önlemek için yumuşak doku onarımı yapılmamalıdır.

Şekil 11. Greft konumlandırılmış ve sabitlenmiştir. Hasta sağ omzu yukarıdan bakacak şekilde 70° açıyla oturdu. İmplant delme sırasında ve sonrasında, K çizgisinin tüneli gevşetmesini önlemek için kılavuzlayıcıyı iki elinizle sabit tutun. (Karınca, ön; DCG, çift kanül kılavuzu; Kw, Kirschner teli; Direk, arka; Sup, üst.)

Şekil 12. Greft fiksasyonunun artroskopik görünümü, hastanın 70° açıyla oturması, sağ omuz, elektronik giriş görünümü. Alttaki 4,5 mm'lik kısmen dişli Latarjet vidası ilk olarak Kirschner piminin üzerine yerleştirilir. (Karınca, ön; Gl, glenoid; IBG, iliak kemik grefti; Inf, alt; S, vida; Direk, arka; Sup, üst.)

Şekil 13. Greft pozisyonunun artroskopik görünümü, hastanın 70° açıyla oturması, sağ omuz, E giriş görünümü. İki vidayı yerleştirip Kirschner telini çıkardıktan sonra son nakil pozisyonunu kontrol edin. Bu tür kemik grefti iyi sıkıştırılabilirliğe sahiptir ve gurur verici bir konuma sahip değildir. (Ant, anterior; Gl, glenoid; Hh, humerus başı; IBG, iliak kemik grefti; Inf, alt; Post, posterior; Sup, üst.)

Ameliyattan sonra omuz 6 hafta süreyle 20° abdüksiyon açısı ve nötr rotasyonla sabitlendi:

• Ameliyatın ertesi günü pasif omuz, dirsek ve el hareket açıklığı egzersizlerine başlayın. Pronasyon ve ağrılı hareketlerden kaçınılmalıdır.

  
  

• 3. haftada aktif hareket açıklığı egzersizlerine başlayın.

  
  

• Operasyondan 6 hafta sonra fotoğraf çekilerek greftin sağlamlığı teyit edildikten sonra yoğun egzersizlere geçilebilir.

  
  

• Hızlı iyileşme isteyen sporcular için, greft entegrasyonunu değerlendirmek amacıyla ameliyattan 3 ay sonra bilgisayarlı tomografi çekilmelidir.

  
  

Ortopedik İmplantlar ve Ortopedik Aletler Nasıl Satın Alınır？

İçin CZMEDITECH , ortopedik cerrahi implantlar ve ilgili aletlerden oluşan çok eksiksiz bir ürün yelpazesine sahibiz; omurga implantları, intramedüller çiviler, travma plakası, kilitleme plakası, kranyal-maksillofasiyal, protez, elektrikli aletler, harici fiksatörler, artroskopi, veteriner bakımı ve destekleyici alet setleri.

Ayrıca, daha fazla doktor ve hastanın cerrahi ihtiyaçlarını karşılamak ve şirketimizi tüm küresel ortopedik implant ve alet endüstrisinde daha rekabetçi hale getirmek için sürekli olarak yeni ürünler geliştirmeye ve ürün gruplarını genişletmeye kararlıyız.

Dünya çapında ihracat yapıyoruz, böylece bize ulaşın veya hızlı yanıt için +86-18112515727 numaralı telefondan WhatsApp üzerinden mesaj gönderin. Ücretsiz fiyat teklifi için Song@orthopedic-china.com e-posta 18112515727

Daha fazla bilgi edinmek istiyorsanız tıklayın CZMEDITECH . Daha fazla ayrıntı bulmak için