Artroskopisk behandling af ustabilitet i posterior skulder

Posterior skulderinstabilitet er normalt forårsaget af traumatisk posterior dislokation eller gentagne minimalt invasive skader under træning eller andre aktiviteter, med en årlig forekomst på 4,64 tilfælde pr. 100.000 mennesker om året. Adskillige kirurgiske teknikker til behandling af posterior skulderinstabilitet er blevet beskrevet, herunder reparation af blødt væv og åben og artroskopisk knogleblokoperation. Imidlertid var de rapporterede kirurgiske komplikationer og revisionsrater så høje som henholdsvis 14 % og 67 %. Især anses nøjagtig placering af knogletransplantater, skrueorientering og behandling af samtidige læsioner som udfordrende. Derfor skal kirurgiske teknikker forbedres.

Betjeningstrin:

• Operationen blev udført under generel anæstesi kombineret med regional blokering af intermuskulær sulcus.

• Til indsamling af hoftekammen blev lokalbedøvelse påført subkutant og periostealt.

• Patienten blev placeret i en strandstol med ryggen i en 45° vinkel for at tillade fuld kontakt med hoftekammen. Efter at knogletransplantationen var høstet, fortsatte operationen, og patienten sad i en vinkel på 70°. Patienten blev suspenderet på en standard steril måde, og operationsarmen blev bøjet fremad 30° gennem et 2 til 3 kg træktov.

• 
  

Artroskopisk ledevaluering

• Denne procedure bruger to eller tre indgange. Den første forreste (E) indgang kan bruges til grundig fælles udforskning.

  
  

• Områder kan indføres direkte i leddene gennem rotatorintervaller. I nogle tilfælde er det umuligt at indføre skopet direkte (dvs. arvæv omkring rotatorintervallet).

  
  

• Du kan oprette en lateral C-indgang eller en front lateral D-indgang, så du kan komme ind i rummet under acromion-toppen, så du kan observere rotatormuskelrummet.

  
  

• Artroskopisk radiofrekvensablation blev brugt til at åbne rotatorintervallet.

  
  

• Vippearmen er placeret i leddet gennem E-indgangen for at skifte rækkevidde til leddets indvendige visning.

  
  

• Efter en omfattende evaluering af leddet blev læsioner i blødt væv og associerede læsioner af glenoid og humeral knogletab (dvs. posterior glenoidlæbe, ledkapsel, glenoid marginal læsion og omvendt Hill Sachs læsion) evalueret.

  
  

• Efter grundig artroskopisk evaluering af det glenohumerale led og bekræftelse af passende indikationer blev knogletransplantater opnået.

  
  

Høst og forberedelse af knogletransplantation

• Det bikortikale autograft blev opnået fra den ipsilaterale anterior hoftekam for at bevare den indre cortex af bækkenet. Lav et snit i huden ca. 2 cm bag den forreste øvre hoftehvirvelsøjle og 2 cm under hoftekammen langs hoftekammen for at undgå ardannelse, der direkte dækker toppen.

  
  

• Efter observation af kortikal knogle α og β blev to parallelle Kirschner-stifter indsat i den laterale cortex gennem hullet, som tidligere var udstyret med to lange coracoidskruer fra den artroskopiske Latarjet-anordning (fig. 1).

  
  

• Styringens håndtag er orienteret opad, så knogletransplantatet kan matches anatomisk med den posteriore inferior glenoidhals. Placeringen af ​​guiden gør det muligt at vælge den øvre ryg som den artikulære side af knogleblokken.

  
  

• Skub derefter det hule coracoid procestrinbor på Kirschner-tråden og bor to 2,9 mm huller i knogleblokken. Boret og Kirschner-stiften blev fjernet. Inden du indsætter tophætteskiven i borehullet, skal du banke på hullet med tophættehanen.

  
  

• Når tophætten er på plads, skal du bruge en svingsav eller benkniv til at bevare den mediale cortex på hoftekammen og høste 2 cm × 1 cm × 1 cm transplantater (figur 2 og 3). Efter transplantatet er høstet, forbindes knogleblokken til coracoid-proceshylsteret, og to lange hule coracoid-processkruer bruges til at danne en enhed, der kan manipuleres til sin endelige position (fig. 4).

  
  

• Hoftekammens sår blev lukket lag for lag med drænrør og bandage blev brugt. Juster derefter bagsiden af ​​operationsbordet til en vinkel på 70°.

Figur 1. Den højre hoftekamben blev opsamlet, når patienten var i strandstolsposition. De to Kirschner-nåle er placeret sammen med den dobbelte kanyleføringsanordning, og kanylens håndtag er opad. (Myre, foran; DCG, dobbelt beklædning guide; Inf, nederste stolpe, bag; Sup, øvre.)

Figur 2. Når patienten er i strandstolsposition, tages knogleblokken på højre hoftekam. Fjern boret og Kirschner-tråden efter at have boret den laterale platform af hoftekammens cortex, og indsæt derefter 2 'hatte'. (Myre, foran; DCG, dobbelt hylster guide; Inf, nedre; Stolpe, bag; Sup, øvre; TH, top hat.)

Figur 3. Når patienten er i strandstolsposition, tages knogleblokken på højre hoftekam. Den indre overflade af hoftekammen forbliver intakt efter transplantatet er høstet. (Myre, front; Inf, bund; IT, indre bord; Stolpe, bagside; Sup, top.)

Figur 4. Forbered knogleblokke på sidebordet. Efter at transplantatet var høstet, blev knogletransplantatet forbundet til dobbeltkanylen under anvendelse af to kanyleobturatorer. (Myre, foran; DCG, dobbelt kanyleføring; IBG, iliac knogletransplantation; Inf, nedre; Stolpe, bageste; Sup, øvre.)

Bagerste vejskilte og adgangsveje

• Normalt bruges to til tre kanaler. Formålet er at justere det posteriore A-indløb med den glenohumerale ledlinje så meget som muligt. Derfor styres det af artroskopet. Derfor udføres det hovedsageligt efter operationen fra det forreste laterale indløb.

  
  

• Den anterolaterale indgang E placeres i rotatormuskelrummet over bicepsmusklen, som perfekt kan vise den bageste del af glenoidkanten (tabel 1).

  
  

• I de fleste tilfælde er der ikke behov for flere kanaler; Om nødvendigt kan der dog anvendes et ekstra posterolateralt B-indløb gennem den bagerste manchet (for eksempel til at håndtere komplementære labiale proteser).

  
  

• Ideelt set er indgang A placeret nøjagtigt på aksen af ​​den glenohumerale ledlinje.

  
  

• Gennem forsiden og bagsiden af ​​indgangen E, indsæt 2 rygsøjlenåle tilbage i en afstand på 2,5 til 3 cm, og indsæt leddet parallelt i positionerne klokken 7 og klokken 9 (højre skulder).

  
  

• Lav et hudsnit mellem de 2 nåle og brug det som den bageste A-indgang (figur 5A og B).

Figur 5. (A) Patienten skal markere og forberede hudsnittet i 70° vinkel siddeposition, højre skulder og E-indgang. For at opnå den bedste justering mellem det bagerste A-indløb og den glenohumerale ledlinje, indsættes to rygsøjlenåle bagud for at bestemme tegnet på hudsnittet.

(B) Artroskopisk visualisering, højre skulder og elektronisk portalvisning af patienten med nålen i en 70° siddende stilling. (Myre, anterior; DCG, dobbeltkanyleføring; Gl, glenoid; Inf, inferior; Post, posterior; Pc, posterior kapsel; Sn, spinalnål; Sup, superior.)

Glenoid forberedelse

• Instrumentet indføres gennem det bageste (A) indløb.

  
  

• Fjern labrum og posterior kapsel fra 7 til 10 (højre skulder) ved hjælp af VAPR og barbermaskine (fig. 6A og B, video 1).

  
  

• Slib den bagerste glenoidhals med artroskopiske grater, indtil den blødende knogle er blottet, og planet er forberedt (fig. 7). Når glenoidhalsen er klar, forstørres det posteriore A-indløb for at tillade passage af transplantatet og den dobbelte coracoidkanyle.

  
  

• Skalpellen kan bruges til at udvide muskeldeling og cystotomi, mens den stumpe rektangulære trokar (subscapular passage) kan bruges til at udvide passagen yderligere (figur 8).

Figur 6. (AB) Visualisering af glenoidpræparat under artroskopi, patient siddende i 70° vinkel, højre skulder, elektronisk indgangsvisning. Under forberedelsen af ​​glenoiden skal du bruge VAPR og en barbermaskine til at løsne glenoidlæben og den bagerste kapsel fra 7:00 til 10:00. (Myre, anterior; Gl, glenoid; Hh, humerus hoved; Inf, inferior; Pc, posterior kapsel; Post, posterior; Sup, superior; V, VAPR.)

Figur 7. Artroskopisk visualisering af glenoidpræparat: patienten sad i en vinkel på 70°, højre skulder, E-portalvisning. Slid på den bagerste glenoidhals under glenoidforberedelse. (Myre, foran; B, grat; Gl, glenoid; Inf, nedre; Pgn, posterior glenoidhals; Stolpe, bag; Sup, øvre.)

Figur 8. Artroskopisk visualisering af glenoidpræparat: patienten sad i en vinkel på 70°, højre skulder, E-portalvisning. Forstør det bagerste A-indløb med en stump trokar. (Myre, front; Bt: stump trokar; Gl, glenoid; Inf, nedre; Pc, posterior kapsel; Post, posterior; Sup, øvre.)

Graftpositionering og fiksering

Transplantatet blev indsat gennem den posteriore indgang med håndtaget opad (fig. 9) og delt gennem muskel- og ledkapslen, indtil det var tæt på halsen på den posteriore glenoid og flugtede med den artikulære overflade af glenoiden. Dette trin skal fokusere på forberedelsen af ​​spaltning, især åbning af den tykke og stærke infraspinatus fascia og forhindre passage af transplantatet.

• Det er vigtigt at bruge skalpelbladet til at åbne fascien i vid udstrækning. Hvis det er nødvendigt, i det senere stadium af operationen, hvis skyllelækagen er for vigtig til at opretholde tilstrækkeligt tryk på skulderen, kan instrumenter bruges til delvist at lukke operationssåret (f.eks. sårclips).

  
  

• Coracoidkanylen placeres parallelt med ledfladen, så efterfølgende Kirschner-tråde og skruer ikke trænger ind i samlingen under indføringen.

  
  

• To 1,5 mm lange Kirschner-tråde blev indsat gennem de hule coracoid-processkruer for at fiksere transplantatet på den posteriore glenoidhals (fig. 10).

  
  

• Indføringen af ​​Kirschner-tråden bør ikke overstige 40 mm for at undgå at passere gennem den forreste glenoidhals, hvilket kan beskadige den forreste neurovaskulære struktur, selvom kun en del af subscapularis-musklen eksisterer mellem halsen og den neurovaskulære struktur for at beskytte den.

Figur 9. Patienten indsatte transplantatet i en 70° siddende stilling og observerede højre skulder og posterolateral side. Graften blev indsat gennem den bageste indgang med håndtaget vendt mod toppen. (Myre, foran; DCG, dobbelt hylster guide; Inf, nedre; Stolpe, bag; Sup, øvre.)

Figur 10. Artroskopisk visualisering af graftpositionering, patient, der sidder i en vinkel på 70°, højre skulder, E-indgang. To indsatte Kirschner-stifter stabiliserer transplantatet på den posteriore glenoidhals. (Myre, foran; Gl, glenoid; IBG, hoftebensknogletransplantation; Inf, nedre; Kw, Kirschner-tråd; Stolpe, bag; Sup, øvre.)

Da 30° artroskopet ses fra forsiden af ​​portvenen, har det naturligt en tendens til at vippe transplantatet til en vinkel, hvilket gør den nederste overflade fremtrædende i stedet for lige. Det er vigtigt at kontrollere, om knogletransplantationen stadig er mulig efter transplantatplaceringen.

• Når transplantatet flugter med den bageste glenoid-margin, skal du fjerne den første lange coracoid-skrue og bore en 3-2 mm bred bikortikal glenoid-tunnel på Kirschner-tråden.

  
  

• I dette trin er det vigtigt at forblive stille efter den første træning. Hjælpepersonale skal vedligeholde med begge hænder (Figur 11).

  
  

• Det skal være forberedt på at sætte den tredje Kirschner-stift ind i hullet, fordi en Kirschner-stift i sin oprindelige position normalt fanges ufrivilligt i motoren af ​​boret.

  
  

• Man skal passe på ikke at fjerne Kirschner-tråden, når boret trækkes ud gennem coracoid-bøsningen. Indsæt derefter den 4,5 mm delvist gevindskårne Latarjet-skrue i Kirschner-tråden (fig. 12) og indsæt den helt for at forhindre transplantatet i at flytte sig, og bor derefter den øverste skrue. Ideelt set bør skruelængden ikke overstige 32 til 36 mm.

  
  

• Enhver længde større end 40 mm kræver omhyggelig undersøgelse, da dette kan skyldes transplantatets stejle vinkel i forhold til glenoidoverfladen, hvilket kan føre til transplantatdislokation. På dette stadium kan niveauet af graftpositionering stadig korrigeres ved at dreje glenoiden rundt om den nederste skrue.

  
  

• Efter indsættelse af den første (nederste) skrue kan den første Kirschner-stift fjernes. Indsæt den anden skrue på samme måde.

  
  

• Når du har indsat 2 skruer og fjernet Kirschner-tråden, skal du bruge sonden ved indgang A til at kontrollere den endelige graftposition (Figur 13). Eventuelle udragende dele af transplantatet skal trimmes med grater, og der bør ikke udføres reparation af blødt væv for at forhindre ledstivhed.

Figur 11. Graften blev placeret og fikseret. Patienten sad i en vinkel på 70° med højre skulder set fra oven. Under og efter implantatboringen skal guiden holdes stille med begge hænder for at forhindre K-linjen i at løsne tunnelen. (Myre, foran; DCG, dobbelt kanyleføring; Kw, Kirschner-wire; Stolpe, bag; Sup, øvre.)

Figur 12. Artroskopisk visualisering af transplantatfiksering, patient siddende i 70° vinkel, højre skulder, elektronisk indgangsvisning. Den nederste 4,5 mm delvis gevindskårne Latarjet-skrue er først placeret over Kirschner-stiften. (Myre, foran; Gl, glenoid; IBG, hoftebensknogletransplantation; Inf, nedre; S, skrue; Stolpe, bag; Sup, øvre.)

Figur 13. Artroskopisk visualisering af graftpositionering, patient, der sidder i en vinkel på 70°, højre skulder, E-indgang. Efter at have indsat to skruer og fjernet Kirschner-tråden, skal du kontrollere den endelige transplantationsposition. Denne form for knogletransplantat har god kompressibilitet og ingen stolt position. (Myre, anterior; Gl, glenoid; Hh, humerus hoved; IBG, hoftebensknogletransplantation; Inf, nedre; Post, posterior; Sup, øvre.)

Efter operationen blev skulderen fikseret med 20° abduktionsvinkel og neutral rotation i 6 uger:

• Næste dag efter operationen, start passiv skulder-, albue- og håndbevægelsesøvelse. Pronation og smertefulde bevægelser bør undgås.

  
  

• Ved 3 uger, start aktive rækkevidde øvelser.

  
  

• Efter at transplantatets stabilitet er bekræftet ved at tage billeder 6 uger efter operationen, kan intensiv træning startes.

  
  

• For atleter, der søger hurtig bedring, bør computertomografi udføres 3 måneder efter operationen for at vurdere transplantatintegration.

  
  

Sådan køber du ortopædiske implantater og ortopædiske instrumenter？

For CZMEDITECH , vi har en meget komplet produktlinje af ortopædkirurgiske implantater og tilsvarende instrumenter, produkterne bl.a. rygsøjleimplantater, intramedullære negle, traumeplade, låseplade, kranie-maxillofacial, protese, elværktøj, eksterne fiksatorer, artroskopi, veterinærpleje og deres understøttende instrumentsæt.

Derudover er vi forpligtet til løbende at udvikle nye produkter og udvide produktlinjer for at imødekomme flere lægers og patienters kirurgiske behov og også gøre vores virksomhed mere konkurrencedygtig inden for hele den globale ortopædiske implantat- og instrumentindustri.

Vi eksporterer til hele verden, så du kan kontakt os på e-mailadresse song@orthopedic-china.com for et gratis tilbud, eller send en besked på WhatsApp for et hurtigt svar +86- 18112515727 .

Hvis du vil vide mere, klik CZMEDITECH for at finde flere detaljer.