Artroskopsko liječenje stražnje nestabilnosti ramena

Stražnja nestabilnost ramena obično je uzrokovana traumatskom stražnjom dislokacijom ili ponavljajućim minimalno invazivnim ozljedama tokom vježbanja ili drugih aktivnosti, s godišnjom stopom incidencije od 4,64 slučaja na 100 000 ljudi godišnje. Opisano je nekoliko hirurških tehnika za liječenje stražnje nestabilnosti ramena, uključujući popravak mekog tkiva i otvorenu i artroskopsku operaciju koštanog bloka. Međutim, prijavljene hirurške komplikacije i stope revizije bile su čak 14%, odnosno 67%. Posebno, precizno postavljanje koštanih transplantata, orijentacija šrafa i liječenje pratećih lezija se smatraju izazovnim. Stoga je potrebno poboljšati hirurške tehnike.

Koraci operacije:

• Operacija je izvedena u općoj anesteziji u kombinaciji sa regionalnim blokom intermuskularnog sulkusa.

• Za prikupljanje ilijačne grebene, lokalni anestetici su aplicirani subkutano i periostalno.

• Pacijent je postavljen u ležaljku za plažu sa leđima pod uglom od 45° kako bi se omogućio potpuni kontakt sa ilijakom. Nakon što je urađena transplantacija kosti, operacija je nastavljena, a pacijent je sjedio pod uglom od 70°. Pacijent je suspendiran na standardni sterilni način, a ruka za operaciju je savijena naprijed za 30° kroz vučno uže od 2 do 3 kg.

• 
  

Artroskopska evaluacija zglobova

• Ova procedura koristi dva ili tri ulaza. Prvi prednji (E) ulaz može se koristiti za temeljno istraživanje zglobova.

  
  

• Opsezi se mogu uvesti direktno u spojeve kroz intervale rotatora. U nekim slučajevima, nemoguće je direktno uvesti opseg (tj. ožiljno tkivo oko intervala rotatora).

  
  

• Možete kreirati bočni C ulaz ili prednji bočni D ulaz, tako da možete ući u prostor ispod vrha akromiona, tako da možete posmatrati prostor mišića rotatora.

  
  

• Za otvaranje rotatornog intervala korištena je artroskopska radiofrekventna ablacija.

  
  

• Preklopna poluga je pozicionirana u zglobu kroz E ulaz za prebacivanje opsega na unutrašnji pogled zgloba.

  
  

• Nakon sveobuhvatne procjene zgloba, procijenjene su lezije mekog tkiva i povezane lezije glenoidne i humeralne kosti (tj. stražnja glenoidna usna, zglobna kapsula, marginalna lezija glenoida i reverzna Hill Sachs lezija).

  
  

• Nakon detaljne artroskopske procene glenohumeralnog zgloba i potvrde odgovarajućih indikacija, dobijeni su koštani transplantati.

  
  

Sakupljanje i priprema za transplantaciju kostiju

• Bikortikalni autotransplantat je dobijen iz ipsilateralne prednje ilijačne grebene radi očuvanja unutrašnjeg korteksa karlice. Napravite rez na koži oko 2 cm iza prednje gornje ilijačne bodlje i 2 cm ispod grebena duž grebena ilijake kako biste izbjegli stvaranje ožiljka koji direktno prekriva vrh.

  
  

• Nakon posmatranja kortikalne kosti α i β Dvije paralelne Kirschnerove igle su ubačene u lateralni korteks kroz rupu, koja je prethodno bila opremljena sa dva duga korakoidna zavrtnja iz Arthroscopic Latarjet uređaja (Sl. 1).

  
  

• Drška vodiča je orijentirana prema gore tako da se koštani transplantat može anatomski uskladiti sa stražnjim donjim glenoidnim vratom. Postavljanje vodilice omogućava odabir gornjeg grebena kao zglobne strane koštanog bloka.

  
  

• Zatim gurnite šuplju korakoidnu procesnu bušilicu na Kirschnerovu žicu i izbušite dvije rupe od 2,9 mm u koštanom bloku. Uklonjeni su svrdlo i Kirschnerova zatika. Prije nego što umetnete podlošku gornjeg poklopca u izbušenu rupu, tapnite u otvor slavinom za gornji poklopac.

  
  

• Kada je gornji poklopac na mjestu, upotrijebite testeru ili nož za kosti kako biste sačuvali medijalni korteks ilijačne grebene i uzmite transplantate 2 cm × 1 cm × 1 cm (Slike 2 i 3). Nakon što je transplantat uzet, koštani blok se povezuje sa korakoidnim procesnim rukavom i dva duga šuplja korakoidna procesna vijka se koriste kako bi se formirala jedinica kojom se može manipulisati do konačnog položaja (slika 4).

  
  

• Rana ilijačne grebene je sloj po sloj zatvorena drenažnom cevčicom i korišćen je zavoj. Zatim podesite poleđinu operacionog stola pod uglom od 70°.

Slika 1. Desna ilijačna kost je uzeta kada je pacijent bio u položaju ležaljke za plažu. Dvije Kirschnerove igle su postavljene zajedno sa dvostrukim vodičem kanile, a drška kanile je okrenuta prema gore. (Mrav, prednji; DCG, dvostruki vodič za kućište; Inf, donji stub, pozadi; Sup, gornji.)

Slika 2. Kada je pacijent u položaju ležaljke za plažu, uzima se koštani blok desne ilijačne grebene. Uklonite svrdlo i Kirschnerovu žicu nakon bušenja lateralne platforme korteksa ilijačne grebene, a zatim umetnite 2 'šešira'. (Mrav, prednji; DCG, dvostruko kućište; Inf, donji; Stub, pozadi; Sup, gornji; TH, cilindrični šešir.)

Slika 3. Kada je pacijent u položaju ležaljke za plažu, uzima se koštani blok desne ilijačne grebene. Unutrašnja površina grebena ilijaka ostaje netaknuta nakon uzimanja grafta. (Mrav, sprijeda; Inf, dno; IT, unutrašnji sto; Stub, pozadi; Sup, gore.)

Slika 4. Pripremite koštane blokove na bočnom stolu. Nakon vađenja grafta, koštani transplantat je spojen na duplu kanilu pomoću dva obturatora kanile. (Mrav, prednji; DCG, vođenje dvostruke kanile; IBG, transplantacija ilijačne kosti; Inf, donji; Stub, pozadi; Sup, gornji.)

Stražnji putokazi i pristupni putevi

• Obično se koriste dva do tri kanala. Svrha je da se stražnji ulaz A uskladi sa linijom glenohumeralnog zgloba što je više moguće. Stoga se kontrolira artroskopom. Stoga se uglavnom izvodi nakon operacije iz prednjeg bočnog ulaza.

  
  

• Anterolateralni ulaz E postavljen je u prostor rotatornog mišića iznad mišića bicepsa, koji može savršeno prikazati zadnji dio glenoidne ivice (tabela 1).

  
  

• U većini slučajeva nisu potrebni više kanala; Međutim, ako je potrebno, može se koristiti dodatni posterolateralni B ulaz kroz stražnju manžetnu (na primjer, za upravljanje komplementarnim labijalnim protezama).

  
  

• U idealnom slučaju, ulaz A se nalazi tačno na osi linije glenohumeralnog zgloba.

  
  

• Kroz prednji i stražnji pogled na ulaz E, uvucite 2 igle za kičmu unazad na udaljenosti od 2,5 do 3 cm i paralelno umetnite zglob na položajima 7 sati i 9 sati (desno rame).

  
  

• Napravite rez na koži između 2 igle i koristite ga kao stražnji A ulaz (Slike 5A i B).

Slika 5. (A) Pacijent mora označiti i pripremiti rez na koži u sjedećem položaju od 70°, desno rame i E ulazni pogled. Kako bi se postiglo najbolje poravnanje između stražnjeg A ulaza i linije glenohumeralnog zgloba, dvije igle za kičmu se ubacuju unazad kako bi se odredio znak reza kože.

(B) Artroskopska vizualizacija, desno rame i elektronski portalni prikaz pacijenta sa iglom u sjedećem položaju od 70°. (Ant, anterior; DCG, dvostruko vođenje kanile; Gl, glenoid; Inf, inferior; Post, posterior; Pc, zadnja kapsula; Sn, spinalna igla; Sup, superior.)

Priprema glenoida

• Instrument se uvodi kroz stražnji (A) ulaz.

  
  

• Uklonite labrum i zadnju kapsulu od 7 do 10 (desno rame) koristeći VAPR i brijač (sl. 6A i B, video 1).

  
  

• Izbrusiti stražnji vrat glenoida artroskopskim čifovima dok se kost koja krvari ne otkrije i ne pripremi ravninu (slika 7). Kada je glenoidni vrat spreman, stražnji A ulaz se povećava kako bi se omogućio prolaz grafta i dvostruke korakoidne kanile.

  
  

• Skalpel se može koristiti za proširenje podjele mišića i cistotomiju, dok se tupi pravougaoni trokar (subskapularni prolaz) može koristiti za dalje proširenje prolaza (slika 8).

Slika 6. (AB) Vizualizacija preparacije glenoida pod artroskopijom, pacijent sedi pod uglom od 70°, desno rame, elektronski ulazni prikaz. Tokom pripreme glenoida, koristite VAPR i brijač za odvajanje glenoidne usne i zadnje kapsule od 7:00 do 10:00. (Ant, anterior; Gl, glenoid; Hh, humeralna glava; Inf, inferior; Pc, zadnja kapsula; Post, posterior; Sup, superior; V, VAPR.)

Slika 7. Artroskopska vizualizacija preparacije glenoida: pacijent sjedi pod uglom od 70°, desno rame, pogled E-portala. Istrošenost stražnjeg glenoidnog vrata tokom preparacije glenoida. (Mrav, sprijeda; B, burr; Gl, glenoid; Inf, donji; Pgn, stražnji glenoidni vrat; Stub, stražnji; Sup, gornji.)

Slika 8. Artroskopska vizualizacija preparacije glenoida: pacijent sjedi pod uglom od 70°, desno rame, pogled E-portala. Povećajte zadnji A ulaz tupim trokarom. (Mrav, prednji; Bt: tupi trokar; Gl, glenoid; Inf, donji; Pc, zadnja kapsula; Post, posterior; Sup, gornji.)

Pozicioniranje i fiksacija grafta

Graft je ubačen kroz stražnji ulaz sa drškom okrenutom prema gore (slika 9) i podijeljen kroz mišićnu i zglobnu kapsulu sve dok nije bio blizu vrata stražnjeg glenoida i u ravnini sa zglobnom površinom glenoida. Ovaj korak treba se fokusirati na pripremu cijepanja, posebno otvaranje debele i jake infraspinatus fascije i sprječavanje prolaska grafta.

• Važno je da koristite oštricu skalpela da biste ekstenzivno otvorili fasciju. Ako je potrebno, u kasnijoj fazi operacije, ako je curenje ispiranja previše važno da bi se održao dovoljan pritisak na rame, mogu se koristiti instrumenti za djelomično zatvaranje hirurške rane (na primjer, kopče za ranu).

  
  

• Korakoidna kanila se postavlja paralelno sa zglobnom površinom tako da naknadne Kirschnerove žice i zavrtnji ne prodiru u zglob tokom umetanja.

  
  

• Dvije Kirschnerove žice dužine 1,5 mm ubačene su kroz šuplje korakoidne procesne zavrtnje kako bi se graft fiksirao na stražnjem glenoidnom vratu (slika 10).

  
  

• Umetanje Kirschnerove žice ne smije biti veće od 40 mm kako bi se izbjeglo prolazak kroz prednji glenoidni vrat, što može oštetiti prednju neurovaskularnu strukturu, iako između vrata i neurovaskularne strukture postoji samo dio mišića subscapularis koji ga štiti.

Slika 9. Pacijent je umetnuo graft u sjedećem položaju od 70° i posmatrao desno rame i posterolateralnu stranu. Graft je ubačen kroz stražnji ulaz sa drškom okrenutom prema gore. (Mrav, prednji; DCG, dvostruki vodič za kućište; Inf, donji; Stub, pozadi; Sup, gornji.)

Slika 10. Artroskopska vizualizacija pozicioniranja grafta, pacijent sedi pod uglom od 70°, desno rame, E ulazni pogled. Dvije umetnute Kirschnerove igle stabiliziraju graft na stražnjem glenoidnom vratu. (Mrav, sprijeda; Gl, glenoid; IBG, ilijačni koštani transplantat; Inf, donji; Kw, Kirschnerova žica; Stub, pozadi; Sup, gornji.)

Budući da se artroskop od 30° gleda s prednje strane portalne vene, prirodno teži da nagne graft pod uglom, čineći donju površinu istaknutom, a ne ravnom. Važno je provjeriti da li je koštani transplantat još uvijek izvodljiv nakon postavljanja grafta.

• Nakon što se graft poravna sa stražnjim rubom glenoida, uklonite prvi dugi korakoidni vijak i izbušite 3-2 mm širok bikortikalni glenoidni tunel na Kirschnerovoj žici.

  
  

• U ovom koraku važno je ostati miran nakon prvog vježbanja. Pomoćno osoblje mora održavati s obje ruke (slika 11).

  
  

• Mora se pripremiti da se treća Kirschnerova zatika ubaci u rupu, jer se Kirschnerova igla u svom prvobitnom položaju obično nehotice uhvati u motor od burgije.

  
  

• Morate paziti da ne uklonite Kirschnerovu žicu kada izvlačite svrdlo kroz korakoidnu čauru. Zatim umetnite 4,5 mm djelimično navojni Latarjet vijak u Kirschnerovu žicu (Sl. 12) i do kraja da spriječite pomjeranje grafta, a zatim izbušite gornji vijak. U idealnom slučaju, dužina zavrtnja ne bi trebalo da prelazi 32 do 36 mm.

  
  

• Bilo koja dužina veća od 40 mm zahtijeva pažljivo ispitivanje, jer to može biti zbog strmog ugla grafta u odnosu na površinu glenoida, što može dovesti do dislokacije grafta. U ovoj fazi, nivo pozicioniranja grafta se još može korigovati rotacijom glenoida oko donjeg zavrtnja.

  
  

• Nakon umetanja prvog (donjeg) zavrtnja, prvi Kirschner pin se može ukloniti. Na isti način umetnite drugi vijak.

  
  

• Nakon umetanja 2 šrafa i uklanjanja Kirschnerove žice, koristite sondu na ulazu A da provjerite konačnu poziciju grafta (slika 13). Sve izbočene dijelove transplantata treba podrezati brazdama i ne treba vršiti popravku mekog tkiva kako bi se spriječila ukočenost zgloba.

Slika 11. Graft je pozicioniran i fiksiran. Pacijent je sjedio pod uglom od 70° sa desnim ramenom gledano odozgo. Tokom i nakon bušenja implantata, držite vodilicu mirno s obje ruke kako biste spriječili da K linija olabavi tunel. (Mrav, sprijeda; DCG, dvostruko vođenje kanile; Kw, Kirschnerova žica; Stub, stražnji; Sup, gornji.)

Slika 12. Artroskopska vizualizacija fiksacije grafta, pacijent sedi pod uglom od 70°, desno rame, prikaz elektronskog ulaza. Donji 4,5 mm djelimično navojni Latarjet vijak se prvo nalazi iznad Kirschner igle. (Mrav, prednji; Gl, glenoid; IBG, ilijačni koštani transplantat; Inf, donji; S, vijak; Stub, pozadi; Sup, gornji.)

Slika 13. Artroskopska vizualizacija pozicioniranja grafta, pacijent sedi pod uglom od 70°, desno rame, E ulazni pogled. Nakon umetanja dva zavrtnja i uklanjanja Kirschnerove žice, provjerite konačnu poziciju presađivanja. Ova vrsta koštanog grafta ima dobru kompresibilnost i nema ponosni položaj. (Ant, prednji; Gl, glenoid; Hh, glava humerusa; IBG, ilijačni koštani transplantat; Inf, donji; Post, posterior; Sup, gornji.)

Nakon operacije, rame je fiksirano sa abdukcionim uglom od 20° i neutralnom rotacijom tokom 6 nedelja:

• Sljedeći dan nakon operacije započnite s pasivnom vježbom pokreta ramena, lakta i šake. Pronaciju i bolne pokrete treba izbjegavati.

  
  

• Sa 3 sedmice počnite s aktivnim vježbama raspona pokreta.

  
  

• Nakon što se 6 sedmica nakon operacije potvrdi stabilnost grafta fotografisanjem, može se pristupiti intenzivnoj vježbi.

  
  

• Za sportiste koji žele brz oporavak, kompjuterizovana tomografija treba da se uradi 3 meseca nakon operacije kako bi se procenila integracija grafta.

  
  

Kako kupiti ortopedske implantate i ortopedske instrumente?

Za CZMEDITECH , imamo veoma kompletnu liniju proizvoda ortopedskih implantata i odgovarajućih instrumenata, uključujući proizvode implantati za kičmu, intramedularni nokti, trauma plate, ploča za zaključavanje, kranijalno-maksilofacijalni, proteza, električni alati, eksterni fiksatori, artroskopija, veterinarsku njegu i njihove prateće setove instrumenata.

Pored toga, posvećeni smo kontinuiranom razvoju novih proizvoda i proširenju proizvodnih linija, kako bismo zadovoljili hirurške potrebe većeg broja lekara i pacijenata, a takođe i našu kompaniju učinili konkurentnijom u celoj globalnoj industriji ortopedskih implantata i instrumenata.

Mi izvozimo širom svijeta, tako da možete kontaktirajte nas na email adresu song@orthopedic-china.com za besplatnu ponudu ili pošaljite poruku na WhatsApp za brzi odgovor +86- 18112515727 .

Ako želite da saznate više informacija, kliknite CZMEDITECH za više detalja.