Artroskopowe leczenie niestabilności tylnej części barku

Niestabilność tylna barku jest zwykle spowodowana urazowym zwichnięciem tylnej części barku lub powtarzającymi się, małoinwazyjnymi urazami podczas ćwiczeń lub innych czynności, a roczny wskaźnik zapadalności wynosi 4,64 przypadków na 100 000 osób rocznie. Opisano kilka technik chirurgicznych stosowanych w leczeniu tylnej niestabilności barku, w tym naprawę tkanek miękkich oraz otwartą i artroskopową operację bloku kostnego. Jednakże zgłaszane powikłania chirurgiczne i odsetek rewizji wyniósł odpowiednio 14% i 67%. Za wyzwanie uważa się w szczególności dokładne umiejscowienie przeszczepów kostnych, orientację śrub i leczenie towarzyszących zmian chorobowych. Dlatego należy udoskonalić techniki chirurgiczne.

Kroki operacji:

• Operację przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym połączonym z regionalną blokadą bruzdy międzymięśniowej.

• W celu pobrania grzebienia biodrowego zastosowano środki miejscowo znieczulające podskórnie i okostnowo.

• Pacjenta ułożono na leżaku plażowym z oparciem ustawionym pod kątem 45°, aby umożliwić pełny kontakt z grzebieniem biodrowym. Po pobraniu przeszczepu kości operację kontynuowano, a pacjent siedział pod kątem 70°. Pacjenta zawieszono w standardowy, sterylny sposób, a ramię operacyjne zgięto ​​do przodu o 30° za pomocą liny trakcyjnej o masie 2–3 kg.

• 
  

Artroskopowa ocena stawu

• W tej procedurze wykorzystuje się dwa lub trzy wejścia. Pierwsze wejście od frontu (E) można wykorzystać do dokładnej wspólnej eksploracji.

  
  

• Zakresy można wprowadzać bezpośrednio do stawów poprzez odstępy rotatorów. W niektórych przypadkach nie da się bezpośrednio wprowadzić zakresu (tj. tkanki bliznowatej w okolicy odstępu rotatorów).

  
  

• Można stworzyć boczne wejście C lub przednie boczne wejście D, tak aby można było wejść w przestrzeń pod wierzchołkiem wyrostka barkowego i obserwować przestrzeń mięśni rotatorów.

  
  

• Do otwarcia odstępu rotatorów zastosowano artroskopową ablację prądem o częstotliwości radiowej.

  
  

• Dźwignia przełączająca jest umieszczona w przegubie poprzez wejście E, aby przełączyć zakres na widok wnętrza złącza.

  
  

• Po kompleksowej ocenie stawu, oceniono zmiany w tkankach miękkich i powiązane zmiany związane z utratą kości panewkowej i kości ramiennej (tj. tylna warga panewkowa, torebka stawowa, zmiana brzeżna panewkowa i odwrotna zmiana Hilla Sachsa).

  
  

• Po dokładnej ocenie artroskopowej stawu ramiennego i potwierdzeniu odpowiednich wskazań uzyskano przeszczepy kostne.

  
  

Pobieranie i przygotowanie kości do przeszczepu

• Uzyskano dwukorowy autoprzeszczep z przedniego grzebienia biodrowego po tej samej stronie, aby zachować wewnętrzną korę miednicy. Wykonaj nacięcie skóry około 2 cm za przednim górnym kolcem biodrowym i 2 cm poniżej grzebienia biodrowego, wzdłuż grzebienia biodrowego, aby uniknąć tworzenia się blizn bezpośrednio zakrywających grzebień.

  
  

• Po obserwacji kości korowej α i β wprowadzono dwa równoległe szpilki Kirschnera do bocznej kory przez otwór, w którym wcześniej znajdowały się dwie długie śruby krukowate z urządzenia Arthroscopic Latarjet (ryc. 1).

  
  

• Uchwyt prowadnicy jest skierowany do góry, tak aby przeszczep kostny mógł być anatomicznie dopasowany do tylnej dolnej szyjki panewkowej. Umieszczenie prowadnicy umożliwia wybór wyrostka górnego jako strony stawowej bloku kostnego.

  
  

• Następnie nasuń wiertło stopniowe z wypustką kruczą na drut Kirschnera i wywierć dwa otwory o średnicy 2,9 mm w bloku kostnym. Usunięto wiertło i kołek Kirschnera. Przed włożeniem górnej podkładki kołpakowej do otworu należy obić otwór górnym gwintownikiem.

  
  

• Po założeniu górnego nasadki użyj piły obrotowej lub noża do kości, aby zabezpieczyć przyśrodkową korę grzebienia biodrowego i pobierz przeszczepy o wymiarach 2 cm × 1 cm × 1 cm (ryc. 2 i 3). Po pobraniu przeszczepu blok kostny łączy się z tuleją procesową kości kruczej i za pomocą dwóch długich, pustych śrub procesowych krukowatych tworzy się zespół, który można ustawić w ostatecznym położeniu (ryc. 4).

  
  

• Ranę grzebienia biodrowego zamknięto warstwa po warstwie rurką drenażową i założono opatrunek. Następnie ustaw tył stołu operacyjnego pod kątem 70°.

Rycina 1. Pobrano grzebień biodrowy prawy, gdy pacjent znajdował się w pozycji leżaka. Dwie igły Kirschnera są umieszczone razem z urządzeniem prowadzącym podwójną kaniulę, a uchwyt kaniuli jest skierowany do góry. (Ant, przód; DCG, podwójna prowadnica pancerza; Inf, dolny słupek, tył; Sup, góra.)

Rycina 2. Kiedy pacjent znajduje się w pozycji leżaka, pobiera się bloczek kostny grzebienia biodrowego prawego. Po nawierceniu platformy bocznej kory grzebienia biodrowego należy usunąć wiertło i drut Kirschnera, a następnie włożyć 2 „kapelusze”. (Ant, przód; DCG, podwójna prowadnica łuski; Inf, dolna; Słupek, tył; Sup, górny; TH, cylinder.)

Rycina 3. Kiedy pacjent znajduje się w pozycji leżaka, pobiera się bloczek kostny grzebienia biodrowego prawego. Po pobraniu przeszczepu wewnętrzna powierzchnia grzebienia biodrowego pozostaje nienaruszona. (Mrówka, przód; Inf, dół; IT, stół wewnętrzny; Słupek, tył; Sup, góra.)

Rysunek 4. Przygotuj bloki kostne na bocznym stoliku. Po pobraniu przeszczepu, przeszczep kostny połączono z podwójną kaniulą za pomocą dwóch obturatorów kaniulowych. (Mrówka, przód; DCG, prowadzenie podwójnej kaniuli; IBG, przeszczep kości biodrowej; Inf, dolny; Słupek, tył; Sup, górny.)

Znaki drogowe tylne i drogi dojazdowe

• Zwykle używane są dwa do trzech kanałów. Celem jest maksymalne wyrównanie tylnego wlotu A z linią stawu ramiennego. Dlatego jest kontrolowany przez artroskop. Dlatego wykonuje się go głównie po operacji z wlotu przedniego, bocznego.

  
  

• Wejście przednio-boczne E znajduje się w przestrzeni mięśnia rotatorów nad mięśniem dwugłowym, co doskonale uwidacznia tylną część brzegu panewkowego (tab. 1).

  
  

• W większości przypadków nie jest już potrzebnych więcej kanałów; Jednakże, jeśli to konieczne, można zastosować dodatkowy tylno-boczny wlot B przez tylny mankiet (na przykład w celu założenia uzupełniających protez wargowych).

  
  

• W idealnym przypadku wejście A znajduje się dokładnie na osi linii stawu ramiennego.

  
  

• Przez widok z przodu i z tyłu wejścia E wprowadź 2 igły kręgosłupa z powrotem w odległości 2,5 do 3 cm i włóż staw równolegle w pozycjach godziny 7 i 9 (prawy bark).

  
  

• Wykonaj nacięcie skóry pomiędzy 2 igłami i użyj go jako tylnego wejścia A (ryc. 5A i B).

Rysunek 5. (A) Pacjent powinien zaznaczyć i przygotować nacięcie skóry w pozycji siedzącej pod kątem 70°, z prawym ramieniem i widokiem od wejścia E. Aby uzyskać najlepsze dopasowanie pomiędzy tylnym wlotem A a linią stawu ramiennego, dwie igły kręgosłupa wprowadza się do tyłu w celu określenia oznak nacięcia skóry.

(B) Wizualizacja artroskopowa prawego barku i elektroniczny widok portalowy pacjenta z igłą w pozycji siedzącej 70°. (Ant, przednia; DCG, prowadzenie podwójnej kaniuli; Gl, panewkowa; Inf, dolna; Post, tylna; Pc, torebka tylna; Sn, igła rdzeniowa; Sup, górna.)

Przygotowanie Glenoidu

• Instrument wprowadza się przez tylny wlot (A).

  
  

• Usuń obrąbko i torebkę tylną od 7 do 10 (prawe ramię) za pomocą urządzenia VAPR i maszynki do golenia (ryc. 6A i B, film 1).

  
  

• Oszlifować tylną szyjkę panewkową za pomocą artroskopowych frezów, aż do odsłonięcia krwawiącej kości i przygotowania płaszczyzny (ryc. 7). Gdy szyjka panewkowa jest już gotowa, tylny wlot A zostaje powiększony, aby umożliwić przejście przeszczepu i podwójnej kaniuli kruczej.

  
  

• Skalpela można użyć do rozszerzenia podziału mięśniowego i cystotomii, natomiast tępy prostokątny trokar (przejście podłopatkowe) można zastosować do dalszego poszerzenia przejścia (ryc. 8).

Rycina 6. (AB) Wizualizacja preparatu panewkowego pod artroskopią, pacjent siedzący pod kątem 70°, prawe ramię, widok wejścia elektronicznego. Podczas przygotowywania panewki należy użyć VAPR i maszynki do golenia, aby odłączyć wargę panewkową i torebkę tylną w godzinach od 7:00 do 10:00. (Ant, przednia; Gl, panewkowa; Hh, głowa kości ramiennej; Inf, dolna; Pc, torebka tylna; Post, tylna; Sup, górna; V, VAPR.)

Rycina 7. Artroskopowa wizualizacja opracowania panewki: pacjent siedział pod kątem 70°, prawe ramię, widok E-portal. Zużycie tylnej szyjki panewki podczas preparacji panewki. (Mrówka, przód; B, zadzior; Gl, panewka; Inf, dolna część; Pgn, tylna szyjka panewki; Słupek, tył; Sup, góra.)

Rycina 8. Artroskopowa wizualizacja opracowania panewki: pacjent siedział pod kątem 70°, prawe ramię, widok E-portal. Powiększyć tylny wlot A tępym trokarem. (Mrówka, przód; Bt: tępy trokar; Gl, panewka; Inf, dolna; Pc, torebka tylna; Słupek, tył; Sup, góra.)

Pozycjonowanie i mocowanie przeszczepu

Przeszczep wprowadzono przez tylne wejście, uchwytem skierowanym do góry (ryc. 9) i rozdzielono go przez torebkę mięśniową i stawową, aż znalazł się blisko szyjki tylnej panewki i zrównał się z powierzchnią stawową panewki. Na tym etapie należy skupić się na przygotowaniu rozszczepienia, szczególnie na otwarciu grubej i mocnej powięzi podgrzebieniowej i zapobieganiu przejściu przeszczepu.

• Ważne jest, aby przy dużym otwarciu powięzi użyć ostrza skalpela. Jeśli zajdzie taka potrzeba, w późniejszym etapie operacji, jeśli wyciek płynu płuczącego jest zbyt duży, aby utrzymać wystarczający ucisk na bark, można zastosować narzędzia do częściowego zamknięcia rany chirurgicznej (np. zaciski rany).

  
  

• Kaniulę kruczą umieszcza się równolegle do powierzchni stawowej, tak aby kolejne druty Kirschnera i śruby nie wnikały w staw podczas wprowadzania.

  
  

• Przez wydrążone śruby procesowe typu krukowatego wprowadzono dwa druty Kirschnera o długości 1,5 mm w celu zamocowania przeszczepu na tylnej szyjce panewkowej (ryc. 10).

  
  

• Wprowadzenie drutu Kirschnera nie powinno przekraczać 40 mm, aby uniknąć przejścia przez przednią część szyi panewkowej, co może spowodować uszkodzenie przedniej struktury nerwowo-naczyniowej, chociaż pomiędzy szyją a strukturą nerwowo-naczyniową znajduje się tylko część mięśnia podłopatkowego, który go chroni.

Rycina 9. Pacjent wprowadził przeszczep w pozycji siedzącej pod kątem 70° i obserwował prawe ramię oraz stronę tylno-boczną. Przeszczep wprowadzono tylnym wejściem, uchwytem skierowanym do góry. (Ant, przód; DCG, podwójna prowadnica łuski; Inf, dolna; Słupek, tył; Sup, góra.)

Rycina 10. Artroskopowa wizualizacja ułożenia przeszczepu, pacjent siedzący pod kątem 70°, prawy bark, widok od wejścia E. Dwie wprowadzone szpilki Kirschnera stabilizują przeszczep na tylnej szyi panewkowej. (Mrówka, przód; Gl, panewka; IBG, przeszczep kości biodrowej; Inf, dolny; Kw, drut Kirschnera; Słupek, tył; Sup, góra.)

Ponieważ artroskop 30° jest oglądany od przodu żyły wrotnej, w naturalny sposób ma on tendencję do pochylania przeszczepu pod pewnym kątem, przez co dolna powierzchnia jest wystająca, a nie prosta. Ważne jest, aby po umieszczeniu przeszczepu sprawdzić, czy przeszczep kości jest nadal możliwy.

• Kiedy przeszczep zrówna się z tylnym brzegiem panewki, usunąć pierwszą długą śrubę kruczą i wywiercić dwukorowy tunel panewkowy na drucie Kirschnera o szerokości 3-2 mm.

  
  

• Na tym etapie ważne jest, aby po pierwszej praktyce pozostać nieruchomym. Personel pomocniczy musi obsługiwać obiema rękami (Rysunek 11).

  
  

• Należy przygotować się na włożenie trzeciego kołka Kirschnera do otworu, ponieważ kołek Kirschnera w pierwotnym położeniu zwykle zostaje mimowolnie wciągnięty w silnik przez wiertło.

  
  

• Należy zachować ostrożność, aby nie usunąć drutu Kirschnera podczas wyciągania wiertła przez tuleję kruczą. Następnie wprowadzić częściowo gwintowaną śrubę Latarjet 4,5 mm do drutu Kirschnera (ryc. 12) i wprowadzić ją do końca, aby zapobiec przesuwaniu się przeszczepu, a następnie wywiercić górną śrubę. Idealnie długość śruby nie powinna przekraczać 32 do 36 mm.

  
  

• Każda długość większa niż 40 mm wymaga dokładnego zbadania, ponieważ może to wynikać ze dużego kąta przeszczepu w stosunku do powierzchni panewkowej, co może prowadzić do przemieszczenia przeszczepu. Na tym etapie poziom ułożenia przeszczepu można jeszcze skorygować, obracając panewkę wokół dolnej śruby.

  
  

• Po wkręceniu pierwszej (dolnej) śruby można wyjąć pierwszy sworzeń Kirschnera. Włóż drugą śrubę w ten sam sposób.

  
  

• Po wkręceniu 2 śrub i usunięciu drutu Kirschnera użyj sondy przy wejściu A, aby sprawdzić ostateczną pozycję przeszczepu (ryc. 13). Wszelkie wystające części przeszczepu należy przyciąć zadziorami i nie należy wykonywać naprawy tkanek miękkich, aby zapobiec sztywności stawu.

Rycina 11. Przeszczep został umieszczony i unieruchomiony. Pacjent siedział pod kątem 70°, patrząc z góry na prawe ramię. Podczas i po nawierceniu implantu trzymaj prowadnik nieruchomo obiema rękami, aby zapobiec poluzowaniu tunelu przez linię K. (Ant, przód; DCG, prowadzenie podwójnej kaniuli; Kw, drut Kirschnera; Słupek, tył; Sup, góra.)

Rycina 12. Artroskopowa wizualizacja mocowania przeszczepu, pacjent siedzący pod kątem 70°, prawe ramię, widok wejścia elektronicznego. Dolna śruba Latarjet z częściowym gwintem 4,5 mm znajduje się najpierw nad sworzniem Kirschnera. (Mrówka, przód; Gl, panewka; IBG, przeszczep kości biodrowej; Inf, dolny; S, śruba; Słupek, tył; Sup, góra.)

Rycina 13. Artroskopowa wizualizacja ułożenia przeszczepu, pacjent siedzący pod kątem 70°, prawy bark, widok od strony E. Po wkręceniu dwóch śrub i usunięciu drutu Kirschnera należy sprawdzić ostateczną pozycję przeszczepu. Ten rodzaj przeszczepu kostnego ma dobrą ściśliwość i nie ma dumnej pozycji. (Mrówka, przednia; Gl, panewkowa; Hh, głowa kości ramiennej; IBG, przeszczep kości biodrowej; Inf, dolna; Post, tylna; Sup, górna.)

Po operacji ramię unieruchomiono z kątem odwiedzenia 20° i neutralną rotacją na 6 tygodni:

• Następnego dnia po operacji należy rozpocząć bierne ćwiczenia zakresu ruchu barku, łokcia i dłoni. Należy unikać pronacji i bolesnych ruchów.

  
  

• Po 3 tygodniach rozpocznij aktywny zakres ćwiczeń ruchowych.

  
  

• Po potwierdzeniu stabilności przeszczepu poprzez wykonanie zdjęć po 6 tygodniach od operacji można rozpocząć intensywne ćwiczenia.

  
  

• W przypadku sportowców pragnących szybkiego powrotu do zdrowia należy wykonać tomografię komputerową 3 miesiące po operacji, aby ocenić integrację przeszczepu.

  
  

Jak kupić implanty ortopedyczne i instrumenty ortopedyczne?

Dla CZMEDITECH , posiadamy bardzo kompletną linię produktów implantów chirurgii ortopedycznej i odpowiednich instrumentów, w tym produktów implanty kręgosłupa, gwoździe śródszpikowe, płyta urazowa, płyta blokująca, czaszkowo-szczękowo-twarzowy, proteza, elektronarzędzia, stabilizatory zewnętrzne, artroskopia, opieki weterynaryjnej i towarzyszących im zestawów narzędzi.

Ponadto angażujemy się w ciągły rozwój nowych produktów i poszerzanie linii produktów, aby sprostać potrzebom chirurgicznym większej liczby lekarzy i pacjentów, a także zwiększyć konkurencyjność naszej firmy w całej światowej branży implantów i instrumentów ortopedycznych.

Eksportujemy na cały świat, więc Ty możesz skontaktuj się z nami pod adresem e-mail song@orthopedic-china.com, aby uzyskać bezpłatną wycenę lub wyślij wiadomość na WhatsApp, aby uzyskać szybką odpowiedź + 18112515727 .

Jeśli chcesz poznać więcej informacji, kliknij CZMEDITECH , aby poznać więcej szczegółów.