Artroskopická liečba nestability zadného ramena

Nestabilita zadného ramena je zvyčajne spôsobená traumatickou zadnou dislokáciou alebo opakovaným minimálne invazívnym poranením počas cvičenia alebo iných aktivít, s ročným výskytom 4,64 prípadov na 100 000 ľudí za rok. Bolo opísaných niekoľko chirurgických techník na liečbu nestability zadného ramena, vrátane opravy mäkkých tkanív a otvorenej a artroskopickej chirurgie kostného bloku. Hlásené chirurgické komplikácie a miery revízií však boli až 14 % a 67 %. Za náročné sa považuje najmä presné umiestnenie kostných štepov, orientácia skrutiek a liečba sprievodných lézií. Preto je potrebné zlepšiť chirurgické techniky.

Prevádzkové kroky:

• Operácia bola vykonaná v celkovej anestézii v kombinácii s regionálnym blokom intermuskulárneho sulcus.

• Pri odbere hrebeňa bedrovej kosti sa subkutánne a periostálne aplikovali lokálne anestetiká.

• Pacient bol umiestnený na plážovom kresle s chrbtom pod uhlom 45°, aby bol umožnený úplný kontakt s hrebeňom bedrovej kosti. Po odobratí kostnej transplantácie operácia pokračovala a pacient sedel v uhle 70°. Pacient bol zavesený štandardným sterilným spôsobom a operačné rameno bolo ohnuté dopredu o 30° cez 2 až 3 kg ťažné lano.

• 
  

Artroskopické hodnotenie kĺbov

• Tento postup využíva dva alebo tri vchody. Prvý predný (E) vchod možno použiť na dôkladné spoločné skúmanie.

  
  

• Rozsahy je možné zaviesť priamo do spojov pomocou intervalov rotátora. V niektorých prípadoch nie je možné priamo zaviesť rozsah (tj zjazvené tkanivo okolo intervalu rotátora).

  
  

• Môžete vytvoriť bočný C vchod alebo predný bočný D vchod, aby ste mohli vstúpiť do priestoru pod vrcholom akromia, aby ste mohli pozorovať svalový priestor rotátora.

  
  

• Na otvorenie rotátorového intervalu bola použitá artroskopická rádiofrekvenčná ablácia.

  
  

• Prepínacia páka je umiestnená v kĺbe cez vstup E na prepnutie rozsahu do vnútorného pohľadu kĺbu.

  
  

• Po komplexnom vyhodnotení kĺbu sa vyhodnotili lézie mäkkého tkaniva a súvisiace lézie straty glenoidu a humerálnej kosti (tj zadná pera glenoidu, kĺbové puzdro, marginálna lézia glenoidu a reverzná Hill Sachsova lézia).

  
  

• Po dôkladnom artroskopickom vyhodnotení glenohumerálneho kĺbu a potvrdení vhodných indikácií boli získané kostné štepy.

  
  

Odber a príprava na transplantáciu kostí

• Bikortikálny autotransplantát sa získal z ipsilaterálneho predného hrebeňa bedrovej kosti, aby sa zachovala vnútorná kôra panvy. Urobte kožnú incíziu asi 2 cm za prednou hornou chrbticou bedrovej kosti a 2 cm pod hrebeňom pozdĺž hrebeňa bedrovej kosti, aby ste predišli tvorbe jazvy, ktorá priamo pokrýva hrebeň.

  
  

• Po pozorovaní kortikálnej kosti α a β Dva paralelné Kirschnerove kolíky boli vložené do laterálnej kôry cez otvor, ktorý bol predtým vybavený dvoma dlhými korakoidnými skrutkami z artroskopického zariadenia Latarjet (obr. 1).

  
  

• Rukoväť vodiča je orientovaná nahor, takže kostný štep môže byť anatomicky prispôsobený krku zadného dolného glenoidu. Umiestnenie vodidla umožňuje výber horného hrebeňa ako kĺbovej strany kostného bloku.

  
  

• Potom na Kirschnerov drôt zatlačte dutý korakoidný procesný vrták a vyvŕtajte dva 2,9 mm otvory do kostného bloku. Vrták a Kirschnerov kolík boli odstránené. Pred vložením podložky vrchného uzáveru do vyvŕtaného otvoru poklepte na otvor uzáverom vrchného uzáveru.

  
  

• Keď je vrchný uzáver na svojom mieste, použite hojdaciu pílu alebo kostný nôž na ochranu mediálneho kortexu hrebeňa bedrovej kosti a odoberte štepy s rozmermi 2 cm × 1 cm × 1 cm (obrázky 2 a 3). Po odobratí štepu sa kostný blok pripojí ku korakoidnej procesnej objímke a pomocou dvoch dlhých dutých korakoidných procesných skrutiek sa vytvorí celok, s ktorým je možné manipulovať do konečnej polohy (obr. 4).

  
  

• Rana v hrebeni bedrovej kosti sa vrstvu po vrstve uzavrela drenážnou hadičkou a použil sa obväz. Potom nastavte zadnú časť operačného stola do uhla 70°.

Obrázok 1. Pravá bedrová kosť bola odobratá, keď bol pacient v polohe plážového kresla. Dve Kirschnerove ihly sú umiestnené spolu s dvojitým vodiacim zariadením kanyly a rukoväť kanyly smeruje nahor. (Mravec, predný; DCG, dvojité puzdrové vedenie; Inf, spodný stĺpik, zadný; Sup, horný.)

Obrázok 2. Keď je pacient v polohe plážového kresla, odoberie sa kostný blok pravého hrebeňa bedrovej kosti. Odstráňte vrták a Kirschnerov drôt po vyvŕtaní laterálnej platformy kôry hrebeňa bedrovej kosti a potom vložte 2 „klobúky“. (Mravec, predný; DCG, dvojité puzdro; Inf, spodné; Stĺpik, zadný; Sup, horný; TH, cylindr.)

Obrázok 3. Keď je pacient v polohe plážového kresla, odoberie sa kostný blok pravého hrebeňa bedrovej kosti. Vnútorný povrch hrebeňa bedrovej kosti zostáva po odbere štepu nedotknutý. (Mravec, vpredu; Inf, dole; IT, vnútorný stôl; Stĺpik, vzadu; Sup, hore.)

Obrázok 4. Pripravte kostné bloky na bočnom stole. Po odobratí štepu bol kostný štep spojený s dvojitou kanylou pomocou dvoch obturátorov kanyly. (Mravec, vpredu; DCG, vedenie dvojitou kanylou; IBG, transplantácia iliakálnej kosti; Inf, dolná; Post, zadná; Sup, horná.)

Zadné dopravné značky a prístupové cesty

• Zvyčajne sa používajú dva až tri kanály. Účelom je čo najviac zarovnať zadný vstup A s líniou glenohumerálneho kĺbu. Preto je kontrolovaná artroskopom. Preto sa vykonáva hlavne po operácii z predného bočného vstupu.

  
  

• Anterolaterálny vchod E je umiestnený vo svalovom priestore rotátora nad bicepsovým svalom, ktorý dokáže dokonale zobraziť zadnú časť hrany glenoidu (tab. 1).

  
  

• Vo väčšine prípadov nie sú potrebné žiadne ďalšie kanály; V prípade potreby je však možné použiť dodatočný posterolaterálny vstup B cez zadnú manžetu (napríklad na zvládnutie komplementárnych labiálnych protéz).

  
  

• V ideálnom prípade je vstup A umiestnený presne na osi línie glenohumerálneho kĺbu.

  
  

• Cez predný a zadný pohľad na vstup E zaveďte 2 chrbtové ihly späť vo vzdialenosti 2,5 až 3 cm a zasuňte kĺb paralelne v polohe 7 hodín a 9 hodín (pravé rameno).

  
  

• Urobte kožný rez medzi 2 ihlami a použite ho ako zadný vstup A (obrázky 5A a B).

Obrázok 5. (A) Pacient si označí a pripraví kožný rez v polohe v sede pod uhlom 70°, pravé rameno a pohľad E vchodu. Aby sa dosiahlo najlepšie zarovnanie medzi zadným vstupom A a líniou glenohumerálneho kĺbu, dve ihly na chrbtici sa vkladajú dozadu, aby sa určil znak kožnej incízie.

(B) Artroskopická vizualizácia, pravé rameno a elektronický portálový pohľad na pacienta s ihlou v 70° sediacej polohe. (Ant, anterior; DCG, dvojité vedenie kanyly; Gl, glenoid; Inf, inferior; Post, posterior; Pc, zadné puzdro; Sn, spinálna ihla; Sup, superior.)

Príprava glenoidu

• Prístroj sa zavádza cez zadný (A) vstup.

  
  

• Odstráňte labrum a zadné puzdro od 7 do 10 (pravé rameno) pomocou VAPR a žiletky (obr. 6A a B, video 1).

  
  

• Zadný krčok glenoidu brúste artroskopickými otrepmi, kým sa neobnaží krvácajúca kosť a nepripraví sa rovina (obr. 7). Keď je hrdlo glenoidu pripravené, zadný vstup A sa zväčší, aby umožnil prechod štepu a dvojitej korakoidnej kanyly.

  
  

• Skalpel možno použiť na rozšírenie svalového delenia a cystotómie, zatiaľ čo tupý pravouhlý trokar (podlopatkový priechod) možno použiť na ďalšie rozšírenie priechodu (obrázok 8).

Obrázok 6. (AB) Vizualizácia preparácie glenoidu pod artroskopiou, pacient sedí pod uhlom 70°, pravé rameno, pohľad na elektronický vstup. Počas prípravy glenoidu použite VAPR a žiletku na oddelenie pery glenoidu a zadného puzdra od 7:00 do 10:00. (Ant, anterior; Gl, glenoid; Hh, humeral head; Inf, inferior; Pc, posterior kapsule; Post, posterior; Sup, superior; V, VAPR.)

Obrázok 7. Artroskopická vizualizácia preparácie glenoidu: pacient sedel pod uhlom 70°, pravé rameno, pohľad z E-portálu. Opotrebenie zadného krčka glenoidu počas prípravy glenoidu. (Mravec, predný; B, otrep; Gl, glenoid; Inf, spodný; Pgn, zadný glenoidálny krk; Stĺpik, zadný; Sup, horný.)

Obrázok 8. Artroskopická vizualizácia preparácie glenoidu: pacient sedel pod uhlom 70°, pravé rameno, pohľad z E-portálu. Zväčšite zadný vstup A tupým trokarom. (Ant, predné; Bt: tupý trokar; Gl, glenoid; Inf, dolné; Pc, zadné puzdro; Post, posterior; Sup, horné.)

Umiestnenie a fixácia štepu

Štep sa vložil zadným vchodom s rukoväťou smerom nahor (obr. 9) a rozštiepil sa cez sval a kĺbové puzdro, až kým nebol blízko hrdla zadného glenoidu a bol v jednej rovine s kĺbovým povrchom glenoidu. Tento krok je potrebné zamerať na prípravu štiepenia, najmä otvorenie hrubej a silnej fascie infraspinatus a zabránenie prechodu štepu.

• Je dôležité použiť čepeľ skalpelu na rozsiahle otvorenie fascie. Ak je to potrebné, v neskoršom štádiu operácie, ak je únik preplachovania príliš dôležitý na udržanie dostatočného tlaku na rameno, možno použiť nástroje na čiastočné uzavretie operačnej rany (napríklad svorky na rany).

  
  

• Korakoidná kanyla je umiestnená paralelne s kĺbovým povrchom tak, aby následné Kirschnerove drôty a skrutky neprenikli do kĺbu počas zavádzania.

  
  

• Dva 1,5 mm dlhé Kirschnerove drôty boli zavedené cez duté korakoidné procesné skrutky na upevnenie štepu na zadnom krčku glenoidu (obr. 10).

  
  

• Vloženie Kirschnerovho drôtu by nemalo presiahnuť 40 mm, aby sa zabránilo prechodu cez predný glenoidálny krk, ktorý môže poškodiť prednú neurovaskulárnu štruktúru, hoci medzi krkom a neurovaskulárnou štruktúrou existuje iba časť podlopatkového svalu, ktorá ju chráni.

Obrázok 9. Pacient zaviedol štep v 70° sede a pozoroval pravé rameno a posterolaterálnu stranu. Štep bol vložený cez zadný vchod s rukoväťou smerom nahor. (Mravec, predný; DCG, dvojité puzdrové vedenie; Inf, spodné; Stĺpik, zadný; Sup, horný.)

Obrázok 10. Artroskopická vizualizácia umiestnenia štepu, pacient sedí pod uhlom 70°, pravé rameno, pohľad E vchodu. Dva vložené Kirschnerove kolíky stabilizujú štep na zadnom krčku glenoidu. (Ant, predný; Gl, glenoid; IBG, iliakálny kostný štep; Inf, dolný; Kw, Kirschnerov drôt; stĺpik, zadný; Sup, horný.)

Keďže sa na 30° artroskop pozeráme z prednej časti portálnej žily, má prirodzene tendenciu nakláňať štep do uhla, takže spodná plocha je skôr výrazná ako rovná. Je dôležité skontrolovať, či je kostný štep ešte uskutočniteľný po umiestnení štepu.

• Keď je štep v jednej rovine so zadným okrajom glenoidu, odstráňte prvú dlhú korakoidnú skrutku a na Kirschnerovom drôte vyvŕtajte 3-2 mm široký bikortikálny glenoidný tunel.

  
  

• V tomto kroku je dôležité zostať po prvom cvičení nehybný. Pomocný personál sa musí držať oboma rukami (obrázok 11).

  
  

• Musí byť pripravený na vloženie tretieho Kirschnerovho kolíka do otvoru, pretože Kirschnerov kolík vo svojej pôvodnej polohe je zvyčajne nedobrovoľne zachytený v motore vrtákom.

  
  

• Pri vyťahovaní vrtáka cez korakoidné puzdro je potrebné dávať pozor, aby ste neodstránili Kirschnerov drôt. Potom vložte 4,5 mm Latarjetovú skrutku s čiastočným závitom do Kirschnerovho drôtu (obr. 12) a úplne ju zasuňte, aby ste zabránili posunutiu štepu, a potom vyvŕtajte hornú skrutku. V ideálnom prípade by dĺžka skrutky nemala presiahnuť 32 až 36 mm.

  
  

• Akákoľvek dĺžka väčšia ako 40 mm vyžaduje starostlivé vyšetrenie, pretože to môže byť spôsobené strmým uhlom štepu vzhľadom k povrchu glenoidu, čo môže viesť k dislokácii štepu. V tomto štádiu možno úroveň umiestnenia štepu ešte korigovať otáčaním glenoidu okolo spodnej skrutky.

  
  

• Po zavedení prvej (spodnej) skrutky je možné odstrániť prvý Kirschnerov kolík. Rovnakým spôsobom vložte druhú skrutku.

  
  

• Po zavedení 2 skrutiek a odstránení Kirschnerovho drôtu použite sondu na vstupe A na kontrolu konečnej polohy štepu (Obrázok 13). Všetky vyčnievajúce časti štepu by mali byť orezané otrepami a nemali by sa vykonávať žiadne opravy mäkkých tkanív, aby sa predišlo stuhnutiu kĺbov.

Obrázok 11. Štep bol umiestnený a fixovaný. Pacient sedel v uhle 70 ° s pravým ramenom pri pohľade zhora. Počas vŕtania implantátu a po ňom držte navádzač v pokoji oboma rukami, aby ste zabránili tomu, aby línia K uvoľnila tunel. (Mravec, vpredu; DCG, dvojité vedenie kanyly; Kw, Kirschnerov drôt; Stĺpik, zadný; Sup, horný.)

Obrázok 12. Artroskopická vizualizácia fixácie štepu, pacient sedí pod uhlom 70°, pravé rameno, pohľad na elektronický vstup. Spodná 4,5 mm skrutka Latarjet s čiastočným závitom je najskôr umiestnená nad Kirschnerovým kolíkom. (Mravec, predný; Gl, glenoid; IBG, iliakálny kostný štep; Inf, dolný; S, skrutka; Post, zadný; Sup, horný.)

Obrázok 13. Artroskopická vizualizácia umiestnenia štepu, pacient sedí pod uhlom 70°, pravé rameno, pohľad E vchodu. Po zavedení dvoch skrutiek a odstránení Kirschnerovho drôtu skontrolujte konečnú polohu transplantácie. Tento druh kostného štepu má dobrú stlačiteľnosť a nemá žiadnu hrdú polohu. (Ant, anterior; Gl, glenoid; Hh, humerálna hlavica; IBG, iliakálny kostný štep; Inf, dolná; Post, posterior; Sup, horná.)

Po operácii bolo rameno fixované s uhlom abdukcie 20° a neutrálnou rotáciou počas 6 týždňov:

• Nasledujúci deň po operácii začnite s pasívnym cvičením rozsahu pohybu ramien, lakťov a rúk. Treba sa vyhnúť pronácii a bolestivým pohybom.

  
  

• Po 3 týždňoch začnite aktívne cvičiť rozsah pohybu.

  
  

• Po potvrdení stability štepu fotením 6 týždňov po operácii je možné začať s intenzívnym cvičením.

  
  

• U športovcov, ktorí sa chcú rýchlo zotaviť, by sa mala 3 mesiace po operácii vykonať počítačová tomografia na posúdenie integrácie štepu.

  
  

Ako kúpiť ortopedické implantáty a ortopedické nástroje？

Pre CZMEDITECH , máme veľmi kompletný produktový rad implantátov pre ortopedickú chirurgiu a zodpovedajúcich nástrojov, vrátane produktov chrbticové implantáty, intramedulárne nechty, trauma platnička, uzamykacia doska, kraniálno-maxilofaciálne, protéza, elektrické náradie, vonkajšie fixátory, artroskopia, veterinárnej starostlivosti a ich podporných nástrojov.

Okrem toho sme sa zaviazali k neustálemu vývoju nových produktov a rozširovaniu produktových radov, aby sme vyhoveli chirurgickým potrebám väčšieho počtu lekárov a pacientov a tiež aby bola naša spoločnosť konkurencieschopnejšia v celom globálnom priemysle ortopedických implantátov a nástrojov.

Vyvážame do celého sveta, takže môžete kontaktujte nás na e-mailovej adrese song@orthopedic-china.com pre bezplatnú cenovú ponuku alebo pošlite správu na WhatsApp pre rýchlu odpoveď +86- 18112515727 .

Ak chcete vedieť viac informácií, kliknite CZMEDITECH , kde nájdete ďalšie podrobnosti.