यदि इंटर रोटेटर फ्रैक्चर का आंतरिक निर्धारण विफल हो जाए तो क्या होगा?

अनुमान है कि संयुक्त राज्य अमेरिका में हर साल हिप फ्रैक्चर से 500,000 वयस्क प्रभावित होते हैं। जीवन की गुणवत्ता पर उनका जबरदस्त प्रभाव है, वर्तमान में अस्पताल में मृत्यु दर 3-7% और एक साल की मृत्यु दर 19.4-58% है। सभी हिप फ्रैक्चर में से लगभग आधे इंटरट्रोकैनेटरिक (आईटी) फ्रैक्चर होते हैं। आईटी फ्रैक्चर के इलाज के लिए उपयोग किए जाने वाले दो सबसे आम प्रत्यारोपण सेफलोमेडुलरी नेल (सीएमएन) और स्लाइडिंग हिप स्क्रू (एसएचएस) हैं।

प्रौद्योगिकी में प्रगति के बावजूद, हड्डी का टूटना और निर्धारण विफलताएं जैसे ऊरु सिर का प्रवेश अभी भी होता है और विनाशकारी हो सकता है। हाल के अध्ययनों ने आधुनिक प्रत्यारोपणों के साथ उच्छेदन दर 6% तक की सूचना दी है। निर्धारण विफलता के जोखिम कारकों में टिप-टिप दूरी (टीएडी)>25 मिमी, अपर्याप्त फ्रैक्चर रिपोजिशनिंग, अस्थिर फ्रैक्चर पैटर्न, ऊरु सिर के केंद्र के किनारे या नीचे स्थित सेफेलिक स्पाइक्स और ग्रीवा स्टेम कोण का आंतरिक घुमाव शामिल हैं। उम्र बढ़ना और ऑस्टियोपोरोसिस भी निर्धारण विफलता से जुड़े हैं।

मरीज़ और तरीके

यह एक बड़े महानगरीय क्षेत्र में स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली के भीतर स्थित दो संस्थानों में इलाज किए गए रोगियों का पूर्वव्यापी सर्वेक्षण था। संस्थागत समीक्षा बोर्ड द्वारा अनुमोदन के बाद, जनवरी 2018 से सितंबर 2021 तक आईटी फ्रैक्चर के प्रारंभिक निर्धारण की विफलता के बाद सीमेंट-प्रबलित संशोधन निर्धारण प्राप्त करने वाले सभी रोगियों के लिए दो सर्जनों (जेएस और बीसी) के केस लॉग की जांच की गई थी। पुनरीक्षण सर्जरी के दौरान सीमेंट सुदृढीकरण के उपयोग की पुष्टि ऑपरेटिव रिकॉर्ड और पोस्टऑपरेटिव रेडियोग्राफ़ की इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड (ईएमआर) समीक्षा द्वारा की गई थी। हमने आईटी फ्रैक्चर के असफल प्रारंभिक सीएमएन या एसएचएस निर्धारण के बाद पुनरीक्षण निर्धारण में पुख्ता मजबूती के लक्षण वाले सभी रोगियों को शामिल किया (चित्र 1)। हमने ऊरु गर्दन या सबट्रोकैनेटरिक फ्रैक्चर वाले रोगियों, सीमेंट सुदृढीकरण के साथ पुनरीक्षण निर्धारण नहीं कराने वाले रोगियों और प्रारंभिक पुनरीक्षण सर्जरी के समय आर्थ्रोप्लास्टी कराने वाले रोगियों को बाहर रखा।

चित्र 1. एक 76 वर्षीय महिला को फीमर (ए) के इंटरट्रोकैनेटरिक फ्रैक्चर के लिए इंट्रामेडुलरी नेलिंग से गुजरना पड़ा, जिसके 2 महीने बाद इम्प्लांट चीरा (बी) के कारण लगातार कूल्हे में दर्द हुआ।

शल्य चिकित्सा तकनीक

सीएमएन के साथ प्रारंभिक निर्धारण प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए, हमने एक संशोधित सिर के नाखून प्रतिस्थापन और हड्डी सीमेंट सुदृढीकरण का प्रदर्शन किया। प्रारंभ में, वृहद ट्रोकेन्टर के समीपस्थ पक्ष पर 5 सेमी का चीरा लगाया गया था, एक गाइड तार को नाखून के समीपस्थ पक्ष में रखा गया था, और एक खुले रीमर का उपयोग करके नाखून के समीपस्थ पक्ष से सभी हड्डी को हटा दिया गया था। इसके बाद, सीएमएन के शीर्ष पर फिक्सेशन स्क्रू को ढीला करने के लिए एक हेक्सागोनल स्क्रूड्राइवर का उपयोग किया गया (चित्र 2)।

चित्र 2, इंट्राऑपरेटिव फ्लोरोस्कोपी में एक हेक्सागोनल स्क्रूड्राइवर को पहले से लगाए गए सेट स्क्रू को उलझाते और ढीला करते हुए दिखाया गया है।

फिर इलियोटिबियल प्रावरणी (आईटीबी) प्रावरणी के माध्यम से 1-2 सेमी अनुप्रस्थ चीरा लगाया जाता है। मूल सिर की कील को रिवर्स थ्रेडेड गाइड (चित्रा 3) के साथ हटा दिया जाता है। ऊरु सिर वेध के मामले में, जोड़ में सीमेंट के रिसाव को रोकने के लिए डिस्टल लॉकिंग स्क्रू के साथ एक खोखले गाइड का उपयोग किया जाता है (चित्र 3ए)। विशेष रूप से, मैट्रिक्स को पहले ट्रिपल कैनुला की बाहरी दो परतों को हटाने के बाद इंजेक्ट किया गया था और फिर बाहरी दो परतों को फिर से स्थापित करके छिद्रित क्षेत्र में डाल दिया गया था।

चित्र 3, एक अन्य मरीज की इंट्राऑपरेटिव ऐन्टेरोपोस्टीरियर (ए) और पार्श्व (बी) छवियां, जिसमें अंतरालीय हड्डी दोष ग्राफ्ट के साथ ऊरु सिर दिखाया गया है।

इसके बाद, अंग को खींचा जाता है और फिर फ्रैक्चर को पुनरीक्षण निर्धारण के लिए एक्सोस्टोसिस में बदल दिया जाता है। मैलुनियन या रेशेदार उपचार के मामलों में, एक पर्क्यूटेनियस ओस्टियोटॉमी को 1/4' बोन गॉज का उपयोग करके एक ऐटेरोलेटरल दृष्टिकोण के साथ किया जाता है। यह शायद ही कभी आवश्यक होता है, लेकिन एक बेहतर गर्भाशय ग्रीवा स्टेम कोण (लक्ष्य> 130°) उत्पन्न करने के लिए आवश्यक होने पर बहुत प्रभावी होता है।

फिर एक नया पेंच या सर्पिल ब्लेड ऊरु गर्दन की धुरी के साथ ऊरु सिर में सबचॉन्ड्रल हड्डी में रखा जाता है, जिससे यह सुनिश्चित हो जाता है कि सिर में प्रवेश न हो (चित्रा 4)। पेंच जानबूझकर पिछले नाखून पथ से बचते हुए लगाया गया है, लेकिन फिर भी ऊरु सिर के केंद्र पर समाप्त होने की ओर इशारा करता है। (चित्र 5)

चित्र 4, एक अन्य रोगी की एंटेरोपोस्टीरियर (ए) और पार्श्व (बी) छवियां, जो नए सिर के नाखून के रास्ते में केर्फिंग सुई के प्रवेश को दर्शाती हैं।

चित्र 5, इंट्राऑपरेटिव फ्लोरोस्कोपी में गाइड वायर पथ के साथ एक नए सेफलोमेडुलरी ब्लेड का सम्मिलन दिखाया गया है, जिसे बाद में एक सेट स्क्रू द्वारा कड़ा कर दिया गया था।

अंत में, ऊरु सिर को इंजेक्टेबल बोन सीमेंट सिस्टम (चित्रा 6) का उपयोग करके हड्डी सीमेंट से भर दिया जाता है। वास्तविक समय रेडियोग्राफ़ का उपयोग करके और सीमेंट प्रवेशनी की गहराई और अभिविन्यास को समायोजित करके जोड़ में बाहर निकलने से बचने के लिए देखभाल की जाती है।

चित्र 6, इमेजिंग में शुरू में सीमेंट की वृद्धि (ए), धीरे-धीरे भरना (बी) जब तक ऊरु सिर का दोष भर नहीं जाता (सी)।

एसएचएस का प्रारंभिक निर्धारण प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए, हम एसएचएस हटाते हैं और एक लंबा सीएमएन लगाते हैं। ग्रेटर ट्रोकेन्टर के नीचे केंद्रीय रूप से 5 सेमी का चीरा लगाने और आईटीबी की पहचान करने के बाद, चीरे को पार्श्व प्लेट तक विच्छेदित किया जाता है। सभी प्लेट स्क्रू को एक उपयुक्त हैंड स्क्रूड्राइवर का उपयोग करके हटा दिया जाता है और फिर पार्श्व प्लेट को हटा दिया जाता है। जैसा कि पहले बताया गया है, टेंशन स्क्रू को रिवर्स थ्रेड गाइड के साथ हटा दिया जाता है ताकि फ्रैक्चर को वाल्गस की अधिक मात्रा में पुनर्स्थापित किया जा सके। जैसा कि पहले बताया गया है, वृहद ग्रन्थि की नोक पर 5 सेमी का चीरा लगाया जाता है। एक गाइड तार को वृहद ग्रन्थि के सबसे समीपस्थ सिरे पर डाला जाता है और ऊरु तने में आगे बढ़ाया जाता है। गाइडवायर के पथ पर एक खुला रीमर लगाया गया है। फिर एक लंबे बॉल-टिप वाले गाइडवायर को पटेला के स्तर के नीचे डिस्टल फीमर के केंद्र में पिरोया जाता है। इसके बाद, रीढ़ की हड्डी में कंपन महसूस होने तक प्रोग्रेसिव रीमिंग की गई। हमारे सभी रोगियों को टीएफएन-एडवांस्ड (टीएफएनए) प्रॉक्सिमल फेमोरल इंट्रामेडुलरी नेलिंग सिस्टम (डीप्यू-सिंथेस, रेन्हम, एमए) के साथ एक लंबी सीएमएन कील प्राप्त हुई।

बहस

हमारी तकनीक पुनरीक्षण निर्धारण के दौरान हड्डी सीमेंट सुदृढीकरण का उपयोग करती है। ऑस्टियोपोरोटिक समीपस्थ फीमर फ्रैक्चर के प्रारंभिक निर्धारण के लिए अस्थि सीमेंट सुदृढीकरण का अध्ययन किया गया है और अच्छे बायोमैकेनिकल और नैदानिक ​​​​परिणाम दिखाए हैं। एक हालिया समीक्षा में बताया गया है कि हड्डी सीमेंट सुदृढीकरण के परिणामस्वरूप विफलता भार अधिक हुआ, प्रत्यारोपण विस्थापन कम हुआ, और गैर-प्रबलित निर्धारण की तुलना में कम जटिलताएँ और पुनर्संचालन हुए। एक यादृच्छिक, बहुकेंद्रीय संभावित अध्ययन ने गैर-प्रबलित समूह में छह मामलों की तुलना में सीमेंट-प्रबलित समूह में सीएमएन विस्थापन के कोई पुनर्संचालन या रोगसूचक एपिसोड की सूचना नहीं दी।

कूल्हे के फ्रैक्चर से मृत्यु दर अधिक है। हाल के अध्ययनों में अस्पताल में मृत्यु दर 3-7% बताई गई है, एक साल में मृत्यु दर 19.4% से घटकर 58% हो गई है। विशेष रूप से, आईटी फ्रैक्चर को एक वर्ष में 27% मृत्यु दर के लिए जिम्मेदार दिखाया गया है। हमारी क्लिनिकल श्रृंखला में अस्पताल में कोई मृत्यु दर नहीं देखी गई और एक वर्ष की मृत्यु दर 13.6% थी, जो साहित्य की तुलना में अपेक्षाकृत कम है। क्योंकि सर्जरी के बाद जल्दी बिस्तर पर गतिशीलता कम मृत्यु दर से जुड़ी होती है, हमारी श्रृंखला में अच्छी गतिशीलता और कार्यात्मक परिणाम हमारे रोगियों में देखी गई अपेक्षाकृत कम मृत्यु दर को समझा सकते हैं।

निष्कर्ष

पर्याप्त एसिटाबुलर हड्डी स्टॉक वाले बुजुर्ग मरीजों में गैर-संक्रमित इंटरट्रोकैनेटरिक फ्रैक्चर फिक्सेशन विफलता के लिए सीमेंट-प्रबलित संशोधन निर्धारण एक प्रभावी, सुरक्षित और लागत प्रभावी तरीका है।

पुनरीक्षण निर्धारण और सीमेंट-प्रबलित उपचार के बाद प्राथमिक इंटरट्रोकैनेटरिक फ्रैक्चर के असफल निर्धारण वाले मरीजों ने अच्छे दीर्घकालिक नैदानिक ​​​​और जीवन की गुणवत्ता के परिणाम प्रदर्शित किए हैं। इस प्रक्रिया का उपयोग केवल उन मामलों में किया गया था जहां एसिटाबुलर आर्टिकुलर सतह का अधिकांश भाग संरक्षित था और सिर का नाखून ऊरु गर्दन के भीतर समाहित था। कमजोर बुजुर्ग रोगियों में रिवीजन आर्थ्रोप्लास्टी की सीमाओं को ध्यान में रखते हुए, यह प्रक्रिया रोगियों के इस समूह में ऑपरेशन के समय और लागत को कम करते हुए गंभीर जटिलताओं को सुरक्षित और प्रभावी ढंग से कम करने का वादा दिखाती है।

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