कंधे के पिछले हिस्से की अस्थिरता का आर्थोस्कोपिक उपचार

कंधे के पीछे की अस्थिरता आमतौर पर व्यायाम या अन्य गतिविधियों के दौरान दर्दनाक पोस्टीरियर अव्यवस्था या दोहरावदार न्यूनतम आक्रामक चोट के कारण होती है, प्रति वर्ष प्रति 100000 लोगों पर 4.64 मामलों की वार्षिक घटना दर होती है। कंधे की पिछली अस्थिरता के इलाज के लिए कई सर्जिकल तकनीकों का वर्णन किया गया है, जिसमें नरम ऊतक की मरम्मत और खुली और आर्थोस्कोपिक हड्डी ब्लॉक सर्जरी शामिल है। हालाँकि, रिपोर्ट की गई सर्जिकल जटिलताएँ और संशोधन दर क्रमशः 14% और 67% तक ऊँची थीं। विशेष रूप से, हड्डी के ग्राफ्ट का सटीक प्लेसमेंट, स्क्रू ओरिएंटेशन और सहवर्ती घावों का उपचार चुनौतीपूर्ण माना जाता है। इसलिए, सर्जिकल तकनीकों में सुधार की जरूरत है।

ऑपरेशन चरण:

• ऑपरेशन इंटरमस्कुलर सल्कस के क्षेत्रीय ब्लॉक के साथ संयुक्त सामान्य एनेस्थीसिया के तहत किया गया था।

• इलियाक शिखा संग्रह के लिए, स्थानीय एनेस्थेटिक्स को चमड़े के नीचे और पेरीओस्टली रूप से लागू किया गया था।

• रोगी को इलियाक शिखा के साथ पूर्ण संपर्क की अनुमति देने के लिए समुद्र तट की कुर्सी पर पीठ को 45° के कोण पर रखा गया था। हड्डी प्रत्यारोपण के बाद ऑपरेशन जारी रहा और मरीज को 70° के कोण पर बैठाया गया। रोगी को एक मानक बाँझ तरीके से लटका दिया गया था, और ऑपरेटिंग हाथ को 2 से 3 किलोग्राम कर्षण रस्सी के माध्यम से 30 डिग्री आगे झुका दिया गया था।

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आर्थोस्कोपिक संयुक्त मूल्यांकन

• यह प्रक्रिया दो या तीन प्रवेश द्वारों का उपयोग करती है। पहले मोर्चे (ई) प्रवेश द्वार का उपयोग संपूर्ण संयुक्त अन्वेषण के लिए किया जा सकता है।

  
  

• रोटेटर अंतराल के माध्यम से रेंज को सीधे जोड़ों में पेश किया जा सकता है। कुछ मामलों में, स्कोप को सीधे पेश करना असंभव है (यानी, रोटेटर अंतराल के आसपास निशान ऊतक)।

  
  

• आप एक पार्श्व सी प्रवेश द्वार या एक सामने पार्श्व डी प्रवेश द्वार बना सकते हैं, ताकि आप एक्रोमियन शिखर के नीचे की जगह में प्रवेश कर सकें, ताकि आप रोटेटर मांसपेशी स्थान का निरीक्षण कर सकें।

  
  

• रोटेटर अंतराल को खोलने के लिए आर्थोस्कोपिक रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन का उपयोग किया गया था।

  
  

• रेंज को संयुक्त आंतरिक दृश्य में बदलने के लिए टॉगल लीवर को ई प्रविष्टि के माध्यम से जोड़ में स्थित किया जाता है।

  
  

• जोड़ के व्यापक मूल्यांकन के बाद, नरम ऊतक घावों और ग्लेनॉइड और ह्यूमरल हड्डी के नुकसान के संबंधित घावों (यानी, पीछे के ग्लेनॉइड होंठ, संयुक्त कैप्सूल, ग्लेनॉइड सीमांत घाव और रिवर्स हिल सैक्स घाव) का मूल्यांकन किया गया।

  
  

• ग्लेनोह्यूमरल जोड़ के गहन आर्थोस्कोपिक मूल्यांकन और उचित संकेतों की पुष्टि के बाद, हड्डी के ग्राफ्ट प्राप्त किए गए।

  
  

अस्थि प्रत्यारोपण कटाई और तैयारी

• श्रोणि के आंतरिक प्रांतस्था को संरक्षित करने के लिए इप्सिलेटरल पूर्वकाल इलियाक शिखा से बाइकॉर्टिकल ऑटोग्राफ़्ट प्राप्त किया गया था। सीधे शिखा को कवर करने वाले निशान के गठन से बचने के लिए पूर्वकाल सुपीरियर इलियाक रीढ़ के पीछे लगभग 2 सेमी और इलियाक शिखा के साथ शिखा से 2 सेमी नीचे त्वचा का चीरा लगाएं।

  
  

• कॉर्टिकल हड्डी α और β का अवलोकन करने के बाद दो समानांतर किर्श्नर पिन को छेद के माध्यम से पार्श्व कॉर्टेक्स में डाला गया था, जो पहले आर्थ्रोस्कोपिक लैटरजेट डिवाइस (छवि 1) से दो लंबे कोरैकॉइड स्क्रू से सुसज्जित था।

  
  

• गाइड का हैंडल ऊपर की ओर उन्मुख है ताकि हड्डी के ग्राफ्ट को पीछे के निचले ग्लेनॉइड गर्दन के साथ शारीरिक रूप से मिलान किया जा सके। गाइड की नियुक्ति हड्डी ब्लॉक के आर्टिकुलर पक्ष के रूप में ऊपरी रिज के चयन की अनुमति देती है।

  
  

• फिर, किर्श्नर तार पर खोखले कोरैकॉइड प्रोसेस स्टेप ड्रिल को दबाएं और हड्डी के ब्लॉक में दो 2.9 मिमी छेद ड्रिल करें। ड्रिल बिट और किर्श्नर पिन हटा दिए गए। टॉप कैप वॉशर को ड्रिल छेद में डालने से पहले, छेद को टॉप कैप टैप से टैप करें।

  
  

• एक बार जब शीर्ष टोपी अपनी जगह पर आ जाए, तो इलियाक शिखा के औसत दर्जे के कॉर्टेक्स को संरक्षित करने और 2-सेमी × 1-सेमी × 1-सेमी ग्राफ्ट (आंकड़े 2 और 3) काटने के लिए एक स्विंग आरी या हड्डी चाकू का उपयोग करें। ग्राफ्ट की कटाई के बाद, हड्डी ब्लॉक को कोरैकॉइड प्रक्रिया आस्तीन से जोड़ा जाता है और एक इकाई बनाने के लिए दो लंबे खोखले कोरैकॉइड प्रक्रिया स्क्रू का उपयोग किया जाता है जिसे इसकी अंतिम स्थिति में हेरफेर किया जा सकता है (चित्र 4)।

  
  

• इलियाक क्रेस्ट घाव को जल निकासी ट्यूब के साथ परत दर परत बंद किया गया और ड्रेसिंग का उपयोग किया गया। फिर ऑपरेटिंग टेबल के पिछले हिस्से को 70° के कोण पर समायोजित करें।

चित्र 1. दाहिनी इलियाक क्रेस्ट हड्डी तब एकत्र की गई जब मरीज समुद्र तट कुर्सी की स्थिति में था। दो किर्श्नर सुइयां डबल कैनुला गाइड डिवाइस के साथ एक साथ स्थित हैं, और कैनुला का हैंडल ऊपर की ओर है। (चींटी, सामने; डीसीजी, डबल केसिंग गाइड; इंफ, निचला पोस्ट, पीछे; सुपर, ऊपरी।)

चित्र 2. जब रोगी समुद्र तट कुर्सी की स्थिति में होता है, तो दाहिनी इलियाक शिखा की हड्डी का ब्लॉक लिया जाता है। इलियाक क्रेस्ट कॉर्टेक्स के पार्श्व प्लेटफॉर्म को ड्रिल करने के बाद ड्रिल बिट और किर्श्नर तार को हटा दें, और फिर 2 'हैट्स' डालें। (चींटी, सामने; डीसीजी, डबल केसिंग गाइड; इंफ, निचला; पोस्ट, पीछे; सुप, ऊपरी; टीएच, शीर्ष टोपी।)

चित्र 3. जब रोगी समुद्र तट कुर्सी की स्थिति में होता है, तो दाहिनी इलियाक शिखा की हड्डी का ब्लॉक लिया जाता है। ग्राफ्ट की कटाई के बाद इलियाक शिखा की आंतरिक सतह बरकरार रहती है। (चींटी, सामने; इंफ, नीचे; आईटी, आंतरिक तालिका; पोस्ट, पीछे; सुपर, शीर्ष।)

चित्र 4. साइड टेबल पर हड्डी के ब्लॉक तैयार करें। ग्राफ्ट की कटाई के बाद, हड्डी के ग्राफ्ट को दो कैनुला ऑबट्यूरेटर का उपयोग करके डबल कैनुला से जोड़ा गया था। (चींटी, सामने; डीसीजी, डबल कैनुला मार्गदर्शन; आईबीजी, इलियाक हड्डी प्रत्यारोपण; इंफ, निचला; पोस्ट, पीछे; सुप, ऊपरी।)

पीछे के सड़क चिन्ह और पहुंच मार्ग

• आमतौर पर दो से तीन चैनलों का उपयोग किया जाता है। इसका उद्देश्य जितना संभव हो ग्लेनोह्यूमरल संयुक्त लाइन के साथ पीछे के ए इनलेट को संरेखित करना है। इसलिए इसे आर्थोस्कोप द्वारा नियंत्रित किया जाता है। इसलिए, यह मुख्य रूप से फ्रंट लेटरल इनलेट से ऑपरेशन के बाद किया जाता है।

  
  

• एंटेरोलेटरल प्रवेश द्वार ई को बाइसेप्स मांसपेशी के ऊपर रोटेटर मांसपेशी स्थान में रखा गया है, जो ग्लेनॉइड किनारे के पीछे के हिस्से को पूरी तरह से प्रदर्शित कर सकता है (तालिका 1)।

  
  

• अधिकांश मामलों में, किसी और चैनल की आवश्यकता नहीं होती; हालाँकि, यदि आवश्यक हो, तो पीछे के कफ के माध्यम से एक अतिरिक्त पोस्टेरोलेटरल बी इनलेट का उपयोग किया जा सकता है (उदाहरण के लिए, पूरक लेबियल कृत्रिम अंग का प्रबंधन करने के लिए)।

  
  

• आदर्श रूप से, प्रवेश ए ग्लेनोह्यूमरल संयुक्त रेखा की धुरी पर बिल्कुल स्थित है।

  
  

• प्रवेश द्वार ई के सामने और पीछे के दृश्य के माध्यम से, 2.5 से 3 सेमी की दूरी पर 2 रीढ़ की सुइयों को पीछे डालें, और जोड़ को 7 बजे और 9 बजे की स्थिति (दाएं कंधे) पर समानांतर में डालें।

  
  

• दोनों सुइयों के बीच एक त्वचा चीरा लगाएं और इसे पीछे के ए प्रवेश द्वार के रूप में उपयोग करें (आंकड़े 5ए और बी)।

चित्र 5. (ए) रोगी को 70° कोण पर बैठने की स्थिति, दाहिने कंधे और ई प्रवेश द्वार के दृश्य में त्वचा के चीरे को चिह्नित करना और तैयार करना होगा। रियर ए इनलेट और ग्लेनोह्यूमरल जॉइंट लाइन के बीच सर्वोत्तम संरेखण प्राप्त करने के लिए, त्वचा के चीरे का संकेत निर्धारित करने के लिए दो रीढ़ की सुइयों को पीछे की ओर डाला जाता है।

(बी) आर्थोस्कोपिक विज़ुअलाइज़ेशन, दायां कंधा, और 70° बैठने की स्थिति में सुई के साथ रोगी का इलेक्ट्रॉनिक पोर्टल दृश्य। (चींटी, पूर्वकाल; डीसीजी, डबल कैनुला मार्गदर्शन; जीएल, ग्लेनॉइड; इन्फ, अवर; पोस्ट, पोस्टीरियर; पीसी, पोस्टीरियर कैप्सूल; एसएन, स्पाइनल सुई; सुपर, सुपीरियर।)

ग्लेनॉइड तैयारी

• उपकरण को पीछे (ए) इनलेट के माध्यम से पेश किया जाता है।

  
  

• वीएपीआर और रेजर का उपयोग करके लैब्रम और पोस्टीरियर कैप्सूल को 7 से 10 (दाएं कंधे) तक हटा दें (चित्र 6ए और बी, वीडियो 1)।

  
  

• जब तक खून बहने वाली हड्डी उजागर न हो जाए और प्लेन तैयार न हो जाए, तब तक आर्थोस्कोपिक बर्र के साथ पीछे की ग्लेनॉइड गर्दन को पीसें (चित्र 7)। एक बार जब ग्लेनॉइड गर्दन तैयार हो जाती है, तो ग्राफ्ट और डबल कोरैकॉइड कैनुला के पारित होने की अनुमति देने के लिए पीछे के ए इनलेट को बड़ा किया जाता है।

  
  

• स्केलपेल का उपयोग मांसपेशी विभाजन और सिस्टोटॉमी का विस्तार करने के लिए किया जा सकता है, जबकि कुंद आयताकार ट्रोकार (सबस्कैपुलर मार्ग) का उपयोग मार्ग को और विस्तारित करने के लिए किया जा सकता है (चित्रा 8)।

चित्र 6. (एबी) आर्थोस्कोपी के तहत ग्लेनॉइड तैयारी का दृश्य, 70° के कोण पर बैठा रोगी, दायां कंधा, इलेक्ट्रॉनिक प्रवेश दृश्य। ग्लेनॉइड की तैयारी के दौरान, 7:00 से 10:00 बजे तक ग्लेनॉइड होंठ और पीछे के कैप्सूल को अलग करने के लिए वीएपीआर और एक रेजर का उपयोग करें। (चींटी, पूर्वकाल; जीएल, ग्लेनॉइड; एचएच, ह्यूमरल हेड; इंफ, अवर; पीसी, पोस्टीरियर कैप्सूल; पोस्ट, पोस्टीरियर; सुपर, सुपीरियर; वी, वीएपीआर।)

चित्र 7. ग्लेनॉइड तैयारी का आर्थोस्कोपिक दृश्य: रोगी 70° के कोण पर बैठा, दायां कंधा, ई-पोर्टल दृश्य। ग्लेनॉइड तैयारी के दौरान पीछे के ग्लेनॉइड गर्दन को पहनना। (चींटी, सामने; बी, गड़गड़ाहट; जीएल, ग्लेनॉइड; इन्फ, निचला; पीजीएन, पीछे की ग्लेनॉइड गर्दन; पोस्ट, पीछे; सुप, ऊपरी।)

चित्र 8. ग्लेनॉइड तैयारी का आर्थोस्कोपिक दृश्य: रोगी 70° के कोण पर बैठा, दायां कंधा, ई-पोर्टल दृश्य। एक कुंद ट्रोकार के साथ पीछे के ए इनलेट को बड़ा करें। (चींटी, सामने; बीटी: कुंद ट्रोकार; जीएल, ग्लेनॉइड; इन्फ, निचला; पीसी, पश्च कैप्सूल; पोस्ट, पश्च; सुप, ऊपरी।)

ग्राफ्ट की स्थिति और निर्धारण

ग्राफ्ट को हैंडल को ऊपर की ओर रखते हुए पीछे के प्रवेश द्वार के माध्यम से डाला गया था (चित्र 9) और मांसपेशियों और संयुक्त कैप्सूल के माध्यम से विभाजित किया गया था जब तक कि यह पीछे के ग्लेनॉइड की गर्दन के करीब नहीं था और ग्लेनॉइड की आर्टिकुलर सतह के साथ फ्लश नहीं हो गया था। इस चरण में विभाजन की तैयारी पर ध्यान केंद्रित करने की आवश्यकता है, विशेष रूप से मोटे और मजबूत इन्फ्रास्पिनैटस प्रावरणी को खोलने और ग्राफ्ट के मार्ग को रोकने पर।

• प्रावरणी को बड़े पैमाने पर खोलने के लिए स्केलपेल ब्लेड का उपयोग करना महत्वपूर्ण है। यदि आवश्यक हो, सर्जरी के बाद के चरण में, यदि कंधे पर पर्याप्त दबाव बनाए रखने के लिए फ्लशिंग रिसाव बहुत महत्वपूर्ण है, तो सर्जिकल घाव को आंशिक रूप से बंद करने के लिए उपकरणों का उपयोग किया जा सकता है (उदाहरण के लिए, घाव क्लिप)।

  
  

• कोरैकॉइड कैनुला को आर्टिकुलर सतह के समानांतर रखा जाता है ताकि बाद में किर्स्चनर तार और स्क्रू सम्मिलन के दौरान जोड़ में प्रवेश न करें।

  
  

• पीछे के ग्लेनॉइड गर्दन पर ग्राफ्ट को ठीक करने के लिए खोखले कोरैकॉइड प्रोसेस स्क्रू के माध्यम से दो 1.5 मिमी लंबे किर्श्नर तारों को डाला गया था (चित्र 10)।

  
  

• पूर्वकाल ग्लेनॉइड गर्दन से गुजरने से बचने के लिए किर्श्नर तार का सम्मिलन 40 मिमी से अधिक नहीं होना चाहिए, जो पूर्वकाल न्यूरोवास्कुलर संरचना को नुकसान पहुंचा सकता है, हालांकि इसे बचाने के लिए गर्दन और न्यूरोवास्कुलर संरचना के बीच सबस्कैपुलरिस मांसपेशी का केवल एक हिस्सा मौजूद होता है।

चित्र 9. रोगी ने 70° बैठने की स्थिति में ग्राफ्ट डाला, और दाहिने कंधे और पोस्टेरोलेटरल साइड का अवलोकन किया। ग्राफ्ट को पीछे के प्रवेश द्वार के माध्यम से शीर्ष की ओर लगे हैंडल के साथ डाला गया था। (चींटी, सामने; डीसीजी, डबल केसिंग गाइड; इंफ, निचला; पोस्ट, पीछे; सुप, ऊपरी।)

चित्र 10. ग्राफ्ट स्थिति का आर्थोस्कोपिक दृश्य, रोगी 70° के कोण पर बैठा, दायां कंधा, ई प्रवेश द्वार दृश्य। दो डाले गए किर्श्नर पिन पीछे के ग्लेनॉइड गर्दन पर ग्राफ्ट को स्थिर करते हैं। (चींटी, सामने; जीएल, ग्लेनॉइड; आईबीजी, इलियाक हड्डी ग्राफ्ट; इंफ, निचला; किलोवाट, किर्श्नर तार; पोस्ट, पीछे; सुप, ऊपरी।)

चूँकि 30° आर्थ्रोस्कोप को पोर्टल शिरा के सामने से देखा जाता है, यह स्वाभाविक रूप से ग्राफ्ट को एक कोण पर झुका देता है, जिससे निचली सतह सीधी होने के बजाय प्रमुख हो जाती है। यह जांचना महत्वपूर्ण है कि क्या ग्राफ्ट लगाने के बाद भी हड्डी का ग्राफ्ट संभव है।

• एक बार जब ग्राफ्ट पीछे के ग्लेनॉइड मार्जिन के साथ फ्लश हो जाए, तो पहले लंबे कोरैकॉइड स्क्रू को हटा दें और किर्श्नर तार पर 3-2 मिमी चौड़ी बाइकॉर्टिकल ग्लेनॉइड सुरंग ड्रिल करें।

  
  

• इस चरण में, पहले अभ्यास के बाद स्थिर रहना महत्वपूर्ण है। सहायक कर्मियों को दोनों हाथों से रखरखाव करना चाहिए (चित्र 11)।

  
  

• छेद में तीसरा किर्श्नर पिन डालने के लिए तैयार रहना चाहिए, क्योंकि किर्श्नर पिन अपनी मूल स्थिति में आमतौर पर ड्रिल बिट द्वारा अनैच्छिक रूप से मोटर में फंस जाता है।

  
  

• कोरैकॉइड स्लीव के माध्यम से ड्रिल बिट को बाहर निकालते समय किर्श्नर तार को न हटाने का ध्यान रखा जाना चाहिए। फिर, 4.5 मिमी आंशिक रूप से थ्रेडेड लैटरजेट स्क्रू को किर्श्नर तार में डालें (चित्र 12) और ग्राफ्ट को हिलने से रोकने के लिए इसे पूरी तरह से डालें, और फिर ऊपरी स्क्रू को ड्रिल करें। आदर्श रूप से, पेंच की लंबाई 32 से 36 मिमी से अधिक नहीं होनी चाहिए।

  
  

• 40 मिमी से अधिक की किसी भी लंबाई के लिए सावधानीपूर्वक जांच की आवश्यकता होती है, क्योंकि यह ग्लेनॉइड सतह के सापेक्ष ग्राफ्ट के तीव्र कोण के कारण हो सकता है, जिससे ग्राफ्ट अव्यवस्था हो सकती है। इस स्तर पर, निचले पेंच के चारों ओर ग्लेनॉइड को घुमाकर ग्राफ्ट स्थिति के स्तर को अभी भी ठीक किया जा सकता है।

  
  

• पहला (निचला) स्क्रू डालने के बाद, पहला किर्श्नर पिन हटाया जा सकता है। इसी तरह दूसरा स्क्रू भी डालें।

  
  

• 2 स्क्रू डालने और किर्श्नर तार को हटाने के बाद, अंतिम ग्राफ्ट स्थिति की जांच करने के लिए प्रवेश ए पर जांच का उपयोग करें (चित्रा 13)। ग्राफ्ट के किसी भी उभरे हुए हिस्से को गड़गड़ाहट के साथ काट दिया जाना चाहिए, और जोड़ों की कठोरता को रोकने के लिए किसी नरम ऊतक की मरम्मत नहीं की जानी चाहिए।

चित्र 11. ग्राफ्ट को स्थापित और स्थिर किया गया था। रोगी ऊपर से अपने दाहिने कंधे को देखते हुए 70° के कोण पर बैठा। इम्प्लांट ड्रिलिंग के दौरान और बाद में, K लाइन को सुरंग को ढीला होने से रोकने के लिए गाइडर को दोनों हाथों से स्थिर रखें। (चींटी, सामने; डीसीजी, डबल कैनुला मार्गदर्शन; किलोवाट, किर्श्नर तार; पोस्ट, पीछे; सुपर, ऊपरी।)

चित्र 12. ग्राफ्ट फिक्सेशन का आर्थोस्कोपिक दृश्य, 70° के कोण पर बैठा रोगी, दायां कंधा, इलेक्ट्रॉनिक प्रवेश दृश्य। निचला 4.5 मिमी आंशिक रूप से थ्रेडेड लैटरजेट स्क्रू पहले किर्श्नर पिन के ऊपर स्थित होता है। (चींटी, सामने; जीएल, ग्लेनॉइड; आईबीजी, इलियाक हड्डी ग्राफ्ट; इंफ, निचला; एस, स्क्रू; पोस्ट, पीछे; सुपर, ऊपरी।)

चित्र 13. ग्राफ्ट स्थिति का आर्थोस्कोपिक दृश्य, रोगी 70° के कोण पर बैठा, दायां कंधा, ई प्रवेश द्वार दृश्य। दो स्क्रू डालने और किर्श्नर तार को हटाने के बाद, अंतिम प्रत्यारोपण स्थिति की जांच करें। इस प्रकार की हड्डी ग्राफ्ट में अच्छी संपीड़न क्षमता होती है और कोई गर्व की स्थिति नहीं होती है। (चींटी, पूर्वकाल; जीएल, ग्लेनॉइड; एचएच, ह्यूमरल हेड; आईबीजी, इलियाक बोन ग्राफ्ट; इंफ, लोअर; पोस्ट, पोस्टीरियर; सुपर, अपर।)

सर्जरी के बाद, कंधे को 20° अपहरण कोण और 6 सप्ताह के लिए तटस्थ घुमाव के साथ ठीक किया गया:

• ऑपरेशन के अगले दिन, निष्क्रिय कंधे, कोहनी और हाथ की गति का व्यायाम शुरू करें। उच्चारण और दर्दनाक गतिविधियों से बचना चाहिए।

  
  

• 3 सप्ताह में, गति अभ्यासों की सक्रिय श्रृंखला शुरू करें।

  
  

• ऑपरेशन के 6 सप्ताह बाद फोटो लेकर ग्राफ्ट की स्थिरता की पुष्टि होने के बाद गहन अभ्यास शुरू किया जा सकता है।

  
  

• तेजी से रिकवरी चाहने वाले एथलीटों के लिए, ग्राफ्ट एकीकरण का आकलन करने के लिए सर्जरी के 3 महीने बाद कम्प्यूटरीकृत टोमोग्राफी की जानी चाहिए।

  
  

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