Čo ak zlyhá vnútorná fixácia medzirotátorovej zlomeniny?

Odhaduje sa, že zlomeniny bedrového kĺbu postihnú každý rok 500 000 dospelých v Spojených štátoch. Majú obrovský vplyv na kvalitu života, v súčasnosti predstavujú 3 – 7 % nemocničnej úmrtnosti a jednoročnú úmrtnosť 19,4 – 58 %. Približne polovica všetkých zlomenín bedra sú intertrochanterické (IT) zlomeniny. Dva najbežnejšie implantáty používané na liečbu IT zlomenín sú cefalomedulárny klinec (CMN) a posuvná bedrová skrutka (SHS).

Napriek pokroku v technológii stále dochádza k diskontinuite kosti a zlyhaniam fixácie, ako je penetrácia hlavice stehennej kosti, čo môže byť zničujúce. Nedávne štúdie uvádzajú mieru resekcie až 6 % s modernými implantátmi. Rizikové faktory zlyhania fixácie zahŕňajú vzdialenosť medzi hrotom a hrotom (TAD) > 25 mm, neadekvátnu repozíciu zlomeniny, nestabilné vzory zlomenín, cefalické hroty umiestnené na boku alebo pod stredom hlavice stehennej kosti a vnútornú rotáciu uhla cervikálneho drieku. Starnutie a osteoporóza sú tiež spojené so zlyhaním fixácie.

Pacienti a metódy

Išlo o retrospektívny prieskum pacientov liečených v dvoch zariadeniach umiestnených v rámci systému zdravotnej starostlivosti vo veľkej metropolitnej oblasti. Záznamy prípadov dvoch chirurgov (JS a BC) boli vyžiadané pre všetkých pacientov, ktorí dostali cementom vystuženú revíznu fixáciu po zlyhaní počiatočnej fixácie IT zlomenín od januára 2018 do septembra 2021, po schválení inštitucionálnou revíznou radou. Použitie cementovej výstuže počas revíznej operácie bolo potvrdené kontrolou operačných záznamov a pooperačných röntgenových snímok pomocou elektronického lekárskeho záznamu (EMR). Do revíznej fixácie sme zaradili všetkých pacientov so známkami cementovaného spevnenia po neúspešnej iniciálnej CMN alebo SHS fixácii IT zlomenín (obrázok 1). Vylúčili sme pacientov so zlomeninami krčka stehnovej kosti alebo subtrochanterickými zlomeninami, pacientov, ktorí nepodstúpili revíznu fixáciu cementovou výstužou a pacientov, ktorí podstúpili artroplastiku v čase vstupnej revíznej operácie.

Obrázok 1. 76-ročná žena podstúpila intramedulárne pribitie pre intertrochanterickú zlomeninu stehennej kosti (A), s pretrvávajúcou bolesťou bedra o 2 mesiace neskôr v dôsledku rezu implantátom (B).

Chirurgické techniky

U pacientov, ktorí dostali počiatočnú fixáciu pomocou CMN, sme vykonali modifikovanú náhradu hlavového klinca a vystuženie kostným cementom. Najprv sa urobil 5 cm rez na proximálnej strane veľkého trochanteru, do proximálnej strany klinca sa umiestnil vodiaci drôt a pomocou otvoreného výstružníka sa z proximálnej strany klinca odstránila všetka kosť. Ďalej sa použil šesťhranný skrutkovač na uvoľnenie fixačnej skrutky v hornej časti CMN (obrázok 2).

Obrázok 2, intraoperačná skiaskopia zobrazujúca šesťhranný skrutkovač, ktorý zasúva a uvoľňuje predtým pribitú nastavovaciu skrutku.

Potom sa cez iliotibiálnu fasciu (ITB) urobí 1-2 cm priečny rez. Pôvodný klinec hlavy sa odstráni pomocou reverzného závitového vedenia (obrázok 3). V prípade perforácie hlavice femuru sa používa duté vedenie s distálnou zaisťovacou skrutkou, aby sa zabránilo úniku cementu do kĺbu (obrázok 3A). Špecificky, matrica sa najprv vstrekla po odstránení vonkajších dvoch vrstiev trojitej kanyly a potom sa vložila do perforovanej oblasti opätovným vložením vonkajších dvoch vrstiev.

Obrázok 3, Intraoperačné predozadné (A) a laterálne (B) snímky iného pacienta zobrazujúce hlavicu stehennej kosti so štepom s intersticiálnym kostným defektom.

Potom sa končatina stiahne a zlomenina sa premiestni do väčšej exostózy na revíznu fixáciu. V prípade malunionu alebo fibrózneho hojenia sa perkutánna osteotómia vykonáva pomocou 1/4' kostnej drážky s anterolaterálnym prístupom. Toto je zriedka potrebné, ale veľmi účinné, keď je potrebné dosiahnuť zlepšený uhol krčnej drieku (cieľ > 130°).

Nová skrutka alebo špirálová čepeľ sa potom umiestni do subchondrálnej kosti v hlavici femuru pozdĺž osi krčka stehnovej kosti, pričom dávajte pozor, aby ste neprenikli do hlavice (obrázok 4). Skrutka je umiestnená zámerne tak, aby sa vyhla predchádzajúcej dráhe nechtu, ale stále smeruje tak, aby skončila v strede hlavice stehennej kosti. (Obrázok 5)

Obrázok 4, Predozadné (A) a bočné (B) snímky iného pacienta, znázorňujúce vloženie ihly na rezanie pozdĺž dráhy nového hlavového klinca.

Obrázok 5, intraoperačná skiaskopia zobrazujúca vloženie novej cefalomedulárnej čepele pozdĺž dráhy vodiaceho drôtu, ktorá bola následne utiahnutá nastavovacou skrutkou.

Nakoniec sa hlavica femuru naplní kostným cementom pomocou injekčného systému kostného cementu (obrázok 6). Dbajte na to, aby ste sa vyhli vytláčaniu do škáry pomocou röntgenových snímok v reálnom čase a úpravou hĺbky a orientácie cementovej kanyly.

Obrázok 6, Zobrazovanie zobrazujúce počiatočný nárast cementu (A), postupné plnenie (B), až kým sa defekt hlavice femuru nevyplní (C).

U pacientov, ktorí dostávajú počiatočnú fixáciu SHS, odstránime SHS a umiestnime dlhú CMN. po vykonaní 5 cm rezu centrálne pod veľkým trochanterom a identifikácii ITB sa rez rozreže nadol k laterálnej platni. Všetky skrutky dosky sa odstránia pomocou vhodného ručného skrutkovača a potom sa odstráni bočná doska. Napínacie skrutky sa potom odstránia pomocou reverzného vedenia závitu, ako bolo opísané vyššie, aby sa premiestnila zlomenina do vyššieho stupňa valgozity. Potom sa urobí 5 cm rez na hrote veľkého trochanteru, ako bolo opísané vyššie. Vodiaci drôt sa zavedie na najproximálnejšom konci veľkého trochanteru a posunie sa do drieku femuru. Pozdĺž dráhy vodiaceho drôtu je zavedený otvorený výstružník. Potom sa do stredu distálneho femuru pod úrovňou pately zavedie dlhý vodiaci drôt s guľôčkovým koncom. Ďalej sa vykonávalo progresívne vystružovanie, až kým nebolo cítiť chvenie v chrbtici. Všetci naši pacienti dostali dlhý CMN klinec s TFN-ADVANCED (TFNa) proximálnym femorálnym intramedulárnym nechtovým systémom (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Diskusia

Naša technika využíva vystuženie kostným cementom pri revíznej fixácii. Vystuženie kostným cementom na počiatočnú fixáciu osteoporotických zlomenín proximálneho femuru bolo študované a ukázalo sa dobré biomechanické a klinické výsledky. Nedávny prehľad uvádza, že vystuženie kostným cementom viedlo k vyšším poruchovým zaťaženiam, zníženiu posunu implantátu a menšiemu počtu komplikácií a reoperácií v porovnaní s nevystuženou fixáciou. Randomizovaná, multicentrická prospektívna štúdia tiež nezaznamenala žiadne reoperácie alebo symptomatické epizódy vytesnenia CMN v skupine s cementom spevneným v porovnaní so šiestimi prípadmi v skupine bez spevnenia.

Úmrtnosť na zlomeniny bedrového kĺbu je vysoká. Nedávne štúdie popísali 3 – 7 % nemocničnú úmrtnosť, pričom jednoročná úmrtnosť sa znížila z 19,4 % na 58 %. Konkrétne sa ukázalo, že zlomeniny IT predstavujú 27 % úmrtnosti po jednom roku. Naša klinická séria nepreukázala žiadnu hospitalizačnú mortalitu a jednoročnú mortalitu 13,6 %, čo je v porovnaní s literatúrou relatívne nízka hodnota. Pretože včasná mobilita lôžka po operácii je spojená s nižšou úmrtnosťou, dobrá chôdza a funkčné výsledky v našej sérii by mohli vysvetliť relatívne nízku mortalitu pozorovanú u našich pacientov.

Záver

Cementom vystužená revízna fixácia je efektívna, bezpečná a nákladovo efektívna metóda zlyhania fixácie neinfikovanej intertrochanterickej zlomeniny u starších pacientov s dostatočnou zásobou acetabulárnej kosti.

Pacienti so zlyhanou fixáciou primárnych intertrochanterických zlomenín, po ktorých nasledovala revízna fixácia a liečba spevnená cementom, preukázali dobré dlhodobé klinické výsledky a výsledky v oblasti kvality života. Postup bol použitý iba v prípadoch, keď bola zachovaná väčšina acetabulárneho kĺbového povrchu a hlavový klinec zostal obsiahnutý v krčku femuru. Berúc do úvahy obmedzenia revíznej artroplastiky u slabších starších pacientov, tento postup je sľubný v bezpečnom a efektívnom znižovaní závažných komplikácií pri súčasnom znížení operačného času a nákladov v tejto skupine pacientov.

Ako kúpiť ortopedické implantáty a ortopedické nástroje？

Pre CZMEDITECH , máme veľmi kompletný produktový rad implantátov pre ortopedickú chirurgiu a zodpovedajúcich nástrojov, medzi ktoré patria produkty chrbticové implantáty, intramedulárne nechty, trauma platnička, uzamykacia doska, kraniálno-maxilofaciálne, protéza, elektrické náradie, vonkajšie fixátory, artroskopia, veterinárnej starostlivosti a ich podporných nástrojov.

Okrem toho sme sa zaviazali k neustálemu vývoju nových produktov a rozširovaniu produktových radov, aby sme vyhoveli chirurgickým potrebám väčšieho počtu lekárov a pacientov a tiež aby bola naša spoločnosť konkurencieschopnejšia v celom globálnom priemysle ortopedických implantátov a nástrojov.

Vyvážame do celého sveta, takže môžete kontaktujte nás na e-mailovej adrese song@orthopedic-china.com pre bezplatnú cenovú ponuku alebo pošlite správu na WhatsApp pre rýchlu odpoveď +86- 18112515727 .

Ak chcete vedieť viac informácií, kliknite CZMEDITECH , kde nájdete ďalšie podrobnosti.