Distálny tibiálny klinec: Prielom v liečbe zlomenín distálnej tibie

Zlomeniny distálnej holennej kosti sú bežné a tradičná liečba má obmedzenia

Zlomeniny distálnej holennej kosti sú bežným typom zlomeniny dolnej končatiny. Tradičné liečby, ako sú uzamykacie platničky a antegrádne intramedulárne klince, majú každá svoje nevýhody. Blokovacie dlahy môžu spôsobiť pooperačné infekcie alebo nekrózu mäkkých tkanív, čím sa predĺži zotavenie; hoci sú antegrádne nechty minimálne invazívne, môžu poškodiť kolenný kĺb, spôsobiť bolesť a niesť riziko neadekvátnej fixácie alebo nesprávneho postavenia, čo bráni zotaveniu.

Nové riešenie: distálny tibiálny klinec (DTN)

Nová možnosť liečby – distálny tibiálny klinec (DTN) – ponúka nový pohľad na zvládnutie zlomenín distálnej tibie vďaka svojmu jedinečnému retrográdnemu dizajnu.

Polohovanie pacienta a príprava na redukciu

Pacient je uložený v polohe na chrbte. Premiestnené zlomeniny by mali byť redukovateľné manuálne; v prípade potreby použite redukčné kliešte na pomoc pred zavedením DTN. Ak existuje sprievodná fibulárna zlomenina, správne nastavenie fibulárnej kosti môže pomôcť pri redukcii holennej kosti. Zlomeniny fibulárneho diafýzu možno stabilizovať intramedulárnymi klincami. Pri zlomeninách okolo členka by mala anatomická repozícia a fixácia fibuly predchádzať repozícii holennej kosti, aby sa predišlo nesprávnemu postaveniu. Pri otvorených zlomeninách s existujúcou vonkajšou fixáciou je možné zaviesť klinec pri zachovaní fixátora, aby sa dosiahla redukcia.

Na špičke stredného malleolu sa urobí 2–3 cm pozdĺžny rez, aby sa obnažil povrchový deltový väz. Vodiaci kolík sa zavedie na hrot malleolu alebo mierne mediálne od neho (obr. 2a), 4–5 mm od kĺbovej plochy. Bočný pohľad ukazuje zavedenie cez interkondylárnu drážku (obr. 2b), čím sa zabráni poškodeniu zadného tibialisového svalu. Oddeľte povrchové deltové väzivo a potom pomocou výstružníka zväčšite medulárny kanál až po oblasť metafýzy (obr. 2c). Odstráňte spongióznu kosť v blízkosti proximálneho mediálneho kortexu, aby ste vložili klinec (obr. 2d). Zaveďte skúšobný klinec na potvrdenie veľkosti DTN (obr. 2e). Vyhnite sa úderom alebo nadmernému krúteniu, aby ste predišli iatrogénnej mediálnej malleolárnej zlomenine. Upravte hĺbku nechtu tak, aby sa distálne skrutky nedostali do členkového kĺbu alebo do miesta zlomeniny. Fixácia sa dosiahne pomocou zaisťovacích skrutiek proximálne a distálne.

Po operácii je povolená okamžitá pohyblivosť členkového kĺbu a kontakt nohy s podlahou.
Nenosenie počas 4 – 6 týždňov
Pokrok k plnému znášaniu hmotnosti medzi 8. – 12. týždňom pri monitorovaní tvorby kalusu a bolesti

Činnosť členkového kĺbu začína ihneď po operácii

Vyhnite sa noseniu po dobu 4-6 týždňov

Postupný prechod do plnej nosnosti po 8-12 týždňoch

Sledovanie 10 pacientov

Štúdia sledovala 10 pacientov (tabuľka 1). Do 3 mesiacov po operácii sa zahojilo 7 prípadov; všetci pacienti dosiahli vyliečenie do 6 mesiacov. Vyskytol sa jeden prípad varóznej a recurvatum deformity. Nebola pozorovaná žiadna strata redukcie, infekcia, komplikácie súvisiace s implantátom alebo iatrogénne poranenia (tabuľka 2).

69-ročný pacient

Indikácie pre DTN

Táto štúdia zahŕňala zlomeniny AO 43-A a C1; Uvažovalo sa aj o C2. DTN sú dostupné v dĺžkach 7 mm a 8 mm, ktoré určujú umiestnenie proximálnych zaisťovacích skrutiek. Zlomeniny lokalizované 2–9 cm nad kĺbovým povrchom sú ideálnymi kandidátmi na fixáciu DTN. Indikácie môžu byť potenciálne rozšírené na zlomeniny AO 42.

Biomechanická stabilita

Retrográdne klince majú lepšiu axiálnu a rotačnú tuhosť v porovnaní s mediálnymi zaisťovacími doštičkami a antegrádnymi klincami. Greenfield a kol. vykonali biomechanické testovanie, ktoré ukázalo, že použitím dvoch distálnych skrutiek v DTN sa dosiahlo 60–70 % tuhosti v tlaku a 90 % torznej tuhosti v porovnaní s tromi skrutkami. DTN minimalizoval pohyb lomových úlomkov pri zaťažení. V 3 prípadoch, ktoré sa nezhojili do 3 mesiacov, faktory zahŕňali poškodenie mäkkých tkanív, expanziu drene, lokalizáciu zlomeniny a osteoporózu. Keďže DTN sa dodávajú iba v troch veľkostiach a distálna fixácia je obmedzená na tri skrutky, môžu poskytovať nedostatočnú stabilitu v širokých kanáloch alebo osteoporotickej kosti. V takýchto prípadoch je potrebné pristupovať opatrne k skorému znášaniu hmotnosti.

Výhody DTN

V porovnaní so zaisťovacími dlahami spôsobujú intramedulárne klince menšie poškodenie mäkkých tkanív, čo je vhodné najmä pre starších pacientov a pacientov s ťažkým poranením mäkkých tkanív v dôsledku vysokoenergetickej traumy. V tejto štúdii boli DTN vložené iba cez šesť malých rezov bez komplikácií mäkkých tkanív. Zákrok si nevyžaduje flexiu kolena, čím sa znižuje riziko straty redukcie a je vhodný pre pacientov s obmedzenou pohyblivosťou kolena (napr. artritída kolena alebo post-TKA).

Chirurgické riziká a bezpečnostné opatrenia

Riziká zahŕňajú poranenie zadného tibialisového svalu a strednú malleolárnu zlomeninu. Mediálne malleolárne zlomeniny môžu byť liečené napínacím pásikom, plátovaním alebo vonkajšou fixáciou.
Je potrebné dávať pozor, aby sa skrutka nedostala do fibulárneho zárezu. Polohovacie zariadenie môže spôsobiť zadnú rotáciu DTN kvôli svojej hmotnosti; nastavte druhú skrutku tak, aby smerovala k fibule (obr. 4c).

Klinické porovnanie

Miera nezrastu a chybného zarovnania pre antegrádne nechty je 0 – 25 % a 8,3 – 50 %; pre blokovacie platne 0–17 % a 0–17 %. V tejto štúdii všetky prípady dosiahli spojenie a iba 20 % malo deformáciu > 5°, porovnateľnú s tradičnými metódami. Miera infekcie: povrchová infekcia je 0–8,3 % pre antegrádne nechty a 0–23 % pre uzamykacie platničky; hlboká infekcia je 0–23 % a 0–8,3 %, v uvedenom poradí. Táto štúdia neuviedla žiadne komplikácie mäkkých tkanív, čím prekonala obe alternatívy. Funkčné skóre:

Stručne povedané, DTN ponúka výhody oproti uzamykacím dlahám a antegrádnym intramedulárnym klincom a predstavuje efektívne riešenie na liečbu distálnych fraktúr tibie.

DTN sa vyznačuje minimálnou invazívnosťou, vysokou stabilitou a rýchlym zotavením

Je to cenná alternatíva k tradičnej liečbe a stojí za to ju podporiť