Wat als de interne fixatie van een inter rotatorfractuur mislukt?

Naar schatting treffen heupfracturen jaarlijks 500.000 volwassenen in de Verenigde Staten. Ze hebben een enorme impact op de kwaliteit van leven en zijn momenteel verantwoordelijk voor 3 tot 7% ​​van de sterfte in ziekenhuizen en een éénjaarssterfte van 19,4 tot 58%. Ongeveer de helft van alle heupfracturen zijn intertrochantere (IT) fracturen. De twee meest voorkomende implantaten die worden gebruikt om IT-fracturen te behandelen zijn de cephalomedullaire nagel (CMN) en de glijdende heupschroef (SHS).

Ondanks technologische vooruitgang komen botdiscontinuïteit en fixatiefouten, zoals penetratie van de femurkop, nog steeds voor en kunnen verwoestende gevolgen hebben. Recente onderzoeken hebben resectiepercentages tot 6% gerapporteerd bij moderne implantaten. Risicofactoren voor het mislukken van de fixatie zijn onder meer de tip-tipafstand (TAD) >25 mm, onvoldoende herpositionering van de fractuur, onstabiele fractuurpatronen, koppieken aan de zijkant of onder het midden van de femurkop en interne rotatie van de cervicale steelhoek. Veroudering en osteoporose worden ook in verband gebracht met het falen van fixatie.

Patiënten en methoden

Dit was een retrospectief onderzoek onder patiënten die werden behandeld in twee instellingen binnen een gezondheidszorgsysteem in een groot stedelijk gebied. De casuslogboeken van twee chirurgen (JS en BC) werden opgevraagd voor alle patiënten die tussen januari 2018 en september 2021 cementversterkte revisiefixatie kregen na het mislukken van de initiële fixatie van IT-fracturen, na goedkeuring door de institutionele beoordelingsraad. Het gebruik van cementversterking tijdens revisiechirurgie werd bevestigd door elektronische medische dossiers (EMR) van operatiedossiers en postoperatieve röntgenfoto's. We includeerden alle patiënten met tekenen van gecementeerde versterking van de revisiefixatie na een mislukte initiële CMN- of SHS-fixatie van IT-fracturen (Figuur 1). We uitgesloten patiënten met femurhals- of subtrochantere fracturen, patiënten die geen revisiefixatie met cementversterking ondergingen, en patiënten die artroplastiek ondergingen op het moment van de initiële revisieoperatie.

Figuur 1. Een 76-jarige vrouw onderging een intramedullaire nagelbehandeling vanwege een intertrochantere femurfractuur (A), met aanhoudende heuppijn twee maanden later als gevolg van de implantaatincisie (B).

Chirurgische technieken

Bij patiënten die initiële fixatie met CMN kregen, voerden we een aangepaste kopnagelvervanging en botcementversterking uit. Aanvankelijk werd een incisie van 5 cm gemaakt aan de proximale zijde van de trochanter major, werd een voerdraad in de proximale zijde van de nagel geplaatst en werd al het bot van de proximale zijde van de nagel verwijderd met behulp van een open ruimer. Vervolgens werd een zeshoekige schroevendraaier gebruikt om de bevestigingsschroef aan de bovenkant van de CMN los te draaien (Figuur 2).

Figuur 2, intraoperatieve fluoroscopie, waarbij een zeshoekige schroevendraaier een eerder vastgespijkerde stelschroef aangrijpt en losmaakt.

Vervolgens wordt een dwarse incisie van 1-2 cm gemaakt door de fascia iliotibiale fascia (ITB). De originele kopspijker wordt verwijderd met een geleider met omgekeerde schroefdraad (Figuur 3). Bij een femurkopperforatie wordt een holle geleider met een distale borgschroef gebruikt om lekkage van cement in het gewricht te voorkomen (Figuur 3A). Concreet werd de matrix eerst geïnjecteerd na verwijdering van de buitenste twee lagen van de drievoudige canule en vervolgens in het geperforeerde gebied geplaatst door de buitenste twee lagen opnieuw in te brengen.

Figuur 3, Intraoperatieve anteroposterieure (A) en laterale (B) beelden van een andere patiënt die de femurkop toont met een interstitiële botdefecttransplantaat.

Vervolgens wordt aan het ledemaat getrokken en vervolgens wordt de fractuur geherpositioneerd in een meer exostose voor revisiefixatie. In gevallen van malunion of fibreuze genezing wordt een percutane osteotomie uitgevoerd met behulp van een 1/4' botguts met een anterolaterale benadering. Dit is zelden nodig, maar zeer effectief wanneer dat nodig is om een ​​verbeterde cervicale stengelhoek te verkrijgen (doel >130°).

Vervolgens wordt een nieuw schroef- of spiraalblad in het subchondrale bot van de femurkop geplaatst langs de as van de femurhals, waarbij u erop let dat u niet in de kop doordringt (Figuur 4). De schroef wordt opzettelijk geplaatst, waarbij het vorige nagelkanaal wordt vermeden, maar nog steeds naar het midden van de femurkop wijst. (Figuur 5)

Figuur 4, Anteroposterieure (A) en laterale (B) beelden van een andere patiënt, waarop het inbrengen van de kervingaald langs het pad van de nieuwe kopnagel wordt getoond.

Figuur 5, intraoperatieve fluoroscopie die het inbrengen toont van een nieuw cephalomedullair mes langs het pad van de voerdraad, dat vervolgens werd vastgedraaid met een stelschroef.

Tenslotte wordt de femurkop gevuld met botcement met behulp van een injecteerbaar botcementsysteem (Figuur 6). Er wordt voor gezorgd dat extrusie in de voeg wordt voorkomen door gebruik te maken van real-time röntgenfoto's en door de diepte en oriëntatie van de cementcanule aan te passen.

Figuur 6, Beeldvorming waarop de aanvankelijke toename van cement te zien is (A), en geleidelijke vulling (B) totdat het femurkopdefect is opgevuld (C).

Bij patiënten die een initiële fixatie van de SHS ondergaan, verwijderen we de SHS en plaatsen we een lange CMN. Na het maken van een incisie van 5 cm centraal onder de trochanter major en het identificeren van de ITB, wordt de incisie ontleed tot aan de laterale plaat. Alle plaatschroeven worden verwijderd met een geschikte handschroevendraaier en vervolgens wordt de zijplaat verwijderd. De spanschroeven worden vervolgens verwijderd met een omgekeerde draadgeleider zoals eerder beschreven om de fractuur opnieuw in een grotere mate van valgus te positioneren. Vervolgens wordt een incisie van 5 cm gemaakt aan de punt van de trochanter major, zoals eerder beschreven. Er wordt een voerdraad ingebracht aan het meest proximale uiteinde van de trochanter major en in de femursteel voortbewogen. Een open ruimer wordt langs het pad van de voerdraad ingebracht. Vervolgens wordt een lange voerdraad met kogelpunt in het midden van het distale femur, onder het niveau van de patella, geschroefd. Vervolgens werd progressief ruimen uitgevoerd totdat er een trilling in de ruggengraat werd gevoeld. Al onze patiënten kregen een lange CMN-spijker met het TFN-ADVANCED (TFNa) proximale femorale intramedullaire spijkersysteem (DePuy-Synthes, Raynham, MA).

Discussie

Onze techniek maakt gebruik van botcementversterking tijdens revisiefixatie. Versterking van botcement voor initiële fixatie van osteoporotische proximale femurfracturen is onderzocht en heeft goede biomechanische en klinische resultaten opgeleverd. Uit een recent onderzoek blijkt dat botcementversterking resulteerde in een hogere faalbelasting, minder verplaatsing van implantaten en minder complicaties en heroperaties vergeleken met niet-versterkte fixatie. Een gerandomiseerde, multicentrische prospectieve studie rapporteerde ook geen heroperaties of symptomatische episoden van CMN-verplaatsing in de met cement versterkte groep, vergeleken met zes gevallen in de niet-versterkte groep.

De sterfte aan heupfracturen is hoog. Recente onderzoeken hebben een sterftecijfer in ziekenhuizen van 3-7% beschreven, waarbij de sterfte na één jaar is afgenomen van 19,4% naar 58%. In het bijzonder is aangetoond dat IT-fracturen verantwoordelijk zijn voor 27% van de sterfte na één jaar. Onze klinische series lieten geen sterfte in het ziekenhuis zien en een éénjaarssterfte van 13,6%, wat relatief laag is in vergelijking met de literatuur. Omdat vroege bedmobiliteit na een operatie geassocieerd is met een lagere mortaliteit, zouden goede ambulante en functionele resultaten in onze serie de relatief lage mortaliteit kunnen verklaren die bij onze patiënten werd waargenomen.

Conclusie

Met cement versterkte revisiefixatie is een effectieve, veilige en kosteneffectieve methode voor het falen van niet-geïnfecteerde intertrochantere fractuurfixatie bij oudere patiënten met voldoende acetabulumbot.

Patiënten met een mislukte fixatie van primaire intertrochantere fracturen gevolgd door revisiefixatie en cementversterkte behandeling hebben goede klinische resultaten en kwaliteit van leven op de lange termijn laten zien. De procedure werd alleen toegepast in gevallen waarin het grootste deel van het acetabulum-gewrichtsoppervlak behouden bleef en de kopnagel binnen de femurhals bleef. Gezien de beperkingen van revisie-artroplastiek bij kwetsbare oudere patiënten, is deze procedure veelbelovend in het veilig en effectief verminderen van ernstige complicaties, terwijl de operatietijd en -kosten bij deze groep patiënten worden verminderd.

Orthopedische implantaten en orthopedische instrumenten kopen？

Voor CZMEDITECH , we hebben een zeer complete productlijn van implantaten voor orthopedische chirurgie en bijbehorende instrumenten, waaronder de producten implantaten van de wervelkolom, intramedullaire nagels, traumaplaat, vergrendelplaat, craniaal-maxillofaciaal, prothese, elektrisch gereedschap, externe fixatoren, artroscopie, veterinaire zorg en hun ondersteunende instrumentensets.

Daarnaast streven we ernaar voortdurend nieuwe producten te ontwikkelen en productlijnen uit te breiden, om zo aan de chirurgische behoeften van meer artsen en patiënten te voldoen, en om ons bedrijf ook concurrerender te maken in de gehele mondiale orthopedische implantaten- en instrumentenindustrie.

Wij exporteren wereldwijd, dus dat kan ook Neem contact met ons op via e-mailadres song@orthopedic-china.com voor een gratis offerte, of stuur een bericht op WhatsApp voor een snelle reactie + 18112515727 .

Als u meer informatie wilt weten, klikt u op CZMEDITECH voor meer details.