Come trattare una frattura del radio distale negli anziani?

Le fratture del radio distale sono tra le fratture più comuni negli anziani. Attualmente vengono definite anziane le persone di età compresa tra 50 e 75 anni. L’incidenza delle fratture del radio distale aumenta di anno in anno con l’aumento del range di movimento negli anziani. La questione scottante nel dibattito sulle fratture del radio distale rimane: è necessario un intervento chirurgico?

Studi epidemiologici

Le fratture del radio distale rappresentano circa il 18% di tutte le fratture corporee negli anziani. La popolazione caucasica, le pazienti di sesso femminile e l'osteoporosi sono i principali fattori di rischio per le fratture del radio distale. Inoltre, include anche fattori stagionali, come gli anziani che scivolano e sono soggetti a fratture del radio distale in inverno. Alcuni studi hanno riportato che i pazienti anziani con capacità cognitive e sistema neuromuscolare intatti sono ad alto rischio di fratture del radio distale (poiché i pazienti hanno riflessi forti, allungano di riflesso le mani per sostenere il terreno quando cadono, provocando fratture). .

Secondo le statistiche, negli Stati Uniti, il costo medico delle fratture del radio distale nel 2007 è stato di circa 170 milioni di dollari USA (circa 1983 dollari USA / persona). Sebbene la maggior parte dei pazienti anziani con fratture del radio distale siano trattati in modo conservativo, il numero di pazienti che optano per la fissazione interna chirurgica aumenta di anno in anno. Il costo medico della fissazione intraoperatoria è tre volte quello del trattamento conservativo e aumenta anche il costo della degenza ospedaliera e altri costi correlati.

Esistono anche differenze regionali ed etniche nell'uso della fissazione interna per le fratture del radio distale. Uno studio su Medicare ha indicato che le donne e i caucasici avevano maggiori probabilità di sottoporsi a un intervento chirurgico e che il range di scelta per la fissazione interna andava dal 4,6% al 42,1%. E hanno scoperto che i medici formati in chirurgia della mano erano più propensi a scegliere la chirurgia.

Valutazione clinica

Il meccanismo della lesione del paziente e i principali disturbi dovrebbero essere annotati nell'anamnesi clinica, inclusa la localizzazione del dolore, l'attività funzionale e il grado di deformità. Allo stesso tempo, è anche necessario comprendere la mano dominante del paziente, i suoi hobby abituali e la sua occupazione. Inoltre, è più importante sapere se il paziente ha l’artrosi o sequele che influenzano le attività funzionali dell’arto interessato prima della lesione. Tra questi, chiedere ai pazienti anziani se hanno bisogno di usare le stampelle quando camminano e se possono prendersi cura di se stessi nella vita quotidiana è molto importante per comprendere le esigenze dei pazienti e formulare diagnosi e piani di trattamento.

Durante l'esame fisico clinico è necessario un esame sistematico e completo del polso del paziente da lontano a vicino. L'afflusso di sangue al polso è determinato dal test di riempimento capillare e dal polso radiale e ulnare. Le condizioni sensoriali del nervo mediano, del nervo ulnare e del nervo radiale sono state ottenute mediante test di discriminazione a due punti e test di tocco leggero. L'incidenza della sindrome acuta del tunnel carpale nelle fratture del radio distale varia dal 5,4% all'8,6%, quindi è necessario prestare particolare attenzione alla parestesia e all'intorpidimento nell'area di distribuzione del nervo mediano. La funzione motoria del paziente è stata esaminata esaminando i nervi interosseo anteriore e posteriore, radiale, mediano e ulnare. Inoltre, l'esaminatore deve prestare attenzione anche alle condizioni della ferita cutanea del paziente (come ecchimosi, edema, angolazione a forchetta, ecc.) per determinare se si tratta di una frattura esposta. A causa delle cattive condizioni dei tessuti molli e della pelle sottile negli anziani, le fratture del radio distale sono spesso accompagnate da lacerazioni cutanee. Quando si utilizza la riduzione a trazione chiusa, è particolarmente necessaria un'operazione attenta per evitare ulteriori danni ai tessuti molli.

Valutazione dell'immagine

La valutazione radiografica delle fratture del radio distale comprende tipicamente radiografie anteroposteriori, laterali e oblique. L'angolazione e la rotazione della frattura possono essere comprese mediante esami di imaging per determinare se vi è un accorciamento, se il frammento della frattura è sminuzzato e se la linea articolare è completa. Altri parametri specifici di imaging includevano: declinazione ulnare (media 22°, intervallo: 19°-29°), altezza del radio distale (11-12 mm) e inclinazione palmare del radio distale (media 11°, intervallo: 11°-14,5°). Vengono inoltre eseguite radiografie dell'avambraccio e del gomito per verificare eventuali danni all'avambraccio o instabilità del gomito. Dopo la riduzione chiusa e l'immobilizzazione della stecca, è necessaria un'altra radiografia per valutare se i parametri del radio distale sono migliorati. Clinicamente, l'esame TC viene spesso utilizzato come ausilio nella diagnosi e nella classificazione delle fratture (ad esempio, se esiste una frattura intrarticolare, se esiste una frattura da compressione o da taglio), in modo da determinare ulteriormente il piano di trattamento chirurgico. Allo stesso tempo, è necessario anche l’esame TC per un’ulteriore valutazione quando si esegue l’osteotomia e il trattamento ortopedico del malconsolidamento.

Trattare

Secondo le linee guida terapeutiche dell’AAOS, non esiste consenso sull’uso della gestione conservativa o chirurgica delle fratture del radio distale. Non c’è consenso sull’opportunità di utilizzare la fissazione con placca di bloccaggio volare o la fissazione percutanea con fili di Kirschner nel trattamento chirurgico. Kodama e colleghi raccomandano l'uso di un sistema di punteggio delle fratture per determinare se un paziente necessita di un intervento chirurgico. E per i pazienti anziani di età ≥50 anni, il tipo di frattura, i cambiamenti nei parametri radiografici dell'articolazione del polso, l'età, la mano dominante e l'occupazione del paziente dovrebbero essere utilizzati per determinare ulteriormente il piano di trattamento. In un'analisi di regressione multipla, il grado di comminuzione del frammento volare o dorsale del radio distale dopo la riduzione, se la frattura coinvolgeva il collo ulnare, l'inclinazione palmare e la variabilità nell'ulna distale erano fortemente associati agli esiti clinici.

Trattamento conservativo

Nel nostro centro, le fratture del radio distale minimamente scomposte vengono solitamente immobilizzate con una stecca in gesso Sugar Tong sopra il gomito per limitare la pronazione e la supinazione del gomito (vedere Figura 1). Se lo spostamento della frattura è ampio, è necessario eseguire una stecca con pinza per zucchero dopo la riduzione chiusa. Si noti che quando si esegue l'immobilizzazione con stecca in gesso, l'ambito dell'immobilizzazione deve fermarsi all'estremità prossimale del dito, in modo da facilitare il movimento del dito e prevenire la rigidità. L'uso di bende elastiche per la fissazione a compressione limitata può aiutare nell'immobilizzazione. Il tipo di frattura determina il metodo di riduzione chiusa. Se necessario, può essere selezionata l'anestesia locale dell'ematoma del radio distale, quindi viene eseguita la riduzione della trazione tirando le dita (indice e medio) per correggere la deformità e ripristinare l'allineamento dell'articolazione radiocarpale. La riduzione della trazione viene solitamente eseguita utilizzando il meccanismo di frattura inversa. È necessaria una riduzione della trazione su diversi piani per completare il restauro del legamento e ripristinare l'allineamento dei frammenti della frattura, del capitello e del semilunare. Sul piano coronale, ripristinare l'allineamento anatomico dell'ulna e del radio, del frammento osseo distale e della diafisi radiale. La riduzione di una tipica frattura di Colles prevede che l'assistente tenga in una mano il pollice del paziente e nell'altra le 4 dita del paziente, esercitando una controtrazione per separare il frammento della frattura dalla metafisi del radio, continuando la trazione longitudinale, e poi palmare. Flessione e deviazione ulnare per contribuire a ridurre il frammento della frattura. Per i pazienti anziani con danni ai tessuti molli circostanti, è necessaria un'attenta manipolazione durante il processo di riduzione per evitare lacerazioni della pelle (durante la riduzione è possibile utilizzare un batuffolo di cotone). Dopo il riposizionamento è stato eseguito un esame neurovascolare.

Figura 1. (A) Un paziente con frattura del radio distale è stato immobilizzato in una posizione palmare leggermente neutra con una stecca in gesso Sugar Tong per prevenire lo spostamento; (B) e (C) radiografie anteroposteriori e laterali che mostrano una buona fissazione del polso del paziente. La stecca in gesso non si estende oltre la testa metacarpale in modo che le dita possano muoversi normalmente.

Trattamento operatorio

Le opzioni di trattamento chirurgico per i pazienti anziani con fratture del radio distale includono: riduzione chiusa e fissazione esterna, fissazione percutanea con fili di Kirschner, riduzione aperta, fissazione con placca di bloccaggio volare/dorsale e fissazione con placca a ponte dorsale (vedere mostrato nella Figura 2). 

L’altro tipo di riduzione aperta e fissazione della placca dorsale viene utilizzata principalmente per il trattamento delle fratture intrarticolari. Può ridurre la superficie articolare sotto visione diretta senza rimuovere il tessuto legamentoso sul lato volare dell'articolazione del polso, riducendo il rischio di successiva instabilità dell'articolazione radiocarpale. Se è coinvolta una frattura del semilunare, è necessario immobilizzarlo. Per i pazienti con frattura della diafisi radiale o lesioni multiple, la piastra di trazione incorporata può essere utilizzata per ottenere la riduzione attraverso il ripristino dei legamenti. Allo stesso tempo, la placca di trazione è adatta anche per la riduzione e la fissazione di fratture comminute e osteoporotiche del radio distale. La placca è stata rimossa 12 settimane dopo l'intervento e si è potuto ottenere un buon effetto clinico terapeutico.

La placca di bloccaggio volare può migliorare l'accorciamento radiale e l'inclinazione volare e l'incidenza di complicanze è bassa. Rispetto alla placca dorsale, la forza di presa dell'arto interessato può essere significativamente migliorata entro 6 mesi dall'intervento chirurgico e la funzione e il dolore possono essere migliorati. Complicanze come lo spostamento della fissazione della placca dorsale e l'irritazione del tendine estensore delle dita si verificano fino al 30% dei casi. Inoltre, l'effetto di fissazione della placca volare è migliore di quello del filo di Kirschner o del fissatore esterno.

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