Come trattare una frattura del raggio distale anziano？

Le fratture del raggio distale sono tra le fratture più comuni negli anziani. Le persone di età compresa tra 50 e 75 anni sono attualmente definite come anziani. L'incidenza delle fratture del raggio distale aumenta di anno in anno all'aumentare della gamma di movimento negli adulti più anziani. Rimane la questione calda nel dibattito sulle fratture del raggio distale: è necessaria la chirurgia?

Studi epidemiologici

Le fratture del raggio distale rappresentano circa il 18% di tutte le fratture del corpo negli anziani. La popolazione caucasica, i pazienti femminili e l'osteoporosi sono i principali fattori di rischio per le fratture del raggio distale. Inoltre, include anche fattori stagionali, come gli anziani slip-to-cala soggetti a fratture del raggio distale in inverno. Alcuni studi hanno riferito che i pazienti anziani con capacità cognitiva intatta e sistema neuromuscolare sono ad alto rischio di fratture del raggio distale (poiché i pazienti hanno forti riflessi, allungheranno riflessivamente le mani per sostenere il terreno quando cadono, con conseguenti fratture). .

Secondo le statistiche, negli Stati Uniti, il costo medico delle fratture del raggio distale nel 2007 era di circa 170 milioni di dollari USA (circa 1983 dollari / persona). Sebbene la maggior parte dei pazienti anziani con fratture del raggio distale venga trattata in modo conservativo, il numero di pazienti che optano per la fissazione interna chirurgica aumentano di anno in anno. Il costo medico della fissazione intraoperatoria è tre volte quello del trattamento conservativo e aumenta anche il costo della degenza ospedaliera e di altri costi correlati.

Esistono anche differenze regionali ed etniche nell'uso della fissazione interna per le fratture del raggio distale. Uno studio su Medicare ha indicato che le donne e i caucasici avevano maggiori probabilità di sottoporsi a un intervento chirurgico e la gamma di scelta per la fissazione interna era del 4,6% al 42,1%. E hanno scoperto che i medici addestrati in chirurgia manuale avevano maggiori probabilità di scegliere un intervento chirurgico.

Valutazione clinica

Il meccanismo di lesione del paziente e le principali lamentele dovrebbero essere annotati nella storia clinica, compresa la posizione del dolore, l'attività funzionale e il grado di deformità. Allo stesso tempo, è anche necessario comprendere la mano dominante del paziente, gli hobby soliti e l'occupazione del paziente. Inoltre, è più importante sapere se il paziente ha osteoartrite o sequele che influenzano le attività funzionali dell'arto interessato prima della lesione. Tra questi, chiedere ai pazienti anziani se devono usare le stampelle quando si camminano e se possono prendersi cura di se stessi nella vita quotidiana è molto importante per comprendere le esigenze dei pazienti e formulare piani di diagnosi e trattamento.

Durante l'esame fisico clinico, è richiesto un esame sistematico e completo del polso del paziente da lontano a vicino. L'afflusso di sangue del polso è noto dal test di ricarica capillare e dall'impulso radiale e ulnare. Le condizioni sensoriali del nervo mediano, del nervo ulnare e del nervo radiale sono state ottenute mediante test di discriminazione a due punti e test di tocco della luce. L'incidenza della sindrome del tunnel carpale acuto nelle fratture del raggio distale è del 5,4% all'8,6%, quindi si dovrebbe prestare particolare attenzione alla parestesia e al numero di intorpidimento nell'area di distribuzione del nervo mediano. La funzione motoria del paziente è stata esaminata esaminando i nervi interossei, radiali, mediani e ulnari anteriore e posteriore. Inoltre, l'esaminatore deve anche prestare attenzione alle condizioni della ferita cutanea del paziente (come ecchimosi, edema, angolazione a forma di forcella, ecc.) Per determinare se si tratta di una frattura aperta. A causa delle scarse condizioni dei tessuti molli e della pelle sottile negli anziani, le fratture del raggio distale sono spesso accompagnate da lacerazioni della pelle. Quando viene utilizzata una riduzione della trazione chiusa, è particolarmente necessario un funzionamento attento per evitare ulteriori danni ai tessuti molli.

Valutazione dell'imaging

La valutazione radiografica delle fratture del raggio distale include in genere radiografie anteroposteria, laterali e obliqua. L'angolazione e la rotazione della frattura possono essere comprese dagli esami di imaging per determinare se si sta accorciando, se il frammento di frattura è suscitata e se la linea articolare è completa. Altri parametri di imaging specifici inclusi: declinazione ulnare (media 22 °, intervallo: 19 ° -29 °), altezza del raggio distale (11-12 mm) e inclinazione palmar del raggio distale (media 11 °, intervallo: 11 ° -14,5 °). Vengono inoltre presi i raggi X dell'avambraccio e del gomito per verificare il danno all'avambraccio o l'instabilità del gomito. Dopo la riduzione chiusa e l'immobilizzazione della stecca, è necessario un altro film a raggi X per valutare se i parametri del raggio distale sono migliorati. Clinicamente, l'esame TC viene spesso utilizzato per aiutare nella diagnosi e nella classificazione delle fratture (ad es. Se esiste una frattura intra-articolare, sia che vi sia una compressione o una frattura a taglio), in modo da determinare ulteriormente il piano di trattamento chirurgico. Allo stesso tempo, è necessario un esame CT per ulteriori valutazioni durante l'esecuzione di osteotomia e trattamento ortopedico della malunion.

Trattare

Secondo le linee guida per il trattamento AAOS, non vi è consenso sull'uso della gestione conservativa o chirurgica delle fratture del raggio distale. Non vi è consenso sull'opportunità di utilizzare la fissazione della piastra di bloccaggio volar o la fissazione del filo kirschner percutaneo nel trattamento chirurgico. Kodama et al. Raccomandano l'uso di un sistema di punteggio della frattura per determinare se un paziente ha bisogno di un intervento chirurgico. E per i pazienti anziani ≥50 anni, il tipo di frattura, i cambiamenti nei parametri radiografici dell'articolazione del polso, l'età, la mano dominante e l'occupazione del paziente devono essere utilizzate per determinare ulteriormente il piano di trattamento. In un'analisi di regressione multipla, il grado di comminuzione del frammento di raggio distale volar o dorsale dopo la riduzione, se la frattura riguardava il collo ulnare, l'inclinazione palmare e la variabilità nell'ulna distale erano fortemente associati a risultati clinici.

Trattamento conservativo

Al nostro centro, le fratture del raggio distale minimamente spostate sono generalmente immobilizzate con una stecca di gesso per la pinza di zucchero sul gomito per limitare la pronazione e la supinazione del gomito (vedi Figura 1). Se lo spostamento della frattura è grande, una stecca per pinza per zucchero deve essere eseguita dopo una riduzione chiusa. Si noti che quando si esegue l'immobilizzazione della stecca di gesso in gesso, l'ambito dell'immobilizzazione dovrebbe fermarsi all'estremità prossimale del dito, in modo da facilitare il movimento del dito e prevenire la rigidità. L'uso di bende elastiche per una fissazione limitata di compressione può aiutare a fare lo splint. Il tipo di frattura determina il metodo di riduzione chiusa. Se necessario, è possibile selezionare l'anestesia dell'ematoma locale del raggio distale e quindi la riduzione della trazione viene eseguita tirando le dita (indice e dita medie) per correggere la deformità e ripristinare l'allineamento dell'articolazione radiocarpale. La riduzione della trazione viene generalmente eseguita utilizzando il meccanismo di frattura inversa. La riduzione della trazione in diversi piani è necessaria per completare il restauro del legamento e ripristinare l'allineamento dei frammenti di frattura, il capitolo e il lunato. Sul piano coronale, ripristina l'allineamento anatomico dell'ulna e del raggio, il frammento osseo distale e l'albero radiale. La riduzione di una tipica frattura da Colles richiede all'Assistente di trattenere il pollice del paziente in una mano e le 4 dita del paziente nell'altra mano, applicando la controcamera per separare il frammento di frattura dalla metafisi del raggio, continuando la trazione longitudinale e quindi Palmar. Flessione e deviazione ulnare per aiutare a ridurre il frammento di frattura. Per i pazienti anziani con danni ai tessuti molli circostanti, durante il processo di riduzione è necessaria un'attenta manipolazione per prevenire la lacerazione della pelle (durante la riduzione può essere utilizzata una cuscinetto di cotone). Dopo il riposizionamento, è stato eseguito un esame neurovascolare.

Figura 1. (A) Un paziente con frattura del raggio distale è stato immobilizzato in una posizione palmare leggermente neutra con stecca in gesso per la pinza per evitare il ridistribuzione; (B) e (c) radiografie anteroposteriore e laterale che mostrano la fissazione del polso del paziente. La stecca in gesso non si estende oltre la testa metacarpale in modo che le dita possano muoversi normalmente.

Trattamento operativo

Le opzioni di trattamento chirurgico per i pazienti anziani con fratture del raggio distale includono: riduzione chiusa e fissazione esterna, fissazione percutanea del filo Kirschner, riduzione aperta, fissazione della piastra di bloccaggio volar/dorsale e fissazione della piastra di ponte dorsale (vedere mostrato in Figura 2). 

L'altro tipo di riduzione aperta e fissazione della piastra dorsale viene utilizzato principalmente per il trattamento delle fratture intra-articolari. Può ridurre la superficie articolare sotto visione diretta senza spogliare il tessuto del legamento sul lato volar dell'articolazione del polso, riducendo il rischio di successiva instabilità dell'articolazione radiocarpale. Se è coinvolta una frattura lunare volar, deve essere immobilizzata. Per i pazienti con frattura dell'albero radiale o lesioni multiple, la piastra di trazione incorporata può essere utilizzata per ottenere la riduzione attraverso il ripristino del legamento. Allo stesso tempo, la piastra di trazione è anche adatta per la riduzione e la fissazione delle fratture del raggio distale comminute e osteoporotiche. La piastra è stata rimossa 12 settimane dopo l'operazione ed è stato possibile ottenere un buon effetto terapeutico clinico.

La piastra di bloccaggio volar può migliorare l'accorciamento radiale e l'inclinazione di volar e l'incidenza di complicanze è bassa. Rispetto alla piastra dorsale, la resistenza della presa dell'arto interessato può essere significativamente migliorata entro 6 mesi dall'intervento e la funzione e il dolore possono essere migliorati. Complicanze come la ridispostazione della fissazione della piastra dorsale e l'irritazione del tendine dell'estensore di digitorum si verificano fino al 30% dei casi. E l'effetto di fissazione della piastra volar è anche migliore di quello del filo Kirschner o del fissatrice esterna.

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