As fraturas do rádio distal estão entre as fraturas mais comuns em idosos. Pessoas entre 50 e 75 anos são atualmente definidas como idosas. A incidência de fraturas do rádio distal aumenta ano a ano à medida que aumenta a amplitude de movimento em adultos mais velhos. A questão quente no debate sobre as fraturas do rádio distal permanece: a cirurgia é necessária?
Estudos Epidemiológicos
As fraturas do rádio distal são responsáveis por aproximadamente 18% de todas as fraturas corporais em idosos. População caucasiana, pacientes do sexo feminino e osteoporose são os principais fatores de risco para fraturas do rádio distal. Além disso, também inclui fatores sazonais, como idosos escorregando e caindo propensos a fraturas do rádio distal no inverno. Alguns estudos relataram que pacientes idosos com capacidade cognitiva e sistema neuromuscular intactos apresentam alto risco de fraturas do rádio distal (como os pacientes têm reflexos fortes, eles esticarão reflexivamente as mãos para apoiar o solo quando caírem, resultando em fraturas). .
Segundo as estatísticas, nos Estados Unidos, o custo médico das fraturas do rádio distal em 2007 foi de cerca de 170 milhões de dólares americanos (cerca de 1983 dólares americanos/pessoa). Embora a maioria dos pacientes idosos com fraturas do rádio distal sejam tratados de forma conservadora, o número de pacientes que optam pela fixação cirúrgica interna aumenta ano a ano. O custo médico da fixação intraoperatória é três vezes maior que o do tratamento conservador e também aumenta o custo da internação hospitalar e outros custos relacionados.
Existem também diferenças regionais e étnicas no uso de fixação interna para fraturas distais do rádio. Um estudo sobre o Medicare indicou que mulheres e caucasianos tinham maior probabilidade de fazer cirurgia, e a faixa de escolha para fixação interna foi de 4,6% a 42,1%. E descobriu que os médicos treinados em cirurgia da mão eram mais propensos a escolher a cirurgia.
Avaliação Clínica
O mecanismo de lesão do paciente e as principais queixas devem ser anotadas na história clínica, incluindo localização da dor, atividade funcional e grau de deformidade. Ao mesmo tempo, também é necessário compreender a mão dominante do paciente, os hobbies habituais e a ocupação do paciente. Além disso, é mais importante saber se o paciente apresenta osteoartrite ou sequelas que afetem as atividades funcionais do membro afetado antes da lesão. Dentre eles, perguntar aos pacientes idosos se eles precisam usar muletas para caminhar e se podem cuidar de si mesmos no dia a dia é muito importante para entender as necessidades dos pacientes e formular diagnósticos e planos de tratamento.
Durante o exame físico clínico, é necessário um exame sistemático e abrangente do punho do paciente, de longe para perto. O suprimento sanguíneo do punho é conhecido pelo teste de enchimento capilar e pelo pulso radial e ulnar. As condições sensoriais do nervo mediano, nervo ulnar e nervo radial foram obtidas por teste de discriminação de dois pontos e teste de toque leve. A incidência de síndrome aguda do túnel do carpo nas fraturas distais do rádio é de 5,4% a 8,6%, portanto atenção especial deve ser dada à parestesia e dormência na área de distribuição do nervo mediano. A função motora do paciente foi examinada examinando os nervos interósseo anterior e posterior, radial, mediano e ulnar. Além disso, o examinador também precisa prestar atenção à condição da ferida na pele do paciente (como equimose, edema, angulação em forma de garfo, etc.) para determinar se é uma fratura exposta. Devido às más condições dos tecidos moles e à pele fina nos idosos, as fraturas do rádio distal são frequentemente acompanhadas por lacerações na pele. Quando a redução de tração fechada é usada, é especialmente necessária uma operação cuidadosa para evitar danos adicionais aos tecidos moles.
Avaliação de imagem
A avaliação radiográfica das fraturas do rádio distal normalmente inclui radiografias anteroposteriores, laterais e oblíquas. A angulação e rotação da fratura podem ser compreendidas por exames de imagem para determinar se há encurtamento, se o fragmento da fratura está cominutivo e se a linha articular está completa. Outros parâmetros de imagem específicos incluíram: declinação ulnar (média 22°, variação: 19°-29°), altura do rádio distal (11-12 mm) e inclinação palmar do rádio distal (média 11°, variação: 11°-14,5°). Radiografias do antebraço e do cotovelo também são feitas para verificar se há danos no antebraço ou instabilidade do cotovelo. Após redução fechada e imobilização com tala, outra radiografia é necessária para avaliar se os parâmetros do rádio distal melhoraram. Clinicamente, o exame tomográfico é frequentemente utilizado para auxiliar no diagnóstico e classificação de fraturas (por exemplo, se há fratura intra-articular, se há fratura por compressão ou cisalhamento), de modo a determinar melhor o plano de tratamento cirúrgico. Ao mesmo tempo, o exame tomográfico também é necessário para avaliação adicional ao realizar osteotomia e tratamento ortopédico de consolidação viciosa.
Tratar
De acordo com as diretrizes de tratamento da AAOS, não há consenso sobre o uso de tratamento conservador ou cirúrgico das fraturas do rádio distal. Não há consenso sobre o uso de fixação volar com placa bloqueada ou fixação percutânea com fio de Kirschner no tratamento cirúrgico. Kodama et al recomendam o uso de um sistema de pontuação de fraturas para determinar se um paciente precisa de cirurgia. E para pacientes idosos ≥50 anos, o tipo de fratura, alterações nos parâmetros radiográficos da articulação do punho, idade, mão dominante e ocupação do paciente devem ser usados para determinar melhor o plano de tratamento. Em uma análise de regressão múltipla, o grau de cominuição do fragmento volar ou dorsal do rádio distal após a redução, se a fratura envolveu o colo ulnar, a inclinação palmar e a variabilidade na ulna distal foram fortemente associados aos desfechos clínicos.
Tratamento Conservador
Em nosso centro, as fraturas distais do rádio minimamente deslocadas são geralmente imobilizadas com uma tala de gesso Sugar Tong sobre o cotovelo para limitar a pronação e supinação do cotovelo (ver Figura 1). Se o deslocamento da fratura for grande, uma tala Sugar tong deve ser realizada após a redução fechada. Observe que ao realizar a imobilização com tala gessada, o escopo da imobilização deve parar na extremidade proximal do dedo, para facilitar a movimentação do dedo e evitar rigidez. O uso de bandagens elásticas para fixação por compressão limitada pode auxiliar na imobilização. O tipo de fratura determina o método de redução fechada. Se necessário, pode-se selecionar anestesia local do hematoma do rádio distal e, em seguida, realizar a redução da tração puxando os dedos (indicador e médio) para corrigir a deformidade e restaurar o alinhamento da articulação radiocarpal. A redução da tração geralmente é realizada usando o mecanismo de fratura inversa. A redução da tração em diferentes planos é necessária para completar a restauração ligamentar e restaurar o alinhamento dos fragmentos da fratura, do capítulo e do semilunar. No plano coronal, restaure o alinhamento anatômico da ulna e do rádio, do fragmento ósseo distal e da diáfise do rádio. A redução de uma fratura típica de Colles exige que o assistente segure o polegar do paciente em uma mão e os 4 dedos do paciente na outra mão, aplicando contratração para separar o fragmento da fratura da metáfise do rádio, continuando a tração longitudinal e depois palmar. Flexão e desvio ulnar para ajudar a reduzir o fragmento da fratura. Para pacientes idosos com danos nos tecidos moles circundantes, é necessária uma manipulação cuidadosa durante o processo de redução para evitar rupturas na pele (pode ser utilizado um disco de algodão durante a redução). Após o reposicionamento, foi realizado exame neurovascular.
![Fratura do rádio distal]()
Figura 1. (A) Paciente com fratura distal do rádio foi imobilizado em posição palmar levemente neutra com tala gessada Sugar tong para evitar o redeslocamento; (B) e (C) radiografias em anteroposterior e perfil mostrando boa fixação do punho do paciente. A tala de gesso não se estende além da cabeça do metacarpo para que os dedos possam se mover normalmente.
Tratamento Operacional
As opções de tratamento cirúrgico para pacientes idosos com fraturas do rádio distal incluem: redução fechada e fixação externa, fixação percutânea com fio de Kirschner, redução aberta, fixação com placa bloqueada volar/dorsal e fixação com placa em ponte dorsal (ver mostrado na Figura 2).
![Placa de travamento da palma]()
O outro tipo de redução aberta e fixação da placa dorsal é utilizado principalmente para o tratamento de fraturas intra-articulares. Pode reduzir a superfície articular sob visão direta sem remover o tecido ligamentar no lado volar da articulação do punho, reduzindo o risco de instabilidade posterior da articulação radiocárpica. Se houver uma fratura do semilunar volar, ela precisa ser imobilizada. Para pacientes com fratura da diáfise do rádio ou lesões múltiplas, a placa de tração integrada pode ser usada para obter redução por meio da restauração ligamentar. Ao mesmo tempo, a placa de tração também é adequada para a redução e fixação de fraturas cominutivas e osteoporóticas do rádio distal. A placa foi removida 12 semanas após a operação e um bom efeito terapêutico clínico pôde ser alcançado.
A placa de bloqueio volar pode melhorar o encurtamento radial e a inclinação volar, e a incidência de complicações é baixa. Em comparação com a placa dorsal, a força de preensão do membro afetado pode ser significativamente melhorada dentro de 6 meses após a cirurgia, e a função e a dor podem ser melhoradas. Complicações como deslocamento da fixação da placa dorsal e irritação do tendão extensor dos dedos ocorrem em até 30% dos casos. E o efeito de fixação da placa volar também é melhor que o do fio de Kirschner ou do fixador externo.
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