Como tratar um raio distal idoso fratura？

As fraturas do raio distal estão entre as fraturas mais comuns em idosos. Pessoas entre 50 e 75 anos estão atualmente definidas como idosos. A incidência de fraturas de raio distal aumenta ano a ano, à medida que a amplitude de movimento em adultos mais velhos aumenta. A questão quente no debate sobre as fraturas do raio distal permanece: a cirurgia é necessária?

Estudos epidemiológicos

As fraturas do raio distal representam aproximadamente 18% de todas as fraturas corporais em adultos mais velhos. A população caucasiana, as pacientes do sexo feminino e a osteoporose são os principais fatores de risco para fraturas de raio distal. Além disso, também inclui fatores sazonais, como os idosos, propensos a fraturas do raio distal no inverno. Alguns estudos relataram que pacientes idosos com capacidade cognitiva intacta e sistema neuromuscular estão em alto risco de fraturas de raio distal (porque os pacientes têm reflexos fortes, esticarão as mãos reflexivamente para apoiar o solo quando caem, resultando em fraturas). .

Segundo as estatísticas, nos Estados Unidos, o custo médico das fraturas do raio distal em 2007 era de cerca de 170 milhões de dólares americanos (cerca de 1983 dólares / pessoa dos EUA). Embora a maioria dos pacientes idosos com fraturas de raio distal seja tratada de forma conservadora, o número de pacientes que optam pela fixação interna cirúrgica está aumentando ano a ano. O custo médico da fixação intraoperatória é três vezes o de tratamento conservador e também aumenta o custo da internação e outros custos relacionados.

Também existem diferenças regionais e étnicas no uso da fixação interna para fraturas de raio distal. Um estudo sobre o Medicare indicou que as mulheres e os caucasianos eram mais propensos a fazer cirurgia, e a gama de opções para fixação interna foi de 4,6% a 42,1%. E descobriram que os médicos treinados em cirurgia manual eram mais propensos a escolher a cirurgia.

Avaliação clínica

O mecanismo de lesão do paciente e as principais queixas devem ser observados na história clínica, incluindo a localização da dor, atividade funcional e grau de deformidade. Ao mesmo tempo, também é necessário entender a mão dominante do paciente, os hobbies usuais e a ocupação do paciente. Além disso, é mais importante saber se o paciente possui osteoartrite ou sequelas que afetam as atividades funcionais do membro afetado antes da lesão. Entre eles, perguntar a pacientes idosos se precisam usar muletas ao caminhar e se podem cuidar de si mesmos na vida cotidiana é muito importante para entender as necessidades dos pacientes e formular planos de diagnóstico e tratamento.

Durante o exame físico clínico, é necessário um exame sistemático e abrangente do pulso do paciente de longe a próximo. O suprimento sanguíneo do pulso é conhecido pelo teste de recarga capilar e pelo pulso radial e ulnar. As condições sensoriais do nervo mediano, do nervo ulnar e do nervo radial foram obtidas por teste de discriminação de dois pontos e teste de toque leve. A incidência de síndrome do túnel carpo agudo nas fraturas do raio distal é de 5,4% a 8,6%, portanto, atenção especial deve ser dada à parestesia e dormência na área de distribuição do nervo mediano. A função motora do paciente foi examinada examinando os nervos interósseos, radiais, medianos e ulnares anteriores e posteriores. Além disso, o examinador também precisa prestar atenção à condição da ferida na pele do paciente (como ecchimose, edema, angulação semelhante a um garfo etc.) para determinar se é uma fratura aberta. Devido às más condições do tecido mole e à pele fina em idosos, as fraturas do raio distal são frequentemente acompanhadas por lacerações da pele. Quando a redução de tração fechada é usada, é necessária uma operação cuidadosa para evitar danos adicionais nos tecidos moles.

Avaliação de imagem

A avaliação radiográfica das fraturas do raio distal normalmente inclui radiografias anteroposterior, lateral e oblíqua. A angulação e a rotação da fratura podem ser entendidas pelos exames de imagem para determinar se há encurtamento, se o fragmento de fratura é traseiro e se a linha articular está completa. Outros parâmetros de imagem específicos incluíram: declinação ulnar (média 22 °, faixa: 19 ° -29 °), altura do raio distal (11-12 mm) e inclinação palmar do raio distal (média 11 °, intervalo: 11 ° -14,5 °). Os raios-X do antebraço e do cotovelo também são tomados para verificar se há danos no antebraço ou instabilidade do cotovelo. Após a redução fechada e imobilização de tala, outro filme de raios-X é necessário para avaliar se os parâmetros do raio distal melhoraram. Clinicamente, o exame de TC é frequentemente usado para ajudar no diagnóstico e classificação de fraturas (por exemplo, se há uma fratura intra-articular, se existe uma compressão ou fratura de cisalhamento), de modo a determinar ainda mais o plano de tratamento cirúrgico. Ao mesmo tempo, o exame de TC também é necessário para uma avaliação adicional ao realizar a osteotomia e tratamento ortopédico da malunião.

Tratar

De acordo com as diretrizes de tratamento do AAOS, não há consenso sobre o uso do manejo conservador ou cirúrgico de fraturas de raio distal. Não há consenso sobre o uso da fixação volar de placa de travamento ou da fixação percutânea do fio de Kirschner no tratamento cirúrgico. Kodama et al recomendam o uso de um sistema de pontuação de fratura para determinar se um paciente precisa de cirurgia. E para pacientes idosos ≥50 anos, o tipo de fratura, alterações nos parâmetros radiográficos da articulação do punho, idade, mão dominante e ocupação do paciente devem ser usados ​​para determinar ainda mais o plano de tratamento. Em uma análise de regressão múltipla, o grau de cominuição do fragmento volar ou dorsal do raio distal após a redução, se a fratura envolveu o pescoço ulnar, a inclinação palmar e a variabilidade na ulna distal foram fortemente associadas aos resultados clínicos.

Tratamento conservador

No nosso centro, as fraturas de raio distal minimamente deslocadas são geralmente imobilizadas com uma tala de gesso de pinça de açúcar sobre o cotovelo para limitar a pronação e a supinação do cotovelo (veja a Figura 1). Se o deslocamento da fratura for grande, uma tala de pinça de açúcar deve ser realizada após redução fechada. Observe que, ao realizar imobilização de tala de gesso, o escopo da imobilização deve parar na extremidade proximal do dedo, de modo a facilitar o movimento do dedo e impedir a rigidez. O uso de bandagens elásticas para fixação limitada de compressão pode ajudar na tala. O tipo de fratura determina o método de redução fechada. Se necessário, a anestesia local do hematoma do raio distal pode ser selecionada e, em seguida, a redução de tração é realizada puxando os dedos (índice e dedos médios) para corrigir a deformidade e restaurar o alinhamento da articulação radiocarpal. A redução de tração é geralmente realizada usando o mecanismo de fratura inversa. A redução de tração em diferentes planos é necessária para concluir a restauração do ligamento e restaurar o alinhamento dos fragmentos de fratura, o capitulo e o lunato. No plano coronal, restaure o alinhamento anatômico da ulna e do raio, o fragmento ósseo distal e o eixo radial. A redução de uma fratura típica de colles exige que o assistente mantenha o polegar do paciente em uma mão e os 4 dedos do paciente, por outro lado, aplicando a contracção para separar o fragmento de fratura da metafise do raio, continuando a tração longitudinal continuada e depois palmar. Flexão e desvio ulnar para ajudar a reduzir o fragmento de fratura. Para pacientes idosos com danos nos tecidos moles circundantes, é necessária uma manipulação cuidadosa durante o processo de redução para impedir o rasgo da pele (uma almofada de algodão pode ser usada durante a redução). Após o reposicionamento, foi realizado um exame neurovascular.

Figura 1. (A) Um paciente com fratura de raio distal foi imobilizado em uma posição palmar levemente neutra com tala de gesso de tênis de açúcar para evitar o deslocamento do vermelho; (B) e (c) radiografias anteroposterior e lateral mostrando a fixação do pulso do paciente. A tala de gesso não se estende além da cabeça do metacarpo, para que os dedos possam se mover normalmente.

Tratamento de operação

As opções de tratamento cirúrgico para pacientes idosos com fraturas de raio distal incluem: redução fechada e fixação externa, fixação percutânea de arame Kirschner, redução aberta, fixação volar/dorsal da placa de travamento e fixação da placa de ponte dorsal (ver mostrado na Figura 2). 

O outro tipo de redução aberta e fixação da placa dorsal é usada principalmente para o tratamento de fraturas intra-articulares. Pode reduzir a superfície articular sob visão direta sem remover o tecido do ligamento no lado volar da articulação do punho, reduzindo o risco de instabilidade da articulação radiocarpal posterior. Se uma fratura lunada volar estiver envolvida, ela precisa ser imobilizada. Para pacientes com fratura por eixo radial ou lesões múltiplas, a placa de tração embutida pode ser usada para obter redução através da restauração do ligamento. Ao mesmo tempo, a placa de tração também é adequada para a redução e fixação das fraturas do raio distal cometorado e osteoporótico. A placa foi removida 12 semanas após a operação e um bom efeito terapêutico clínico poderia ser alcançado.

A placa de travamento volar pode melhorar o encurtamento radial e a inclinação volar, e a incidência de complicações é baixa. Comparado com a placa dorsal, a resistência à alça do membro afetada pode ser significativamente melhorada dentro de 6 meses após a cirurgia, e a função e a dor podem ser melhoradas. Complicações como a redução de fixação da placa dorsal e irritação do tendão do extensor digitorum ocorrem em até 30% dos casos. E o efeito de fixação da placa volar também é melhor que o do fio Kirschner ou o fixador externo.

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