कैसे एक बुजुर्ग डिस्टल त्रिज्या फ्रैक्चर का इलाज करने के लिए？

डिस्टल त्रिज्या के फ्रैक्चर बुजुर्गों में सबसे आम फ्रैक्चर में से हैं। 50 से 75 वर्ष की आयु के लोगों को वर्तमान में बुजुर्ग के रूप में परिभाषित किया गया है। डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर की घटना वर्ष दर साल बढ़ जाती है क्योंकि पुराने वयस्कों में गति की सीमा बढ़ जाती है। डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर के बारे में बहस में गर्म मुद्दा बना हुआ है: क्या सर्जरी आवश्यक है?

महामारी संबंधी अध्ययन

पुराने वयस्कों में सभी शरीर के फ्रैक्चर के लगभग 18% के लिए डिस्टल त्रिज्या खाते के फ्रैक्चर। कोकेशियान आबादी, महिला रोगियों और ऑस्टियोपोरोसिस डिस्टल त्रिज्या फ्रैक्चर के लिए प्रमुख जोखिम कारक हैं। इसके अलावा, इसमें मौसमी कारक भी शामिल हैं, जैसे कि बुजुर्ग स्लिप-टू-फॉल सर्दियों में डिस्टल त्रिज्या के फ्रैक्चर के लिए प्रवण। कुछ अध्ययनों ने बताया है कि बरकरार संज्ञानात्मक क्षमता और न्यूरोमस्कुलर सिस्टम वाले बुजुर्ग रोगियों में डिस्टल त्रिज्या फ्रैक्चर के उच्च जोखिम होते हैं (क्योंकि रोगियों में मजबूत रिफ्लेक्सिस होती है, वे जमीन का समर्थन करने के लिए अपने हाथों को फैल जाएंगे, जब वे गिरते हैं, जिसके परिणामस्वरूप फ्रैक्चर होता है)। ।

आंकड़ों के अनुसार, संयुक्त राज्य अमेरिका में, 2007 में डिस्टल त्रिज्या फ्रैक्चर की चिकित्सा लागत लगभग 170 मिलियन अमेरिकी डॉलर (लगभग 1983 अमेरिकी डॉलर / व्यक्ति) थी। यद्यपि डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर वाले अधिकांश बुजुर्ग रोगियों को रूढ़िवादी रूप से इलाज किया जाता है, लेकिन सर्जिकल आंतरिक निर्धारण के लिए चयन करने वाले रोगियों की संख्या वर्ष दर साल बढ़ रही है। इंट्राऑपरेटिव फिक्सेशन की चिकित्सा लागत रूढ़िवादी उपचार की तुलना में तीन गुना है, और यह अस्पताल में रहने और अन्य संबंधित लागतों की लागत को भी बढ़ाता है।

डिस्टल त्रिज्या फ्रैक्चर के लिए आंतरिक निर्धारण के उपयोग में क्षेत्रीय और जातीय अंतर भी हैं। मेडिकेयर पर एक अध्ययन ने संकेत दिया कि महिलाओं और कोकेशियान में सर्जरी होने की अधिक संभावना थी, और आंतरिक निर्धारण के लिए पसंद की सीमा 4.6% से 42.1% थी। और पाया कि हाथ की सर्जरी में प्रशिक्षित डॉक्टरों को सर्जरी का चयन करने की अधिक संभावना थी।

नैदानिक ​​मूल्यांकन

रोगी की चोट तंत्र और मुख्य शिकायतों को नैदानिक ​​इतिहास में नोट किया जाना चाहिए, जिसमें दर्द का स्थान, कार्यात्मक गतिविधि और विकृति की डिग्री शामिल है। उसी समय, रोगी के प्रमुख हाथ, सामान्य शौक और रोगी के कब्जे को समझना भी आवश्यक है। इसके अलावा, यह जानना अधिक महत्वपूर्ण है कि क्या रोगी को ऑस्टियोआर्थराइटिस या सीक्वेल है जो चोट से पहले प्रभावित अंग की कार्यात्मक गतिविधियों को प्रभावित करता है। उनमें से, बुजुर्ग रोगियों से यह पूछना कि क्या उन्हें चलते समय बैसाखी का उपयोग करने की आवश्यकता है और क्या वे दैनिक जीवन में खुद की देखभाल कर सकते हैं और रोगियों की जरूरतों को समझने और निदान और उपचार योजनाओं को तैयार करने के लिए बहुत महत्वपूर्ण है।

नैदानिक ​​शारीरिक परीक्षा के दौरान, दूर से निकट तक रोगी की कलाई की एक व्यवस्थित और व्यापक परीक्षा की आवश्यकता होती है। कलाई की रक्त आपूर्ति केशिका रिफिल परीक्षण और रेडियल और उलनार पल्स द्वारा जाना जाता है। मंझला तंत्रिका, उलनार तंत्रिका और रेडियल तंत्रिका की संवेदी स्थिति दो-बिंदु भेदभाव परीक्षण और प्रकाश स्पर्श परीक्षण द्वारा प्राप्त की गई थी। डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर में तीव्र कार्पल टनल सिंड्रोम की घटना 5.4% से 8.6% है, इसलिए मंझला तंत्रिका के वितरण क्षेत्र में पेरेस्टेसिया और सुन्नता पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए। मरीज के मोटर फ़ंक्शन की पूर्वकाल और पीछे के इंटरसोसियस, रेडियल, मेडियन और उलनार नसों की जांच करके जांच की गई थी। इसके अलावा, परीक्षक को रोगी की त्वचा के घाव (जैसे कि इकोसीमोसिस, एडिमा, कांटा-जैसे एंगुलेशन, आदि) की स्थिति पर भी ध्यान देने की आवश्यकता है, यह निर्धारित करने के लिए कि क्या यह एक खुला फ्रैक्चर है। बुजुर्गों में खराब नरम ऊतक की स्थिति और पतली त्वचा के कारण, डिस्टल त्रिज्या फ्रैक्चर अक्सर त्वचा के लैकरेशन के साथ होते हैं। जब बंद कर्षण में कमी का उपयोग किया जाता है, तो अतिरिक्त नरम ऊतक क्षति से बचने के लिए विशेष रूप से सावधानीपूर्वक संचालन की आवश्यकता होती है।

इमेजिंग मूल्यांकन

डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर के रेडियोग्राफिक मूल्यांकन में आमतौर पर एटरोपोस्टेरियर, पार्श्व और तिरछे रेडियोग्राफ़ शामिल होते हैं। फ्रैक्चर के एंगुलेशन और रोटेशन को यह निर्धारित करने के लिए इमेजिंग परीक्षाओं द्वारा समझा जा सकता है कि क्या कमी है, क्या फ्रैक्चर टुकड़ा कमिन्यूट किया गया है, और क्या संयुक्त रेखा पूरी हो गई है। अन्य विशिष्ट इमेजिंग मापदंडों में शामिल हैं: ulnar declination (मतलब 22 °, रेंज: 19 ° -29 °), डिस्टल त्रिज्या की ऊंचाई (11-12 मिमी), और डिस्टल त्रिज्या का पामर झुकाव (मतलब 11 °, रेंज: 11 ° -14.5 °)। प्रकोष्ठ और कोहनी के एक्स-रे को प्रकोष्ठ क्षति या कोहनी अस्थिरता की जांच करने के लिए भी लिया जाता है। बंद कमी और स्प्लिंट स्थिरीकरण के बाद, एक और एक्स-रे फिल्म का आकलन करने की आवश्यकता है कि क्या डिस्टल त्रिज्या के मापदंडों में सुधार हुआ है। नैदानिक ​​रूप से, सीटी परीक्षा का उपयोग अक्सर फ्रैक्चर के निदान और वर्गीकरण में सहायता करने के लिए किया जाता है (जैसे, चाहे एक इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर हो, चाहे कोई संपीड़न या कतरनी फ्रैक्चर हो), ताकि सर्जिकल उपचार योजना को और अधिक निर्धारित किया जा सके। इसी समय, ओस्टियोटॉमी और ऑर्थोपेडिक उपचार करते समय आगे के मूल्यांकन के लिए सीटी परीक्षा की भी आवश्यकता होती है।

इलाज

एएओएस उपचार दिशानिर्देशों के अनुसार, डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर के रूढ़िवादी या सर्जिकल प्रबंधन के उपयोग पर कोई सहमति नहीं है। इस बात पर कोई सहमति नहीं है कि सर्जिकल उपचार में वोलर लॉकिंग प्लेट फिक्सेशन या पर्क्यूटेनियस किर्श्नर वायर फिक्सेशन का उपयोग करना है या नहीं। कोडामा एट अल एक फ्रैक्चर स्कोरिंग प्रणाली के उपयोग की सलाह देता है ताकि यह निर्धारित किया जा सके कि रोगी को सर्जरी की आवश्यकता है या नहीं। और बुजुर्ग रोगियों के लिए, 50 साल पुराना, फ्रैक्चर का प्रकार, कलाई के संयुक्त, उम्र, प्रमुख हाथ के रेडियोग्राफिक मापदंडों में परिवर्तन, और रोगी के कब्जे का उपयोग उपचार योजना को और अधिक निर्धारित करने के लिए किया जाना चाहिए। एक बहु प्रतिगमन विश्लेषण में, कटौती के बाद वोलर या पृष्ठीय डिस्टल त्रिज्या के टुकड़े की डिग्री की डिग्री, चाहे फ्रैक्चर में उलनार गर्दन, पामर झुकाव शामिल हो, और डिस्टल उल्ना में परिवर्तनशीलता नैदानिक ​​परिणामों के साथ दृढ़ता से जुड़ी थी।

रूढ़िवादी उपचार

हमारे केंद्र में, न्यूनतम विस्थापित डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर आमतौर पर कोहनी के उच्चारण और कोहनी के उच्चारण को सीमित करने के लिए कोहनी पर एक चीनी जीभ प्लास्टर स्प्लिंट के साथ स्थिर होते हैं (चित्र 1 देखें)। यदि फ्रैक्चर का विस्थापन बड़ा है, तो बंद कमी के बाद एक चीनी जीभ की छींटाकशी की जानी चाहिए। ध्यान दें कि जब प्लास्टर स्प्लिंट इमोबिलाइजेशन करते हैं, तो इमोबिलाइजेशन का दायरा उंगली के समीपस्थ छोर पर रुकना चाहिए, ताकि उंगली की गति को सुविधाजनक बनाया जा सके और कठोरता को रोका जा सके। सीमित संपीड़न निर्धारण के लिए लोचदार पट्टियों का उपयोग स्प्लिंटिंग में सहायता कर सकता है। फ्रैक्चर का प्रकार बंद कमी की विधि को निर्धारित करता है। यदि आवश्यक हो, तो डिस्टल त्रिज्या के स्थानीय हेमेटोमा संज्ञाहरण का चयन किया जा सकता है, और फिर विकृति को ठीक करने और रेडियोकार्पल संयुक्त संरेखण को पुनर्स्थापित करने के लिए उंगलियों (सूचकांक और मध्य उंगलियों) को खींचकर कर्षण में कमी की जाती है। कर्षण में कमी आमतौर पर उलटा फ्रैक्चर तंत्र का उपयोग करके की जाती है। विभिन्न विमानों में कर्षण में कमी लिगामेंट बहाली को पूरा करने और फ्रैक्चर टुकड़ों, कैपिटुलम और ल्यूनेट के संरेखण को पुनर्स्थापित करने के लिए आवश्यक है। कोरोनल विमान पर, उल्ना और त्रिज्या के शारीरिक संरेखण को पुनर्स्थापित करें, डिस्टल बोन फ्रैगमेंट और रेडियल शाफ्ट। एक विशिष्ट कोल फ्रैक्चर की कमी के लिए सहायक को एक हाथ में रोगी के अंगूठे और दूसरे हाथ में रोगी की 4 उंगलियों को रखने की आवश्यकता होती है, जो त्रिज्या के मेटाफिसिस से फ्रैक्चर के टुकड़े को अलग करने के लिए प्रतिवाद को लागू करता है, अनुदैर्ध्य कर्षण जारी रखता है, और फिर पामर। फ्रैक्चर के टुकड़े को कम करने में मदद करने के लिए फ्लेक्सियन और उलनार विचलन। आसपास के नरम ऊतक क्षति वाले बुजुर्ग रोगियों के लिए, त्वचा को फाड़ने से रोकने के लिए कमी प्रक्रिया के दौरान सावधानीपूर्वक हेरफेर की आवश्यकता होती है (कमी के दौरान एक कपास पैड का उपयोग किया जा सकता है)। रिपोजिशनिंग के बाद, एक न्यूरोवास्कुलर परीक्षा की गई।

चित्रा 1। (ए) डिस्टल त्रिज्या फ्रैक्चर वाले एक रोगी को पुनर्वितरण को रोकने के लिए चीनी जीभ प्लास्टर स्प्लिंट के साथ थोड़ा तटस्थ पामर स्थिति में स्थिर किया गया था; (बी) और (सी) एटरोपोस्टेरियर और पार्श्व रेडियोग्राफ़ मरीज की कलाई के निर्धारण को अच्छा दिखाते हैं। प्लास्टर स्प्लिंट मेटाकार्पल सिर से परे नहीं होता है ताकि उंगलियां सामान्य रूप से आगे बढ़ सकें।

प्रचालन उपचार

डिस्टल त्रिज्या फ्रैक्चर वाले बुजुर्ग रोगियों के लिए सर्जिकल उपचार के विकल्पों में शामिल हैं: बंद कमी और बाहरी निर्धारण, पर्क्यूटेनियस किर्स्चनर वायर फिक्सेशन, ओपन रिडक्शन, वोलर/डोर्सल लॉकिंग प्लेट फिक्सेशन, और डोरल ब्रिजिंग प्लेट फिक्सेशन (चित्र 2 में दिखाया गया है)। 

अन्य प्रकार की खुली कमी और पृष्ठीय प्लेट निर्धारण मुख्य रूप से इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर के उपचार के लिए उपयोग किया जाता है। यह कलाई के संयुक्त के वोलर पक्ष पर लिगामेंट ऊतक को छीनने के बिना प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत आर्टिकुलर सतह को कम कर सकता है, बाद में रेडियोकार्पल संयुक्त अस्थिरता के जोखिम को कम करता है। यदि एक वोलर लून फ्रैक्चर शामिल है, तो इसे स्थिर करने की आवश्यकता है। रेडियल शाफ्ट फ्रैक्चर या कई चोटों वाले रोगियों के लिए, लिगामेंट बहाली के माध्यम से कमी को प्राप्त करने के लिए अंतर्निहित कर्षण प्लेट का उपयोग किया जा सकता है। इसी समय, ट्रैक्शन प्लेट कमिन्यूटेड और ऑस्टियोपोरोटिक डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर की कमी और निर्धारण के लिए भी उपयुक्त है। ऑपरेशन के 12 सप्ताह बाद प्लेट को हटा दिया गया था, और एक अच्छा नैदानिक ​​चिकित्सीय प्रभाव प्राप्त किया जा सकता है।

वोलर लॉकिंग प्लेट रेडियल शॉर्टनिंग और वोलर टिल्ट में सुधार कर सकती है, और जटिलताओं की घटना कम है। पृष्ठीय प्लेट की तुलना में, सर्जरी के बाद 6 महीने के भीतर प्रभावित अंग की पकड़ की ताकत में काफी सुधार किया जा सकता है, और कार्य और दर्द में सुधार किया जा सकता है। पृष्ठीय प्लेट निर्धारण के पुनर्वितरण और एक्सटेंसर डिजिटोरम कण्डरा की जलन जैसी जटिलताओं 30% तक मामलों में होती है। और वोलर प्लेट का निर्धारण प्रभाव भी किर्स्चनर तार या बाहरी फिक्सर की तुलना में बेहतर है।

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