Definizione di fratture intertrocanteriche del femore
Le fratture intertrocanteriche del femore (note anche come fratture trocanteriche) si riferiscono a fratture che si verificano dalla base del collo del femore al livello sopra il piccolo trocantere. Le manifestazioni comprendono dolore locale, gonfiore, ecchimosi. I pazienti non sono in grado di camminare, con accorciamento, adduzione e rotazione esterna dell'arto interessato e range di movimento limitato dell'articolazione dell'anca.
Queste fratture rappresentano il 3% - 4% di tutte le fratture del corpo e il 35,7% delle fratture dell'anca. L’incidenza aumenta con l’età, essendo più diffusa nelle persone di età superiore ai 70 anni e più comune nelle donne che negli uomini.
Anatomia applicata delle fratture intertrocanteriche del femore
Triangolo di Ward
Nella zona centrale dove si incrociano le trabecole del collo femorale si forma un'area vulnerabile triangolare. Negli anziani affetti da osteoporosi quest'area è piena solo di grasso.
Calcar femorale
Una placca ossea densa situata posteriormente-medialmente alla giunzione del collo del femore e dell'albero in profondità rispetto al piccolo trocantere. È un'estensione della corteccia postero-mediale della diafisi femorale nell'osso spongioso ed è il punto di applicazione del carico eccentrico sul femore prossimale.
Classificazione delle trabecole dell'osso iliaco
Classificazione della resistenza meccanica del femore prossimale:
(1) Grado 6; (2) Grado 5; (3) Grado 4; (4) Grado 3; (5) Grado 2; (6) Grado 1
Meccanismi di lesione delle fratture intertrocanteriche del femore
Lesioni ad alta energia nei pazienti giovani
Le fratture intertrocanteriche nei pazienti giovani sono solitamente causate da lesioni ad alta energia come cadute dall'alto e incidenti stradali. Queste situazioni possono portare a fratture gravi e i pazienti devono essere attentamente monitorati per lesioni associate, comprese quelle alla testa, alla colonna vertebrale e agli organi toracici e addominali.
Fattori di cadute nei pazienti anziani
Il 90% delle fratture intertrocanteriche negli anziani sono causate da cadute. I fattori che contribuiscono alla tendenza degli anziani a cadere comprendono problemi di vista, ridotta forza muscolare, pressione sanguigna instabile, ridotta capacità di reazione, malattie vascolari e malattie delle ossa e delle articolazioni.
Se una caduta provoca una frattura è determinato dai seguenti cinque fattori: la gravità dell'osteoporosi, la direzione della caduta, soprattutto quando l'anca o un'area vicina all'anca colpisce il suolo, l'insufficienza dei riflessi protettivi per ridurre l'energia della caduta, l'incapacità dei tessuti molli dell'anca di assorbire energia sufficiente e la forza insufficiente delle ossa dell'anca.
Tipi di violenza e meccanismi di azione
Violenza diretta: le lesioni ad alta energia agiscono direttamente sull'anca, come incidenti stradali o cadute in cui l'anca viene colpita direttamente, portando a fratture.
Violenza indiretta: la torsione del corpo sottopone l'anca a stress in varismo e angolazione in avanti. Con il piccolo trocantere come fulcro, è fortemente compresso e può esserci anche l'effetto di trazione del muscolo ileopsoas, che forma un frammento osseo a forma di farfalla. Il grande trocantere può anche formare un frammento osseo separato a causa della forte trazione del muscolo gluteo medio.
Classificazione clinica delle fratture intertrocanteriche del femore
Classificazione di Evans
Il più comunemente usato nella pratica clinica. Evans ha diviso le fratture intertrocanteriche in due tipi:
Tipo I: fratture transtrocanteriche In base alla stabilità prima e dopo la riduzione, è ulteriormente suddivisa in 4 sottotipi:
Ⅰa: frattura in due parti senza spostamento.
Ⅰb: frattura in due parti con spostamento, la corteccia mediale è relativamente intatta e la frattura è stabile dopo la riduzione.
Ⅰc: il piccolo trocantere è libero, con dislocazione della frattura e deformità in varo; oppure il grande trocantere è un frammento osseo separato.
Ⅰd: Oltre alla frattura intertrocanterica, sia il grande che il piccolo trocantere diventano frammenti ossei separati, con deformità in varismo.
Tra questi, i tipi Ⅰa e Ⅰb sono tipi stabili e il resto sono tipi instabili.
Tipo II: fratture intertrocanteriche inverse - oblique
Il tipo II è una frattura trocanterica inversa, con la linea di frattura che si estende obliquamente da sotto il grande trocantere alla parte superiore del piccolo trocantere.
Classificazione AO
Tipo A1: fratture semplici in due parti del trocantere, con buon supporto della corteccia ossea mediale e corteccia ossea laterale intatta.
Lungo la linea intertrocanterica.
Attraverso il grande trocantere.
Attraverso il piccolo trocantere.
Tipo A2: fratture comminute del trocantere, con fratture della corteccia mediale su due piani, ma la corteccia ossea laterale rimane intatta.
Con un frammento di frattura mediale.
Con diversi frammenti di frattura mediale.
Esteso più di 1 cm sotto il piccolo trocantere.
Tipo A3: fratture inverse - intertrocanteriche, con fratture anche della corteccia laterale.
Obliquo.
Trasversale.
Sminuzzato.
Generalmente, i tipi da A1.1 a A2.1 sono considerati stabili e i tipi da A2.2 a A3.3 sono considerati instabili.
Trattamento chirurgico delle fratture intertrocanteriche del femore
Lo scopo fondamentale del trattamento chirurgico è ottenere una fissazione salda della frattura intertrocanterica dopo la riduzione. La fermezza della fissazione dipende dai seguenti fattori: qualità dell'osso, tipo di frattura, riduzione, design del dispositivo di fissazione interna e posizione di posizionamento del materiale di fissazione interna.
Negli ultimi anni, i materiali di fissazione interna per il trattamento delle fratture intertrocanteriche sono stati continuamente sviluppati e aggiornati. Tra questi, la fissazione endomidollare, come PFNA e INTERTAN, è comunemente usata come dispositivo di fissazione interna standard.
PFNA per il trattamento delle fratture intertrocanteriche del femore
La PFNA viene utilizzata per le fratture intertrocanteriche osteoporotiche instabili come Evans Ic, Id e Tipo II. Ha prestazioni migliori, buona capacità antirotazionale, tempi operativi brevi, minore perdita di sangue, meno complicazioni e una minore probabilità di taglio prossimale del chiodo con bloccaggio, mostrando evidenti vantaggi terapeutici.
Il PFNA è indicato per le fratture intertrocanteriche osteoporotiche instabili (come i tipi Evans Ic, Id e II). Dimostra prestazioni superiori con eccellenti proprietà antirotazione, tempi operatori più brevi, ridotta perdita di sangue e meno complicazioni. Il design della lama elicoidale del sistema compatta efficacemente l'osso, fornendo un forte potere di tenuta e riducendo significativamente il rischio di distacco della testa del femore, offrendo distinti vantaggi terapeutici.
INTERTAN per il trattamento delle fratture intertrocanteriche del femore
Con lo sviluppo della moderna tecnologia medica, INTERTAN è un nuovo tipo di chiodo intramidollare appositamente progettato per il trattamento delle fratture intertrocanteriche del femore. La sezione trasversale del suo chiodo principale è trapezoidale. Se utilizzato in combinazione con il chiodo combinato ad incastro prossimale, può prevenire l'effetto 'Z'. L'aggiunta di un chiodo secondario sporgente dalla testa del femore aumenta l'effetto antirotazionale della vite cefalica. Questo chiodo intramidollare ha una vasta gamma di applicazioni ed è adatto a pazienti con osteoporosi grave.
L'INTERTAN è un nuovo chiodo intramidollare progettato specificamente per le fratture intertrocanteriche, che riflette i progressi della moderna tecnologia medica. Il suo chiodo principale presenta una sezione trapezoidale per una maggiore stabilità. La sezione prossimale utilizza una struttura ad incastro integrata (una vite interframmentaria e una vite di compressione), che previene efficacemente l''effetto Z' (dove una vite si ritira mentre l'altra penetra nella testa del femore). Una vite di fissaggio aggiuntiva consente alla vite cefalica di sporgere ulteriormente all'interno della testa del femore, aumentandone la capacità antirotazione. Questo chiodo ha una vasta gamma di indicazioni ed è particolarmente adatto a pazienti con osteoporosi grave.
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