طبقه بندی، تشخیص بالینی و درمان شکستگی های بین تروکانتریک استخوان ران

مثلث وارد

یک ناحیه آسیب پذیر مثلثی شکل در ناحیه مرکزی که در آن ترابکولاهای گردن فمورال متقاطع می شوند تشکیل می شود. در افراد مسن مبتلا به پوکی استخوان، این ناحیه فقط با چربی پر می شود.

کلکار فمورال

یک صفحه استخوانی متراکم که در خلفی - در قسمت داخلی محل اتصال گردن فمور و شفت در عمق تروکانتر کوچک قرار دارد. این امتداد قشر خلفی - داخلی شفت فمور به داخل استخوان اسفنجی است و نقطه اعمال بار خارج از مرکز بر روی پروگزیمال فمور است.

درجه بندی ترابکول های استخوان لگن

 درجه بندی استحکام مکانیکی پروگزیمال فمور:
(1) درجه 6. (2) درجه 5; (3) درجه 4; (4) درجه 3; (5) درجه 2; (6) درجه 1

آسیب های پر انرژی در بیماران جوان

شکستگی های بین تروکانتریک در بیماران جوان معمولاً به دلیل آسیب های پر انرژی مانند سقوط از ارتفاع و تصادفات رانندگی ایجاد می شود. این موقعیت‌ها ممکن است منجر به شکستگی‌های شدید شود و بیماران باید از نظر آسیب‌های مرتبط از جمله آسیب‌های وارده به سر، ستون فقرات و اندام‌های قفسه سینه و شکم به دقت تحت نظر باشند.

عوامل سقوط در بیماران سالمند

90 درصد شکستگی های بین تروکانتریک در افراد مسن ناشی از زمین خوردن است. عواملی که در گرایش سالمندان به زمین خوردن نقش دارند عبارتند از ضعف بینایی، کاهش قدرت عضلانی، فشار خون ناپایدار، کاهش توانایی واکنش، بیماری های عروقی و بیماری های استخوان و مفاصل.
   اینکه سقوط منجر به شکستگی می‌شود یا نه توسط پنج عامل زیر تعیین می‌شود: شدت پوکی استخوان، جهت افتادن، به‌ویژه زمانی که لگن یا ناحیه نزدیک لگن به زمین برخورد می‌کند، ناکافی بودن رفلکس‌های محافظ برای کاهش انرژی زمین خوردن، ناتوانی بافت‌های نرم لگن در جذب انرژی کافی، و قدرت ناکافی استخوان ران.

انواع خشونت و سازوکارهای عمل

1. خشونت مستقیم: صدمات پرانرژی مستقیماً روی لگن تأثیر می گذارد، مانند تصادفات رانندگی یا افتادن در جایی که لگن مستقیماً تحت تأثیر قرار می گیرد و منجر به شکستگی می شود.

2. خشونت غیرمستقیم: پیچ خوردگی بدن لگن را در معرض فشارهای واروس و زاویه جلو قرار می دهد. با تروکانتر کوچکتر به عنوان تکیه گاه، به شدت فشرده می شود و همچنین ممکن است اثر کششی عضله iliopsoas وجود داشته باشد که یک قطعه استخوانی به شکل پروانه را تشکیل می دهد. تروکانتر بزرگ نیز ممکن است به دلیل کشش قوی عضله سرینی مدیوس، یک قطعه استخوان جدا شده تشکیل دهد.

طبقه بندی ایوانز

 بیشترین استفاده در عمل بالینی. ایوانز شکستگی های بین تروکانتریک را به دو نوع تقسیم می کند:

1. نوع I: شکستگی های ترانس - تروکانتریک    با توجه به پایداری قبل و بعد از جااندازی، بیشتر به 4 زیر گروه تقسیم می شود:

• Ⅰa: شکستگی دو قسمتی بدون جابجایی.

• Ⅰb: شکستگی دو قسمتی با جابجایی، قشر داخلی نسبتاً سالم است و شکستگی پس از جااندازی پایدار است.

• Ⅰc: تروکانتر کوچک آزاد است، با جابجایی شکستگی و تغییر شکل واروس. یا تروکانتر بزرگ یک قطعه استخوان جداگانه است.

• Ⅰd: علاوه بر شکستگی اینترتروکانتریک، هر دو تروکانتر بزرگ و کوچک به قطعات استخوانی جداگانه تبدیل می شوند که با تغییر شکل واروس همراه است.

• در میان آنها، انواع Ⅰa و Ⅰb انواع پایدار و بقیه انواع ناپایدار هستند.

2. نوع دوم: شکستگی های بین تروکانتر معکوس - مورب
   نوع II یک شکستگی تروکانتریک معکوس است که خط شکستگی به صورت مایل از زیر تروکانتر بزرگ تا قسمت فوقانی تروکانتر کوچک امتداد دارد.

طبقه بندی AO

نوع A1: شکستگی های ساده دو قسمتی از طریق تروکانتر، با حمایت خوب از قشر استخوان میانی و قشر استخوان جانبی دست نخورده.

1. در امتداد خط اینترتروکانتریک.

2. از طریق تروکانتر بزرگتر.

3. از طریق تروکانتر کوچکتر.

نوع A2: شکستگی های خرد شده از طریق تروکانتر، با شکستگی های قشر داخلی در دو صفحه، اما قشر استخوان جانبی دست نخورده باقی می ماند.

1. با یک قطعه شکستگی داخلی.

2. با چند قطعه شکستگی داخلی.

3. امتداد بیش از 1 سانتی متر زیر تروکانتر کوچکتر.

نوع A3:  شکستگی های معکوس - بین تروکانتریک، همراه با شکستگی قشر جانبی نیز.

1. مایل.

2. عرضی.

3. خرد شده.

به طور کلی انواع A1.1 تا A2.1 پایدار و انواع A2.2 تا A3.3 ناپایدار در نظر گرفته می شوند.

PFNA برای درمان شکستگی های بین تروکانتریک استخوان ران

PFNA برای شکستگی های بین تروکانتریک پوکی استخوان ناپایدار مانند Evans Ic، Id و نوع II استفاده می شود. عملکرد بهتر، توانایی ضد چرخش خوب، زمان عمل کوتاه، از دست دادن خون کمتر، عوارض کمتر، و احتمال کمتری برای برش ناخن قفل کننده پروگزیمال دارد که مزایای درمانی آشکاری را نشان می دهد.

INTERTAN برای درمان شکستگی های بین تروکانتریک استخوان ران

با پیشرفت تکنولوژی مدرن پزشکی، INTERTAN نوع جدیدی از ناخن داخل مدولاری است که به طور خاص برای درمان شکستگی های بین تروکانتریک استخوان ران طراحی شده است. سطح مقطع میخ اصلی آن ذوزنقه ای است. هنگامی که در ترکیب با میخ ترکیبی به هم پیوسته پروگزیمال استفاده می شود، می تواند از اثر 'Z' جلوگیری کند. افزودن یک میخ ثانویه بیرون زده از سر استخوان ران، اثر ضد چرخشی پیچ تاخیری را افزایش می دهد. این ناخن داخل مدولاری کاربردهای وسیعی دارد و برای بیماران مبتلا به پوکی استخوان شدید مناسب است.