סיווג, אבחון קליני וטיפול בשברים בין-טרוכנטרים של עצם הירך

המשולש של וורד

אזור פגיע משולש נוצר באזור המרכזי בו חוצות טרבקולות צוואר הירך. אצל קשישים עם אוסטיאופורוזיס, אזור זה מלא רק בשומן.

Femoral Calcar

לוחית עצם צפופה הממוקמת אחורית - מדיאלית לצומת צוואר הירך והפיר עמוק לטרוכנטר הפחות. זוהי הרחבה של הקורטקס האחורי - המדיאלי של ציר הירך לתוך העצם הסנובית ומהווה נקודת הפעלת עומס אקסצנטרי על עצם הירך הפרוקסימלית.

דירוג של Trabeculae של עצם הירך

 דירוג החוזק המכני של עצם הירך הפרוקסימלי:
(1) דרגה 6; (2) כיתה ה'; (3) כיתה ד'; (4) כיתה ג'; (5) כיתה ב'; (6) כיתה א'

פציעות באנרגיה גבוהה בחולים צעירים

שברים בין-טרוכנטריים בחולים צעירים נגרמים בדרך כלל מפציעות באנרגיה גבוהה כמו נפילות מגובה ותאונות דרכים. מצבים אלו עלולים להוביל לשברים חמורים, ומטופלים צריכים להיות במעקב צמוד אחר פציעות נלוות, כולל אלו בראש, בעמוד השדרה ובאיברי החזה והבטן.

גורמי נפילות בחולים קשישים

90% מהשברים הבין-טרוכנטרים בקשישים נגרמים מנפילות. גורמים התורמים לנטייתם של קשישים ליפול כוללים ראייה לקויה, כוח שרירים מופחת, לחץ דם לא יציב, ירידה ביכולת התגובה, מחלות כלי דם ומחלות עצמות ומפרקים.
   האם נפילה גורמת לשבר נקבעת על ידי חמשת הגורמים הבאים: חומרת האוסטאופורוזיס, כיוון הנפילה, במיוחד כאשר הירך או אזור קרוב לירך פוגע בקרקע, חוסר הרפלקסים המגנים להפחתת אנרגיית הנפילה, חוסר היכולת של הרקמות הרכות של הירך לספוג מספיק אנרגיה וחוסר כוח העצמי של הירך.

סוגי אלימות ומנגנוני פעולה

1. אלימות ישירה: פציעות באנרגיה גבוהה פועלות ישירות על הירך, כגון תאונות דרכים או נפילות שבהן הירך נפגעת ישירות, מה שמוביל לשברים.

2. אלימות עקיפה: פיתול הגוף מכניס את הירך ללחץ וארוס ומתח זוויתי קדימה. עם הטרוכנטר הפחות כנקודת המשען, הוא דחוס חזק, וייתכן גם אפקט המשיכה של שריר ה-iliopsoas, ויוצר שבר עצם בצורת פרפר. הטרוכנטר הגדול עשוי ליצור גם שבר עצם מופרד עקב משיכה חזקה של שריר העכוז מדיוס.

סיווג אוונס

 הנפוץ ביותר בפרקטיקה הקלינית. אוונס חילק שברים בין-טרוכנטריים לשני סוגים:

1. סוג I: שברים טרנס-טרוכנטריים    על פי היציבות לפני ואחרי ההפחתה, הוא מתחלק עוד יותר ל-4 תתי סוגים:

• Ⅰa: שבר שני חלקים ללא תזוזה.

• Ⅰb: שבר שני חלקים עם עקירה, הקורטקס המדיאלי שלם יחסית, והשבר יציב לאחר הפחתה.

• Ⅰc: הטרוכנטר הפחות חופשי, עם תזוזה של שבר ועיוות ורוס; או הטרוכנטר הגדול יותר הוא שבר עצם נפרד.

• Ⅰd: בנוסף לשבר הבין-טרוכטרי, גם הטרוכנטרים הגדולים והקטנים הופכים לשברי עצם נפרדים, עם עיוות וארוס.

• ביניהם, סוגי Ⅰa ו-Ⅰb הם טיפוסים יציבים, והשאר טיפוסים לא יציבים.

2. סוג II: הפוך - שברים בין-טרוכנטריים אלכסוניים
   Type II הוא שבר הפוך - טרכנטרי, כאשר קו השבר נמשך באלכסון מלמטה מהטרוכנטר הגדול לחלק העליון של הטרוכנטר הפחות.

סיווג AO

סוג A1: שברים פשוטים של שני חלקים דרך הטרוכנטר, עם תמיכה טובה של קליפת העצם המדיאלית וקורטקס העצם הצידי שלמים.

1. לאורך הקו הבין-טרוכטרי.

2. דרך הטרוכנטר הגדול יותר.

3. דרך הטרוכנטר הפחות.

סוג A2: שברים מפורקים דרך הטרוכנטר, עם שברים של הקורטקס המדיאלי בשני מישורים, אך קליפת העצם הצידית נשארת שלמה.

1. עם שבר מדיאלי אחד.

2. עם מספר שברים מדיאליים.

3. משתרע יותר מ-1 ס'מ מתחת לטרוכנטר הפחות.

סוג A3:  הפוך - שברים בין-טרוכנטרים, עם שברים של הקורטקס הצדי.

1. אֲלַכסוֹנִי.

2. רוחבי.

3. מפורק.

בדרך כלל, סוגי A1.1 עד A2.1 נחשבים יציבים, וסוגים A2.2 עד A3.3 נחשבים ללא יציבים.

PFNA לטיפול בשברים אינטרטרוכנטריים של עצם הירך

PFNA משמש לשברים בין-טרוכנטריים אוסטאופורוטיים לא יציבים כמו Evans Ic, Id ו-Type II. יש לו ביצועים טובים יותר, יכולת אנטי-סיבובית טובה, זמן פעולה קצר, פחות איבוד דם, פחות סיבוכים, והסתברות נמוכה יותר לחיתוך ציפורן נעילה פרוקסימלית, מה שמציג יתרונות טיפול ברורים.

INTERTAN לטיפול בשברים אינטרטרוכנטריים של עצם הירך

עם התפתחות הטכנולוגיה הרפואית המודרנית, INTERTAN הוא סוג חדש של ציפורן תוך-מדולרית שתוכננה במיוחד לטיפול בשברים בין-טרוכנטרים של עצם הירך. החתך של הציפורן הראשית שלו הוא טרפז. בשימוש בשילוב עם הציפורן המשולבת הפרוקסימלית, זה יכול למנוע את אפקט ה-'Z'. תוספת של מסמר משני הבולט מראש הירך מגבירה את ההשפעה האנטי-סיבובית של בורג ה-lag. לציפורן תוך-מדולרית זו מגוון רחב של יישומים והיא מתאימה לחולים עם אוסטיאופורוזיס חמורה.