Definição de Fraturas Intertrocantéricas do Fêmur
As fraturas intertrocantéricas do fêmur (também conhecidas como fraturas trocantéricas) referem-se a fraturas que ocorrem desde a base do colo femoral até o nível acima do trocânter menor. As manifestações incluem dor local, inchaço, equimose. Os pacientes são incapazes de andar, com encurtamento, adução e rotação externa do membro afetado e amplitude de movimento limitada da articulação do quadril.
Essas fraturas representam 3% a 4% de todas as fraturas do corpo e 35,7% das fraturas de quadril. A incidência aumenta com a idade, sendo mais prevalente em pessoas com mais de 70 anos e mais comum em mulheres do que em homens.
Anatomia Aplicada das Fraturas Intertrocantéricas do Fêmur
Triângulo de Ward
Uma área vulnerável triangular é formada na área central onde as trabéculas do colo femoral se cruzam. Em idosos com osteoporose, esta área está preenchida apenas com gordura.
Calcário Femoral
Placa óssea densa localizada póstero-medial à junção do colo femoral e diáfise profundamente ao trocanter menor. É uma extensão da cortical póstero-medial da diáfise femoral no osso esponjoso e é o ponto de aplicação da carga excêntrica no fêmur proximal.
Classificação das trabéculas ósseas do quadril
Graduação da resistência mecânica do fêmur proximal:
(1) Grau 6; (2) 5ª série; (3) 4ª série; (4) Grau 3; (5) Grau 2; (6) Grau 1
Mecanismos de lesão das fraturas intertrocantéricas do fêmur
Lesões de alta energia em pacientes jovens
As fraturas intertrocantéricas em pacientes jovens geralmente são causadas por lesões de alta energia, como quedas de altura e acidentes de carro. Essas situações podem levar a fraturas graves, e os pacientes precisam ser monitorados de perto quanto a lesões associadas, incluindo lesões na cabeça, coluna e órgãos torácicos e abdominais.
Fatores de quedas em pacientes idosos
90% das fraturas intertrocantéricas em idosos são causadas por quedas. Os fatores que contribuem para a tendência dos idosos a cair incluem problemas de visão, redução da força muscular, pressão arterial instável, diminuição da capacidade de reação, doenças vasculares e doenças ósseas e articulares.
O facto de uma queda resultar numa fractura é determinado pelos seguintes cinco factores: a gravidade da osteoporose, a direcção da queda, especialmente quando a anca ou uma área próxima da anca atinge o solo, a insuficiência dos reflexos protectores para reduzir a energia da queda, a incapacidade dos tecidos moles da anca para absorver energia suficiente, e a força insuficiente dos ossos da anca.
Tipos de violência e mecanismos de ação
Violência Direta: Lesões de alta energia atuam diretamente no quadril, como acidentes de trânsito ou quedas onde o quadril sofre impacto direto, levando a fraturas.
Violência Indireta: A torção do corpo submete o quadril ao estresse em varo e angulação para frente. Tendo o trocânter menor como fulcro, ele fica fortemente comprimido, podendo ocorrer também o efeito de tração do músculo iliopsoas, formando um fragmento ósseo em forma de borboleta. O trocânter maior também pode formar um fragmento ósseo separado devido à forte tração do músculo glúteo médio.
Classificação Clínica das Fraturas Intertrocantéricas do Fêmur
Classificação de Evans
O mais utilizado na prática clínica. Evans dividiu as fraturas intertrocantéricas em dois tipos:
Tipo I: Fraturas transtrocantéricas De acordo com a estabilidade antes e depois da redução, é ainda dividida em 4 subtipos:
Ⅰa: Fratura em duas partes sem deslocamento.
Ⅰb: Fratura em duas partes com deslocamento, a cortical medial está relativamente intacta e a fratura está estável após a redução.
Ⅰc: O trocânter menor está livre, com deslocamento da fratura e deformidade em varo; ou o trocanter maior é um fragmento ósseo separado.
Ⅰd: Além da fratura intertrocantérica, tanto o trocânter maior quanto o menor tornam-se fragmentos ósseos separados, com deformidade em varo.
Entre eles, os tipos Ⅰa e Ⅰb são tipos estáveis e os demais são tipos instáveis.
Tipo II: Fraturas intertrocantéricas oblíquas reversas
O Tipo II é uma fratura trocantérica reversa, com a linha de fratura se estendendo obliquamente de abaixo do trocânter maior até a parte superior do trocânter menor.
Classificação AO
Tipo A1: Fraturas simples em duas partes através do trocânter, com bom suporte da cortical óssea medial e cortical óssea lateral intacta.
Ao longo da linha intertrocantérica.
Através do trocânter maior.
Através do trocânter menor.
Tipo A2: Fraturas cominutivas através do trocânter, com fraturas da cortical medial em dois planos, mas a cortical óssea lateral permanece intacta.
Com um fragmento de fratura medial.
Com vários fragmentos de fratura medial.
Estendendo-se mais de 1 cm abaixo do trocanter menor.
Tipo A3: Reversa - fraturas intertrocantéricas, com fraturas também da cortical lateral.
Oblíquo.
Transversal.
Triturado.
Geralmente, os tipos A1.1 a A2.1 são considerados estáveis e os tipos A2.2 a A3.3 são considerados instáveis.
Tratamento Cirúrgico das Fraturas Intertrocantéricas do Fêmur
O objetivo fundamental do tratamento cirúrgico é conseguir uma fixação firme da fratura intertrocantérica após a redução. A firmeza da fixação depende dos seguintes fatores: qualidade óssea, tipo de fratura, redução, desenho do dispositivo de fixação interna e posição de colocação do material de fixação interna.
Nos últimos anos, materiais de fixação interna para tratamento de fraturas intertrocantéricas têm sido continuamente desenvolvidos e atualizados. Entre eles, a fixação intramedular, como PFNA e INTERTAN, é comumente utilizada como dispositivo de fixação interna padrão.
PFNA para o tratamento de fraturas intertrocantéricas do fêmur
PFNA é usado para fraturas intertrocantéricas osteoporóticas instáveis, como Evans Ic, Id e Tipo II. Possui melhor desempenho, boa capacidade anti - rotacional, curto tempo de operação, menor perda de sangue, menos complicações e menor probabilidade de corte da haste com travamento proximal, mostrando vantagens óbvias do tratamento.
O PFNA é indicado para fraturas intertrocantéricas osteoporóticas instáveis (como Evans tipos Ic, Id e II). Demonstra desempenho superior com excelentes propriedades anti-rotação, tempo operatório mais curto, perda sanguínea reduzida e menos complicações. O design da lâmina helicoidal do sistema compacta efetivamente o osso, proporcionando forte poder de retenção e reduzindo significativamente o risco de corte da cabeça femoral, oferecendo vantagens terapêuticas distintas.
INTERTAN para o tratamento de fraturas intertrocantéricas do fêmur
Com o desenvolvimento da tecnologia médica moderna, INTERTAN é um novo tipo de haste intramedular projetada especificamente para o tratamento de fraturas intertrocantéricas do fêmur. A seção transversal de sua unha principal é trapezoidal. Quando usado em combinação com a haste combinada de intertravamento proximal, pode prevenir o efeito 'Z'. A adição de uma haste secundária saliente da cabeça femoral aumenta o efeito anti - rotacional do parafuso lag. Esta haste intramedular tem uma ampla gama de aplicações e é adequada para pacientes com osteoporose grave.
A INTERTAN é uma nova haste intramedular projetada especificamente para fraturas intertrocantéricas, refletindo os avanços da tecnologia médica moderna. Seu prego principal apresenta seção transversal trapezoidal para maior estabilidade. A seção proximal emprega uma construção interligada integrada (um parafuso lag e um parafuso de compressão), que evita efetivamente o 'efeito Z' (onde um parafuso recua enquanto o outro penetra na cabeça femoral). Um parafuso de fixação adicional permite que o parafuso lag se projete ainda mais dentro da cabeça femoral, aumentando sua capacidade anti-rotação. Esta haste tem uma ampla gama de indicações e é particularmente adequada para pacientes com osteoporose grave.
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