Distaalinen sääriluun kynsi: läpimurto distaalisten sääriluun murtumien hoidossa

Distaaliset sääriluun murtumat ovat yleisiä, ja perinteisillä hoidoilla on rajoituksia

Distaaliset sääriluun murtumat ovat yleinen alaraajan murtuman tyyppi. Perinteisillä hoidoilla, kuten lukituslevyillä ja antegradeilla intramedullaarisilla kynsillä on omat haittapuolensa. Lukituslevyt voivat aiheuttaa leikkauksen jälkeisiä infektioita tai pehmytkudosnekroosia, mikä pidentää toipumista; vaikka antegradiset kynnet ovat minimaalisesti invasiivisia, ne voivat vahingoittaa polviniveltä, aiheuttaa kipua ja sisältää riskin riittämättömästä kiinnityksestä tai epäasianmukaisuudesta, mikä estää toipumisen.

Uusi ratkaisu: Distaalinen sääriluun kynsi (DTN)

Uusi hoitovaihtoehto – Distal Tibial Nail (DTN) – tarjoaa uuden näkökulman distaalisten sääriluun murtumien hoitoon ainutlaatuisella retrogradisella suunnittelullaan.

Potilaan asennon ja pienennysvalmistelut

Potilas asetetaan makuuasentoon. Siirtyneiden murtumien tulee olla manuaalisesti pienennettavissa; Käytä tarvittaessa pienennyspihtiä apuna ennen DTN:n asettamista. Jos mukana on piikkiluun murtuma, oikea fibulaarinen kohdistus voi auttaa sääriluun pienentymistä. Fibulaarisen varren murtumat voidaan stabiloida intramedullaarisilla nauloilla. Nilkan ympärillä olevien murtumien tapauksessa pohjeluun anatominen pienennys ja kiinnitys tulisi edeltää sääriluun pienentämistä, jotta vältytään vääristymiltä. Avoimissa murtumissa, joissa on olemassa ulkoinen kiinnitys, kynsi voidaan kiinnittää samalla kun kiinnityslaite säilytetään pienenemisen saavuttamiseksi.

Mediaalisen malleoluksen kärkeen tehdään 2–3 cm pitkittäinen viilto, joka paljastaa pinnallisen hartialihaksen nivelsiteen. Ohjaustappi työnnetään malleoluksen kärkeen tai hieman mediaalisesti sen kärkeen (kuva 2a), 4–5 mm nivelpinnasta. Sivuttaiskuva näyttää työntämisen kondylaarisen uran kautta (kuva 2b), mikä estää takaosan säärilihaksen vaurioitumisen. Erottele pinnallinen hartialihasside ja käytä sitten kalvinta laajentaaksesi ydinkanavaa metafyysialueelle asti (kuva 2c). Poista hohkoinen luu läheltä proksimaalista mediaalista aivokuorta kynnen asettamiseksi (kuva 2d). Vahvista DTN-koko asettamalla koenaula (kuva 2e). Vältä vasaroimista tai liiallista vääntämistä estääksesi iatrogeenisen mediaalisen malleolaarisen murtuman. Säädä naulan syvyyttä varmistaaksesi, että distaaliset ruuvit eivät pääse nilkkaniveleen tai murtumakohtaan. Kiinnitys saadaan aikaan yhteenlukittuvilla ruuveilla proksimaalisesti ja distaalisesti.

Välitön nilkkanivelen liikkuvuus ja jalan ja lattian välinen kosketus sallitaan leikkauksen jälkeen
Painonpitämätön 4–6 viikkoa.
Edistyminen täysipainoiseen kantamiseen viikoilla 8–12, samalla kun seurataan kallusin muodostumista ja kipua

Nilkkanivelen toiminta alkaa heti leikkauksen jälkeen

Vältä painonnousua 4-6 viikkoa

Asteittainen siirtyminen täysipainoiseen kantamiseen 8–12 viikon kohdalla

10 potilaan seuranta

Tutkimuksessa seurattiin 10 potilasta (taulukko 1). Kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta 7 tapausta oli parantunut; kaikki potilaat paranivat 6 kuukauden kuluessa. Yksi tapaus varus- ja recurvatum-epämuodostumia esiintyi. Vähenemistä, infektioita, implanttiin liittyviä komplikaatioita tai iatrogeenisia vammoja ei havaittu (taulukko 2).

69-vuotias miespotilas

Indikaatioita DTN:lle

Tämä tutkimus sisälsi AO 43-A- ja C1-murtumia; Myös C2 harkittiin. DTN:itä on saatavana 7 mm:n ja 8 mm:n pituuksina, jotka määrittävät proksimaalisten lukitusruuvien sijainnin. Murtumat, jotka sijaitsevat 2–9 cm nivelpinnan yläpuolella, ovat ihanteellisia ehdokkaita DTN-kiinnitykseen. Käyttöaiheet voidaan mahdollisesti laajentaa koskemaan AO 42 -murtumia.

Biomekaaninen vakaus

Retrogradeilla nauloilla on parempi aksiaalinen ja pyörivä jäykkyys verrattuna mediaalisiin lukituslevyihin ja antegradeisiin nauloihin. Greenfield et ai. suoritettiin biomekaaniset testit, jotka osoittivat, että käyttämällä kahta distaalista ruuvia DTN:ssä saavutettiin 60–70 % puristusjäykkyydestä ja 90 % vääntöjäykkyydestä kolmeen ruuviin verrattuna. DTN minimoi murtumafragmenttien liikkeen kuormituksen alaisena. Kolmessa tapauksessa, jotka eivät parantuneet 3 kuukauden kuluessa, tekijöitä olivat pehmytkudosvauriot, ydinydin laajentuminen, murtuman sijainti ja osteoporoosi. Koska DTN:itä on vain kolmea kokoa ja distaalinen kiinnitys on rajoitettu kolmeen ruuviin, ne eivät välttämättä tarjoa riittävää vakautta leveissä kanavissa tai osteoporoottisessa luussa. Varhaiseen painonnousuun tulee tällaisissa tapauksissa suhtautua varoen.

DTN:n edut

Lukituslevyihin verrattuna intramedullaariset kynnet aiheuttavat vähemmän pehmytkudosvaurioita, ja ne sopivat erityisesti iäkkäille potilaille ja niille, joilla on vaikeita pehmytkudosvammoja korkean energian traumasta. Tässä tutkimuksessa DTN:t lisättiin vain kuuden pienen viillon kautta ilman pehmytkudoskomplikaatioita. Toimenpide ei vaadi polven taivutusta, mikä vähentää pienenemisen riskiä ja tekee siitä sopivan potilaille, joilla on rajoitettu polviliike (esim. polven niveltulehdus tai post-TKA).

Kirurgiset riskit ja varotoimet

Riskejä ovat sääriluun takalihaksen vammautuminen ja mediaalisen malleolaarisen murtuma. Mediaalisia malleolaarisia murtumia voidaan hoitaa kiristysnauhajohdoilla, pinnoituksella tai ulkoisella kiinnityksellä.
On varottava ruuvin tunkeutumista fibulaariseen loveen. Paikannuslaite voi aiheuttaa DTN:n takaosan pyörimisen painonsa vuoksi; säädä toinen ruuvi osoittamaan pohjeluuta päin (kuva 4c).

Kliininen vertailu

Antegradisten kynsien tarttumattomuusaste on 0–25 % ja epäkohdistusaste 8,3–50 %; lukituslevyille 0–17 % ja 0–17 %. Tässä tutkimuksessa kaikki tapaukset saavuttivat yhtymän, ja vain 20 %:lla epämuodostuma oli >5°, mikä on verrattavissa perinteisiin menetelmiin. Infektioluvut: pinnallinen infektio on 0–8,3 % antegradeilla kynsillä ja 0–23 % lukituslevyillä; syvä infektio on 0–23 % ja 0–8,3 %. Tässä tutkimuksessa ei raportoitu pehmytkudoskomplikaatioita, mikä ylitti molemmat vaihtoehdot. Toiminnalliset pisteet:

Yhteenvetona voidaan todeta, että DTN tarjoaa etuja lukituslevyihin ja antegradisiin intramedullaarisiin kynsiin verrattuna ja edustaa tehokasta ratkaisua distaalisten sääriluun murtumien hoitoon.

DTN:ssä on minimaalinen invasiivisuus, korkea vakaus ja nopea palautuminen

Se on arvokas vaihtoehto perinteisille hoidoille ja kannattaa edistää