Distale tibiale nagel: een doorbraak in de behandeling van distale tibiale fracturen

Distale tibiale fracturen komen vaak voor en traditionele behandelingen hebben beperkingen

Distale tibiale fracturen zijn een veel voorkomend type fractuur van de onderste ledematen. Traditionele behandelingen zoals borgplaten en antegrade intramedullaire nagels hebben elk hun nadelen. Borgplaten kunnen postoperatieve infecties of necrose van zacht weefsel veroorzaken, waardoor het herstel wordt verlengd; Hoewel antegrade nagels minimaal invasief zijn, kunnen ze het kniegewricht beschadigen, pijn veroorzaken en het risico met zich meebrengen van inadequate fixatie of slechte uitlijning, waardoor herstel wordt belemmerd.

Nieuwe oplossing: distale tibiale nagel (DTN)

Een nieuwe behandelingsoptie – Distale Tibiale Nagel (DTN) – biedt een nieuw perspectief voor de behandeling van distale tibiale fracturen met zijn unieke retrograde ontwerp.

Positionering van de patiënt en voorbereiding van de reductie

De patiënt wordt in rugligging geplaatst. Verplaatste fracturen moeten handmatig reduceerbaar zijn; Gebruik indien nodig een reductietang als hulpmiddel voordat u de DTN inbrengt. Als er sprake is van een begeleidende fibulaire fractuur, kan een goede fibulaire uitlijning de tibiale reductie bevorderen. Fibulaire schachtfracturen kunnen worden gestabiliseerd met intramedullaire nagels. Bij fracturen rond de enkel moeten de anatomische reductie en fixatie van de fibula voorafgaan aan de tibiale reductie om een ​​slechte uitlijning te voorkomen. Bij open fracturen met bestaande externe fixatie kan de nagel worden ingebracht terwijl de fixator behouden blijft om reductie te bereiken.

Er wordt een longitudinale incisie van 2 à 3 cm gemaakt aan de punt van de mediale malleolus om het oppervlakkige deltaspierligament bloot te leggen. Een geleidepen wordt ingebracht op of enigszins mediaal ten opzichte van de punt van de malleolus (figuur 2a), 4-5 mm van het gewrichtsoppervlak. Zijaanzicht toont het inbrengen via de intercondylaire groef (figuur 2b), waardoor schade aan de achterste tibialis-spier wordt vermeden. Scheid het oppervlakkige deltoïde ligament en gebruik vervolgens een ruimer om het medullaire kanaal te vergroten tot aan het metafysaire gebied (figuur 2c). Verwijder spongieus bot nabij de proximale mediale cortex om de nagel in te brengen (Fig. 2d). Plaats een proefspijker om de DTN-grootte te bevestigen (Fig. 2e). Vermijd hameren of overmatig draaien om een ​​iatrogene mediale malleolaire fractuur te voorkomen. Pas de nageldiepte aan om ervoor te zorgen dat distale schroeven niet in het enkelgewricht of de breukplaats terechtkomen. Fixatie wordt bereikt met in elkaar grijpende schroeven proximaal en distaal.

Postoperatief is onmiddellijke mobiliteit van het enkelgewricht en voet-vloercontact toegestaan.
Niet-belasten gedurende 4-6 weken.
Vooruitgang naar volledig belasten tussen week 8-12, terwijl callusvorming en pijn worden gemonitord

De activiteit van het enkelgewricht begint onmiddellijk na de operatie

Vermijd het dragen van gewicht gedurende 4-6 weken

Geleidelijke overgang naar volledig belasten na 8-12 weken

Follow-up van 10 patiënten

Een onderzoek volgde 10 patiënten (Tabel 1). Drie maanden na de operatie waren zeven gevallen genezen; alle patiënten bereikten genezing binnen 6 maanden. Eén geval van varus- en recurvatum-misvormingen trad op. Er werden geen verlies van reductie, infectie, implantaatgerelateerde complicaties of iatrogene verwondingen waargenomen (Tabel 2).

69-jarige mannelijke patiënt

Indicaties voor DTN

Deze studie omvatte AO 43-A- en C1-fracturen; Ook C2 werd overwogen. DTN's zijn verkrijgbaar in lengtes van 7 mm en 8 mm, die de plaatsing van proximale in elkaar grijpende schroeven bepalen. Breuken die zich 2-9 cm boven het gewrichtsoppervlak bevinden, zijn ideale kandidaten voor DTN-fixatie. Indicaties kunnen mogelijk worden uitgebreid tot AO 42-fracturen.

Biomechanische stabiliteit

Retrograde nagels hebben een superieure axiale en rotatiestijfheid vergeleken met mediale borgplaten en antegrade nagels. Greenfield et al. voerde biomechanische tests uit waaruit bleek dat het gebruik van twee distale schroeven in de DTN 60-70% van de drukstijfheid en 90% van de torsiestijfheid bereikte vergeleken met drie schroeven. DTN minimaliseerde de beweging van breukfragmenten onder belasting. In 3 gevallen die niet binnen 3 maanden genazen, waren factoren onder meer schade aan zacht weefsel, medullaire expansie, locatie van de fractuur en osteoporose. Omdat DTN's slechts in drie maten verkrijgbaar zijn en de distale fixatie beperkt is tot drie schroeven, kunnen ze onvoldoende stabiliteit bieden in brede kanalen of osteoporotisch bot. In dergelijke gevallen moet voorzichtig worden omgegaan met vroegtijdige belasting.

Voordelen van DTN

Vergeleken met borgplaten veroorzaken intramedullaire nagels minder schade aan zacht weefsel, wat vooral geschikt is voor oudere patiënten en mensen met ernstig letsel aan zacht weefsel als gevolg van hoogenergetisch trauma. In deze studie werden DTN's via slechts zes kleine incisies ingebracht, zonder complicaties in het zachte weefsel. De procedure vereist geen knieflexie, waardoor het risico op reductieverlies wordt verminderd en de procedure geschikt wordt gemaakt voor patiënten met beperkte kniebeweging (bijv. knieartritis of post-TKP).

Chirurgische risico's en voorzorgsmaatregelen

Risico's zijn onder meer letsel aan de achterste tibialis-spier en een mediale malleolaire fractuur. Mediale malleolaire fracturen kunnen worden behandeld met spanbandbedrading, beplating of externe fixatie.
Er moet voor worden gezorgd dat de schroef niet in de fibula-inkeping dringt. Het positioneringsapparaat kan door zijn gewicht een achterwaartse rotatie van de DTN veroorzaken; stel de tweede schroef zo ​​af dat deze naar het kuitbeen wijst (Fig. 4c).

Klinische vergelijking

De percentages niet-consolidatie en slechte uitlijning voor antegrade nagels bedragen respectievelijk 0–25% en 8,3–50%; voor borgplaten, 0–17% en 0–17%. In dit onderzoek bereikten alle gevallen een unie, en slechts 20% had een misvorming >5°, vergelijkbaar met traditionele methoden. Infectiepercentages: oppervlakkige infectie is 0–8,3% voor antegrade nagels en 0–23% voor borgplaten; diepe infectie is respectievelijk 0–23% en 0–8,3%. Deze studie rapporteerde geen complicaties van zacht weefsel en presteerde beter dan beide alternatieven. Functionele scores:

Samenvattend biedt DTN voordelen ten opzichte van borgplaten en antegrade intramedullaire nagels en vertegenwoordigt het een effectieve oplossing voor de behandeling van distale tibiale fracturen.

DTN kenmerkt zich door minimale invasiviteit, hoge stabiliteit en snel herstel

Het is een waardevol alternatief voor traditionele behandelingen en de moeite waard om te promoten