So diagnostizieren Sie Meniskus- und Bandverletzungen im Knie mithilfe der MRT？

Der Meniskus ist ein meniskusförmiger Faserknorpel mit dreieckigem Querschnitt, der sich zwischen dem Tibiakondylus und dem Plateau befindet, der die femoro-tibiale Gelenkkonsistenz deutlich verbessert und eine wichtige Rolle bei der Dynamik des Kniegelenks spielt.

Normale und abnormale MRT-Befunde

Auf sagittalen und frontalen Bildern ist der normale Meniskus hypointens dreieckig. Auf dem am weitesten lateralen sagittalen Bild ist der Meniskus eine „Fliege“-Struktur, die aus einem mittleren Sagittalabschnitt in Kombination mit den Vorder- und Hinterhörnern besteht (Abbildung 1).

Abbildung 1 Normales MRT-Erscheinungsbild des Innenmeniskus. Protonendichtegewichtete Sagittalansicht: Der vordere und hintere Meniskuswinkel sind homogene hypointense Dreiecke. Der Meniskus ist bogenförmig und besteht aus Abschnitten des Mittelteils, die seine Vorderhörner davor und seine Hinterhörner dahinter verbinden.

Es ist hilfreich, bestimmte anatomische Anomalien zu verstehen, da sie eine Meniskusspaltung vortäuschen können:

• Im Sagittalschnitt der Übergang zwischen Quer- und Vorderband;

• Kniekehlensehnenscheide;

• Das Meniskus-Femur-Band nach Humphrey und Wrisberg verbindet das Hinterhorn des lateralen Meniskus mit dem medialen Femurkondylus;

• Das schräge Meniskusband, das gelegentlich das Vorderhorn des Meniskus mit dem Hinterhorn des gegenüberliegenden Meniskus verbindet, kann einen Wandermeniskus oder einen Laufgriff imitieren

• Diskoider Meniskus ist eine seltene angeborene Meniskusdeformität. Diese Meniskusdysplasie betrifft fast ausschließlich den Außenmeniskus. Seine „akademische“ Diagnose im MRT basiert auf der Betrachtung der Kontinuität der Vorder- und Hinterhörner auf sagittalen Bildern in mindestens 3 aufeinanderfolgenden 5 mm dicken Schichten (Abb. 2). Diese Erkenntnisse werden anhand der verwendeten Teileinstellungen angepasst.

Abbildung 2 Diskoider lateraler Meniskus. Sagittales T1-gewichtetes Bild. Kontinuität der vorderen und hinteren Ecken an 3 aufeinanderfolgenden festen Abschnitten von 5 mm. Beachten Sie die myxoide Degeneration des Vorderhorns dieses diskoiden Meniskus.

Bildgebung der Meniskuspathologie

Grundsätzlich wird zwischen traumatischem Meniskus und degenerativem Meniskus unterschieden. Traumatische Verletzungen entstehen durch die Anwendung übermäßiger mechanischer Kraft auf einen gesunden Meniskus. Bei jungen Erwachsenen wird die Fissur meist durch eine indirekte Valgusverletzung verursacht, eine plötzliche Anhebung des Schienbeins nach Außenrotation oder Hyperflexion des Knies bei 20° Beugung. Vielmehr kommt es zur Degeneration als Folge normaler mechanischer Kräfte, die auf den Meniskus wirken, der durch die interstitielle myxoide Degeneration geschädigt wurde. Horizontale Meniskusrisse können spontan entstehen oder durch leichte Verletzungen verursacht werden.

Einstufung

Je nach Richtung der Spaltungsebene können Risse in horizontale Risse, vertikale Risse oder komplexe Risse unterteilt werden

Horizontaler Spalt

Parallel zum Tibiaplateau gibt es eine Spaltebene, die den Meniskus in obere und untere Segmente unterteilt. Diese horizontalen Läsionen sind weit verbreitet, können den medialen oder lateralen Meniskus erheblich beeinträchtigen und gelten als stabil, obwohl auch Ablagerungen beschrieben wurden, die nach einer Schädigung des medialen Meniskus in die Rinne wandern.

Vertikaler Riss

Senkrecht zur Tibiaebene und entlang des Meniskusumfangs. Diese betreffen häufiger den Innenmeniskus. Eine vollständige Verletzung gilt als instabil und teilt den Meniskus in mediale und laterale Segmente. Die Scanebene umfasst auch den lateralen Meniskuskörper und das hintere Horn des Meniskus, was leicht als Laufgriffriss fehldiagnostiziert werden kann, der eher auftritt, wenn das Kniegelenk nach außen gedreht wird. In Kombination mit sagittalen Bildern kann ein Laufgriffriss ausgeschlossen werden (Abbildung 3).

A. Koronale MRT, der Pfeil zeigt auf das Hinterhorn des lateralen Meniskus, das leicht als Riss im Laufgriff fehldiagnostiziert werden kann; B. Bei der Durchführung einer MRT-Untersuchung entsprechend der durch die gestrichelte Linie in der Abbildung dargestellten Position erscheint ein Pseudo-Laufgriffriss.

Radialrisse verlaufen senkrecht zum Umfang des Meniskus und betreffen meist den freien Rand des Meniskus.

Papageienschnabelriss

Ist ein gemischter vertikaler Schaden, der aus einer Längskomponente und einer radialen Komponente besteht, die sich zyklisch an der freien Kante ausbreitet.

Schließlich gibt es komplexe Meniskusverletzungen ohne klare Beschreibung, die mehrere horizontale und vertikale Risse umfassen.

MRT-Manifestationen einer Meniskusverletzung

Meniskusriss

Stoller et al. vorgeschlagene 3 Meniskusgrade (Abbildung 4)

Grad 1: Hyperintensiver knotiger Meniskus, der auf der Meniskusoberfläche zurückbleibt;

Grad 2: Linearer Meniskus mit hohem Signal, der auf der Meniskusoberfläche verbleibt;

Grad 3: Die Hyperintensität erstreckt sich auf eine Gelenkfläche des Meniskus.

Abbildung 4 Stoller-Skala. a: Grad 1: Eine oder mehrere intermediäre noduläre Hyperintensitätsstellen, die mit der Gelenkoberfläche des Meniskus verbunden sind; b: Grad 2: Lineare mittlere Hyperintensität auf der Gelenkfläche des Meniskus; c: Grad 3: Lineare mittlere Hyperintensität, die sich bis zur Gelenkfläche des Meniskus erstreckt.

Obwohl die Unterscheidung zwischen Grad 2 und 3 bescheiden ist, unterscheidet sie degenerative intrameniskale Hyperintensität (Abbildung 5) von echten Fissuren. Die Unterscheidung zwischen einem degenerierten und einem gerissenen Meniskus ist nicht immer eindeutig und es gibt viele Fehlerquellen aufgrund des Auftretens von Über- oder Fehlstellen.

Abbildung 5. Das degenerative Erscheinungsbild des Meniskus. Sagittale Protonendichteansicht mit Fettsättigung. Bereiche mit hohem Signalgehalt sind ohne ein echtes lineares Bruchbild zu erkennen.

Vorsichtsmaßnahmen:

Die MRT bietet eine hervorragende Leistung mit einer Sensitivität und Spezifität zwischen 90 % und 95 %. Im MRT erscheint eine Meniskusspalte als intermediäre lineare hypointense Erweiterung einer der Gelenkflächen des Meniskus (Stoller-Grad 3) oder als reine morphologische Anomalie.

Wenn der Riss nur auf einer einzigen Schicht sichtbar ist, gibt es einige Schwierigkeiten, insbesondere das hohe Risiko falsch positiver Ergebnisse. Wenn sich eine Hyperintensität innerhalb des linearen Meniskus deutlich auf die Meniskusoberfläche auswirkt, d. h. in mindestens zwei benachbarten Abschnitten, wird empfohlen, sie als pathologisch zu betrachten. Dieses Konzept sollte je nach verwendeter Bildaufnahmetechnik angepasst werden (3 bis 4 mm-Schnitte oder Erhalt eines 3D-Volumens mit isotropen mm-Schnitten).

Radiale Meniskusspalten sind aufgrund ihrer Ausrichtung manchmal schwieriger zu diagnostizieren. Diese führen vor allem zu morphologischen Auffälligkeiten:

• Unterbrechung oder Amputation der freien Kante im Frontalbild;

• Diskontinuierliches oder abgeschnittenes Erscheinungsbild der Meniskusschleife auf dem sagittalen Bild (Abbildung 6);

Abbildung 6. Radialspalt im vorderen Segment des medialen Meniskus in sagittaler protonendichtegewichteter Ansicht. Normales Aussehen der abgeschnittenen Fliege des Innenmeniskus (Pfeil).

• Ein fehlender oder „Geister“-Meniskus mit intaktem radialen Spalt.

Ein Meniskusriss bei einem Eimerhenkel erschwert etwa 10 % der longitudinalen Spondylolisthesis. In diesem Fall liegt die Sensitivität der MRT je nach verwendeten diagnostischen Kriterien bei etwa 70 %.

MRT-Befunde, die Aufmerksamkeit erfordern:

Der häufigste Befund ist die direkte Visualisierung wandernder Fragmente im interkondylären Bereich: Der Orientierungspunkt „doppeltes hinteres Kreuzband (PCL)“ ist charakteristisch, wenn der Innenmeniskus beschädigt und das vordere Kreuzband intakt ist. Das dislozierte Segment erscheint als bogenförmiges hypointenses Band parallel zum normalen hinteren Kreuzband und erzeugt das Erscheinungsbild eines „doppelten PCL“ (Abb. 7). Übergroße Harkenhörner (mehr als 6 mm groß) können auch auf das Vorhandensein eines Laufgriffs hinweisen (Abbildung 8). Dabei wird das ausgerenkte Meniskusfragment am gesunden Vorderhorn befestigt.

Abbildung 7 Das Erscheinungsbild des medialen Meniskusgriffs weist ein „doppeltes PCL“-Zeichen auf. Sagittale PD-gewichtete Ansicht mit Fettunterdrückung: Das dislozierte Meniskusfragment (Pfeil) liegt unter dem normalen HKB (Pfeil) und bildet das charakteristische Erscheinungsbild des „doppelten HKB“.

Abbildung 8 Aussehen des vorderen Riesenhorns. Sagittale protonendichtegewichtete Ansicht. Der vordere Teil des dislozierten Fragments (Pfeil) wird am vorderen Meniskuswinkel (Pfeil) befestigt. Beachten Sie, dass die hinteren Ecken nicht dargestellt sind (*).

Weitere MRT-Befunde:

Andere MRT-Zeichen wurden validiert, wie zum Beispiel das Fehlen einer Fliege, das Zeichen eines umgekehrten Meniskus oder Meniskusfragmente, die direkt in den interkondylären Bereich verschoben wurden, auf Millimeter-Frontalbildern (Abb. 9) oder axialen Bildern.

Abbildung 9 Versetzter Eimergriff im Schlitz. Frontale PD-gewichtete Ansicht nach Fettunterdrückung. Das dislozierte Meniskusfragment (Pfeil) hat Kontakt zum vorderen Kreuzband (Pfeil).

Ein weiteres formales Zeichen einer Meniskusinstabilität ist die Identifizierung einer peripheren Verschiebung von Meniskusfragmenten in den femoralen Meniskusrecessus oder den femoral-tibialen Recessus. Diese Verschiebungen betreffen fast ausschließlich den medizinischen Meniskus und sind in 10 % der Fälle eine Komplikation einiger horizontaler Spalten. Koronale und transversale Schnitte sind die beste Möglichkeit, diese Fragmente zu identifizieren.

Meniskusablösung

Eine Meniskusablösung entsteht als Folge einer schweren Valgusverletzung und wird durch einen Bruch des Kapselanhangs des Meniskus verursacht. Diese betreffen tendenziell das Hinterhorn des Innenmeniskus, das durch eine Verdickung der Gelenkkapsel (das hintere schräge Band) an der Gelenkkapsel befestigt ist.

Sie führen zu einem Versatz des oberen Meniskus von 5 mm vom hinteren Rand der Tibiaplatte auf sagittalen Bildern (Abb. 11) oder zu einer Flüssigkeitseinlagerung zwischen der Basis des Meniskus und der Ebene der Gelenkkapsel.

Abbildung 11 Ablösung des Hinterhorns des Meniskus. Sagittale Ansicht der Protonendichte. Der abgetrennte Meniskus wird nach vorne verschoben. Zwischen der Meniskusbasis und der hinteren Kapsel (Pfeil) besteht ein großer Bereich mit Hyperintensität (*).

Schwebender Meniskus

Dies ist die Folge einer heftigen Verletzung und ist auf einen Meniskus-Tibiabandriss und eine Ablösung des medialen Teils des Meniskus zurückzuführen. Im MRT ist der abgetrennte Meniskus vollständig von Flüssigkeit umgeben und scheint auf dem Tibiaplateau zu „schweben“ (Abbildung 12).

Abbildung 12 Schwebender Meniskus. Frontale Protonendichteansicht mit Fettsättigung. Der abgetrennte Meniskus ist von Flüssigkeit umgeben, insbesondere zwischen seiner unteren Oberfläche und dem Tibiaplateau (Pfeil).

Postoperativer Meniskus

Wiederkehrende Schmerzen nach einer Meniskektomie stellen viele diagnostische Schwierigkeiten dar: wiederkehrende Risse, Postmeniskektomie, Chondrolyse, subchondrale Nekrose oder Arthralgie. Mit der MRT können wiederkehrende Risse häufig nicht erkannt werden, da bei einer Meniskektomie intermediäre Hyperintensitäten zurückbleiben, die „falsch“ mit der Meniskusoberfläche kommunizieren. Der einzige Befund, der als pathologisch angesehen und als rezidivierende Fissur interpretiert wurde, war eine intrameniskale Flüssigkeitshyperintensität auf T2-gewichteten Bildern. Diese Einschränkungen der einfachen MRT allein haben einige Autoren dazu veranlasst, den Einsatz der MRT-Arthroskopie vorzuschlagen, auch wenn die Ergebnisse auch hier inkonsistent sind.

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