Como usar a ressonância magnética para diagnosticar o menisco do joelho e lesões no ligamento？

O menisco é uma fibrocartilagem em forma de menisco com uma seção transversal triangular localizada entre o côndilo tibial e o platô, que melhora significativamente a consistência da articulação femoro-tibial e desempenha um papel importante na dinâmica articular do joelho.

Achados normais e anormais de ressonância magnética

Em imagens sagitais e frontais, o menisco normal é triangular em hipointense. Na imagem sagital mais lateral, o menisco é uma estrutura de 'laço-arco' que consiste em uma seção médio-sagital combinada com os chifres anteriores e posteriores (Figura 1).

Figura 1 Aparência normal de ressonância magnética do menisco medial. Vista sagital ponderada por densidade de prótons: Os ângulos meniscais anteriores e posteriores são triângulos hipointensos homogêneos. O menisco é em forma de arco e consiste em seções da seção do meio que conectam seus chifres anteriores na frente dela e seus chifres posteriores atrás dele.

É útil entender certas anormalidades anatômicas, pois elas podem simular uma divisão meniscal:

• Na seção sagital, a transição entre os ligamentos transversais e anteriores;

• bainha do tendão poplítea;

• O ligamento menisco-femoral de Humphrey e Wrisberg conecta o chifre posterior do menisco lateral ao côndilo femoral medial;

• O ligamento oblíquo do menisco, que ocasionalmente conecta o chifre anterior do menisco ao chifre posterior do menisco oposto, pode imitar um menisco migrante ou alça de barril

• O menisco discoide é uma rara deformidade congênita do menisco. Essa displasia meniscal afeta quase exclusivamente o menisco lateral. Seu diagnóstico 'acadêmico' na ressonância magnética é baseado na continuidade dos chifres anteriores e posteriores em imagens sagitais em pelo menos 3 fatias consecutivas de 5 mm de espessura (Fig. 2). Essas descobertas são ajustadas com base nas configurações parciais usadas.

Figura 2 Menisco lateral discoide. Imagem ponderada em T1 sagital. Continuidade dos cantos dianteiros e traseiros em 3 seções fixas consecutivas de 5 mm. Observe a degeneração mixóide do chifre anterior deste menisco discoide.

Imagem de patologia menisco

É prática comum distinguir basicamente entre menisco traumático e menisco degenerativo. Lesões traumáticas resultam da aplicação de força mecânica excessiva a um menisco saudável. Em adultos jovens, a fissura é geralmente causada por lesão indireta em Valgus, uma elevação repentina da tíbia após rotação externa ou hiperflexão do joelho a 20 ° de flexão. Em vez disso, a degeneração ocorre como resultado de forças mecânicas normais que atuam no menisco danificado pela degeneração mixóide intersticial. As fissuras meniscais horizontais podem se desenvolver espontaneamente ou podem ser causadas por ferimentos leves.

Classificação

De acordo com a direção do plano de clivagem, as fissuras podem ser divididas em fissuras horizontais, fissuras verticais ou fissuras complexas

Fissura horizontal

Há um plano dividido paralelo ao platô tibial que divide o menisco em segmentos superiores e inferiores. Essas lesões horizontais são generalizadas, podem afetar significativamente o menisco medial ou lateral e são consideradas estáveis, embora os detritos que migram para o sulco após danos ao menisco medial tenham sido descritos.

Fissura vertical

Perpendicular ao plano tibial e ao longo da circunferência do menisco. Isso afeta mais geralmente o menisco medial. Uma lesão completa é considerada instável e divide o menisco em segmentos medial e lateral. O nível de varredura também inclui o corpo lateral do menisco e o chifre posterior do menisco, que é fácil de ser diagnosticado como uma ruptura da alça do barril, o que é mais provável que ocorra quando a articulação do joelho é girada externamente. Combinada com imagens sagitais, uma ruptura da alça do barril pode ser descartada (Figura 3).

A. ressonância magnética coronal, a flecha aponta para o corno posterior do menisco lateral, que é fácil de ser diagnosticado como rachadura de alça de barril; B. Ao realizar a ressonância magnética de acordo com a posição mostrada pela linha pontilhada na figura, uma ruptura de pseudo -barril aparecerá.

As fissuras radiais são perpendiculares ao perímetro do menisco e geralmente afetam a borda livre do menisco.

Tear para o bico de papagaio

É um dano vertical misto que consiste em um componente longitudinal e um componente radial se estendendo ciclicamente na borda livre.

Finalmente, existem lesões meniscais complexas, sem nenhuma descrição clara, envolvendo várias fissuras horizontais e verticais.

Manifestações de ressonância magnética da lesão do menisco

Meniscus Tear

Stoller et al. sugerido 3 graus de menisco (Figura 4)

Grau 1: Menisco nodular hiperintensidade retido na superfície do menisco;

Grau 2: Menisco linear de alto sinal retido na superfície do menisco;

Grau 3: A hiperintensidade se estende a uma superfície articular do menisco.

Figura 4 Escala Stoller. R: Grau 1: um ou mais locais de hiperintensidade nodulares intermediários associados à superfície articular do menisco; B: Grau 2: Hiperintensidade intermediária linear na superfície articular do menisco; C: Grau 3: Hiperintensidade intermediária linear que se estende a uma superfície articular do menisco.

Embora a distinção entre os graus 2 e 3 seja modesta, ela distingue a hiperintensidade intameniscal degenerativa (Figura 5) das fissuras verdadeiras. Essa distinção entre um menisco degenerado e rasgado nem sempre é direto, e há muitas fontes de erro devido ao aparecimento de extra ou falta.

Figura 5. A aparência degenerativa do menisco. Vista de densidade de prótons sagital com saturação de gordura. Áreas de sinal alto podem ser vistas sem nenhuma imagem linear de fratura verdadeira.

Precauções:

A ressonância magnética tem excelente desempenho, com sensibilidade e especificidade entre 90% e 95%. Na ressonância magnética, uma fenda meniscal aparece como uma extensão hipointense linear intermediária a uma das superfícies articulares do menisco (Stoller Grau 3) ou uma anormalidade morfológica pura.

Quando a lágrima é visível apenas em uma única fatia, existem algumas dificuldades, especialmente o alto risco de resultados falsos positivos. Se a hiperintensidade dentro do menisco linear afeta significativamente a superfície meniscal, ou seja, em pelo menos duas seções adjacentes, é recomendável ser considerado patológico. Esse conceito deve ser adaptado, dependendo da técnica de aquisição de imagens utilizada (seções de 3 a 4 mm ou obtendo um volume 3D com seções isotrópicas de MM).

Às vezes, as fendas meniscais radiais são mais difíceis de diagnosticar, dada a sua orientação. Isso leva principalmente a anormalidades morfológicas:

• Interrupção ou amputação de borda livre na imagem frontal;

• Aparência descontínua ou truncada da gravata do menisco na imagem sagital (Figura 6);

Figura 6. Fissura radial no segmento anterior do menisco medial na vista sagital de densidade de prótons. Aparência normal da gravata borboleta do menisco medial (seta).

• Um menisco ausente ou 'fantasma' com uma lacuna radial intacta.

A ruptura do menisco com uma alça de balde complica aproximadamente 10% da espondilolistese, longitudinalmente, estendendo -se. Nesse caso, a sensibilidade da ressonância magnética é de cerca de 70%, dependendo dos critérios de diagnóstico utilizados.

As descobertas de ressonância magnética que precisam de atenção:

O achado mais comum é a visualização direta dos fragmentos de migração na região intercondilar: o marco '' duplo cruzado cruzado (PCL) 'Marco é característico quando o menisco medial é danificado e o ligamento cruzado anterior está intacto. O segmento deslocado aparece como uma banda hipointense arqueada paralela ao ligamento cruzado posterior normal, produzindo uma aparência 'dupla pcl ' (Fig. 7). Buzinas excessivas de ancinho (com mais de 6 mm de tamanho) também podem refletir a presença de uma alça de barril (Figura 8). Nesse caso, o fragmento de menisco deslocado é anexado ao chifre anterior saudável.

Figura 7 A aparência da alça do menisco medial tem um sinal de 'duplo pcl '. Vista ponderada em PD sagital com supressão de gordura: o fragmento de menisco deslocado (seta) fica sob o PCL normal (seta) e forma a aparência característica 'dupla pcl '.

Figura 8 Aparência do chifre gigante da frente. Vista ponderada de densidade de prótons sagital. A parte anterior do fragmento deslocada (seta) é anexada ao ângulo anterior do menisco (seta). Observe que os cantos traseiros não são mostrados (*).

Outras descobertas de ressonância magnética:

Outros sinais de ressonância magnética foram validados, como a falta de gravata borboleta, sinal de menisco invertido ou fragmentos meniscais deslocados diretamente na região intercondilar em imagens frontais milímetro (Fig. 9) ou imagens axiais.

Figura 9 Alça de balde deslocada no slot. Vista ponderada em PD frontal após supressão de gordura. O fragmento de menisco deslocado (seta) está em contato com o ACL (seta).

Outro sinal formal de instabilidade meniscal é a identificação do deslocamento periférico de fragmentos meniscais no recesso meniscal femoral ou no recesso femoral-tibial. Esses deslocamentos envolvem quase exclusivamente o menisco médico e são uma complicação de alguns casos de fenda horizontal em 10% dos casos. Seções coronais e transversais são a melhor maneira de identificar esses fragmentos.

Destacamento de menisco

O desapego meniscal ocorre como resultado de lesão grave do Valgus e é causada pela ruptura do apêndice capsular do menisco. Estes tendem a afetar o corno posterior do menisco medial que se liga à cápsula articular através de um espessamento da cápsula articular (o ligamento oblíquo posterior).

Eles resultam em um deslocamento de 5 mm para o menisco superior da borda posterior da placa tibial em imagens sagitais (Fig. 11), ou inserção de fluidos entre a base do menisco e o plano da cápsula articular.

Figura 11 Destacamento do chifre posterior do menisco. Vista de densidade de prótons sagital. O menisco separado é deslocado anteriormente. Há uma grande área de hiperintensidade (*) entre a base do menisco e a cápsula posterior (seta).

Menisco flutuante

Este é o resultado de uma lesão violenta e se deve à ruptura do ligamento meniscal-tibial e ao desapego da porção medial do menisco. Na ressonância magnética, o menisco separado é completamente cercado por fluido e parece 'flutuar ' no platô tibial (Figura 12).

Figura 12 Menisco flutuante. Vista de densidade de prótons frontal com saturação de gordura. O menisco separado é cercado por fluido, especialmente entre sua superfície inferior e o platô tibial (seta).

Menisco pós -operatório

A dor recorrente após a meniscectomia apresenta muitas dificuldades diagnósticas: fissuras recorrentes, pós -meniscectomia, condrólise, necrose subcondral ou artralgia. A ressonância magnética geralmente falha em detectar fissuras recorrentes, porque a meniscectomia deixa as hiperintensidades intermediárias que 'incorretamente' se comunicam com a superfície do menisco. O único achado considerado patológico e interpretado como uma fissura recorrente foi a hiperintensidade intameniscal fluida nas imagens ponderadas em T2. Somente essas limitações de ressonância magnética simples levaram alguns autores a propor o uso da artroscopia de ressonância magnética, embora novamente os resultados aqui sejam inconsistentes.

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