Como usar a ressonância magnética para diagnosticar lesões no menisco e ligamentos do joelho？

O menisco é uma fibrocartilagem em forma de menisco com seção transversal triangular localizada entre o côndilo tibial e o platô, que melhora significativamente a consistência da articulação femoro-tibial e desempenha um papel importante na dinâmica da articulação do joelho.

Achados normais e anormais de ressonância magnética

Nas imagens sagitais e frontais, o menisco normal é triangular em hipointenso. Na imagem sagital mais lateral, o menisco é uma estrutura em forma de “gravata borboleta” que consiste em uma seção médio-sagital combinada com os cornos anterior e posterior (Figura 1).

Figura 1 Aparência normal na ressonância magnética do menisco medial. Visão sagital ponderada pela densidade de prótons: Os ângulos meniscais anterior e posterior são triângulos hipointensos homogêneos. O menisco tem forma de arco e consiste em seções da seção intermediária que conectam seus cornos anteriores na frente e seus cornos posteriores atrás dele.

É útil compreender certas anomalias anatômicas, pois elas podem simular uma divisão meniscal:

• No corte sagital, a transição entre os ligamentos transverso e anterior;

• bainha do tendão poplíteo;

• O ligamento menisco-femoral de Humphrey e Wrisberg conecta o corno posterior do menisco lateral ao côndilo femoral medial;

• O ligamento meniscal oblíquo, que ocasionalmente conecta o corno anterior do menisco ao corno posterior do menisco oposto, pode imitar um menisco migratório ou cabo de barril

• O menisco discóide é uma deformidade meniscal congênita rara. Esta displasia meniscal afeta quase exclusivamente o menisco lateral. Seu diagnóstico “acadêmico” na ressonância magnética baseia-se na visualização da continuidade dos cornos anterior e posterior nas imagens sagitais em pelo menos 3 cortes consecutivos de 5 mm de espessura (fig. 2). Essas descobertas são ajustadas com base nas configurações parciais utilizadas.

Figura 2 Menisco lateral discóide. Imagem sagital ponderada em T1. Continuidade dos cantos dianteiros e traseiros em 3 seções fixas consecutivas de 5 mm. Observe a degeneração mixóide do corno anterior desse menisco discóide.

Imagem de patologia do menisco

É prática comum distinguir basicamente entre menisco traumático e menisco degenerativo. Lesões traumáticas resultam da aplicação de força mecânica excessiva a um menisco saudável. Em adultos jovens, a fissura geralmente é causada por lesão indireta em valgo, elevação súbita da tíbia após rotação externa ou hiperflexão do joelho a 20° de flexão. Em vez disso, a degeneração ocorre como resultado de forças mecânicas normais que atuam no menisco danificado pela degeneração mixóide intersticial. As fissuras meniscais horizontais podem desenvolver-se espontaneamente ou podem ser causadas por lesões leves.

Classificação

De acordo com a direção do plano de clivagem, as fissuras podem ser divididas em fissuras horizontais, fissuras verticais ou fissuras complexas

Fissura Horizontal

Existe um plano dividido paralelo ao planalto tibial que divide o menisco em segmentos superior e inferior. Essas lesões horizontais são generalizadas, podem afetar significativamente o menisco medial ou lateral e são consideradas estáveis, embora tenham sido descritos detritos que migram para o sulco após lesão do menisco medial.

Fissura Vertical

Perpendicular ao plano tibial e ao longo da circunferência do menisco. Estes afetam mais comumente o menisco medial. Uma lesão completa é considerada instável e divide o menisco em segmentos medial e lateral. O nível de varredura também inclui o corpo do menisco lateral e o corno posterior do menisco, que é fácil de ser diagnosticado erroneamente como uma ruptura do cabo do barril, que é mais provável de ocorrer quando a articulação do joelho é girada externamente. Combinado com imagens sagitais, pode-se descartar ruptura do cabo do cano (Figura 3).

A. RM coronal, a seta aponta para o corno posterior do menisco lateral, que é fácil de ser diagnosticado erroneamente como fissura em cabo de cano; B. Ao realizar a ressonância magnética de acordo com a posição mostrada pela linha pontilhada na figura, um pseudo rasgo no cabo do cilindro aparecerá.

As fissuras radiais são perpendiculares ao perímetro do menisco e geralmente afetam a borda livre do menisco.

Lágrima de bico de papagaio

É um dano vertical misto que consiste em uma componente longitudinal e uma componente radial que se estende ciclicamente na borda livre.

Finalmente, existem lesões meniscais complexas, sem descrição clara, envolvendo múltiplas fissuras horizontais e verticais.

Manifestações Mri de lesão meniscal

Lágrima Meniscal

Stoller et al. sugeriu 3 graus de menisco (Figura 4)

Grau 1: Menisco nodular com hiperintensidade retido na superfície do menisco;

Grau 2: Menisco linear de alto sinal retido na superfície do menisco;

Grau 3: A hiperintensidade se estende a uma superfície articular do menisco.

Figura 4 Escala Stoller. a: Grau 1: Um ou mais locais intermediários de hiperintensidade nodular associados à superfície articular do menisco; b: Grau 2: Hiperintensidade intermediária linear na superfície articular do menisco; c: Grau 3: Hiperintensidade intermediária linear estendendo-se até uma superfície articular do menisco.

Embora a distinção entre os graus 2 e 3 seja modesta, ela distingue a hiperintensidade intrameniscal degenerativa (Figura 5) das fissuras verdadeiras. Esta distinção entre menisco degenerado e rompido nem sempre é direta e há muitas fontes de erro devido ao aparecimento de meniscos extras ou ausentes.

Figura 5. Aspecto degenerativo do menisco. Visualização sagital da densidade de prótons com saturação de gordura. Áreas de alto sinal podem ser vistas sem qualquer imagem linear de fratura verdadeira.

Precauções:

A ressonância magnética tem excelente desempenho, com sensibilidade e especificidade entre 90% e 95%. Na ressonância magnética, uma fenda meniscal aparece como uma extensão hipointensa linear intermediária a uma das superfícies articulares do menisco (grau 3 de Stoller) ou uma anormalidade morfológica pura.

Quando a ruptura é visível apenas em um único corte, existem algumas dificuldades, principalmente o alto risco de resultados falso-positivos. Se a hiperintensidade dentro do menisco linear afetar significativamente a superfície meniscal, ou seja, em pelo menos duas seções adjacentes, recomenda-se que seja considerada patológica. Este conceito deve ser adaptado dependendo da técnica de aquisição de imagem utilizada (cortes de 3 a 4 mm ou obtenção de volume 3D com cortes isotrópicos de mm).

As fissuras meniscais radiais às vezes são mais difíceis de diagnosticar, dada a sua orientação. Estes levam principalmente a anormalidades morfológicas:

• Interrupção ou amputação de borda livre na imagem frontal;

• Aspecto descontínuo ou truncado da gravata borboleta meniscal na imagem sagital (Figura 6);

Figura 6. Fissura radial no segmento anterior do menisco medial em visão sagital ponderada pela densidade de prótons. Aspecto normal do menisco medial em gravata borboleta truncada (seta).

• Menisco ausente ou “fantasma” com lacuna radial intacta.

A ruptura do menisco com alça de balde complica aproximadamente 10% das espondilolistese de extensão longitudinal. Nesse caso, a sensibilidade da ressonância magnética é de cerca de 70%, dependendo dos critérios diagnósticos utilizados.

Achados de ressonância magnética que precisam de atenção:

O achado mais comum é a visualização direta de fragmentos migratórios na região intercondilar: o marco do “ligamento cruzado posterior duplo (LCP)” é característico quando o menisco medial está lesado e o ligamento cruzado anterior está intacto. O segmento deslocado aparece como uma faixa hipointensa arqueada paralela ao ligamento cruzado posterior normal, produzindo uma aparência de “LCP duplo” (Fig. 7). Chifres de ancinho excessivos (tamanho superior a 6 mm) também podem refletir a presença de um cabo de cano (Figura 8). Nesse caso, o fragmento deslocado do menisco é fixado ao corno anterior saudável.

Figura 7 A aparência da alça do menisco medial apresenta um sinal de “duplo PCL”. Corte sagital ponderado em PD com supressão de gordura: O fragmento de menisco deslocado (seta) fica abaixo do LCP normal (seta) e forma a aparência característica de “LCP duplo”.

Figura 8 Aparência do chifre gigante anterior. Visualização sagital ponderada pela densidade de prótons. A parte anterior do fragmento deslocado (seta) está fixada no ângulo anterior do menisco (seta). Observe que os cantos traseiros não são mostrados (*).

Outros achados de ressonância magnética:

Outros sinais de ressonância magnética foram validados, como falta de gravata-borboleta, sinal de menisco invertido ou fragmentos meniscais deslocados diretamente para a região intercondilar em imagens frontais milimetradas (fig. 9) ou imagens axiais.

Figura 9 Alça da caçamba deslocada na fenda. Vista frontal ponderada em PD após supressão de gordura. O fragmento do menisco deslocado (seta) está em contato com o LCA (seta).

Outro sinal formal de instabilidade meniscal é a identificação de deslocamento periférico de fragmentos meniscais para o recesso meniscal femoral ou recesso femoral-tibial. Esses deslocamentos envolvem quase exclusivamente o menisco médico e são uma complicação de alguns casos de fissura horizontal em 10% dos casos. Cortes coronais e transversais são a melhor forma de identificar esses fragmentos.

Descolamento de Menisco

O descolamento meniscal ocorre como resultado de lesão grave em valgo e é causado pela ruptura do apêndice capsular do menisco. Estes tendem a afetar o corno posterior do menisco medial que se liga à cápsula articular através de um espessamento da cápsula articular (o ligamento oblíquo posterior).

Eles resultam em um deslocamento de 5 mm do menisco superior a partir da borda posterior do prato tibial nas imagens sagitais (Fig. 11), ou inserção de fluido entre a base do menisco e o plano da cápsula articular.

Figura 11 Descolamento do corno posterior do menisco. Visualização sagital da densidade de prótons. O menisco separado é deslocado anteriormente. Existe uma grande área de hiperintensidade (*) entre a base do menisco e a cápsula posterior (seta).

Menisco Flutuante

Isso é resultado de uma lesão violenta e se deve à ruptura do ligamento menisco-tibial e ao descolamento da porção medial do menisco. Na ressonância magnética, o menisco separado está completamente rodeado por líquido e parece “flutuar” no planalto tibial (Figura 12).

Figura 12 Menisco flutuante. Visualização frontal da densidade de prótons com saturação de gordura. O menisco separado é circundado por líquido, principalmente entre sua superfície inferior e o planalto tibial (seta).

Menisco pós-operatório

A dor recorrente após meniscectomia apresenta muitas dificuldades diagnósticas: fissuras recorrentes, pós-meniscectomia, condrólise, necrose subcondral ou artralgia. A ressonância magnética muitas vezes não consegue detectar fissuras recorrentes porque a meniscectomia deixa hiperintensidades intermediárias que se comunicam “erroneamente” com a superfície do menisco. O único achado considerado patológico e interpretado como fissura recorrente foi hiperintensidade líquida intrameniscal nas imagens ponderadas em T2. Estas limitações da RM simples por si só levaram alguns autores a propor o uso da artroscopia por RM, embora novamente os resultados aqui sejam inconsistentes.

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