Come utilizzare la risonanza magnetica per diagnosticare lesioni al menisco del ginocchio e ai legamenti？

Il menisco è una fibrocartilagine a forma di menisco con sezione trasversale triangolare situata tra il condilo tibiale e il piatto, che migliora significativamente la consistenza dell'articolazione femoro-tibiale e svolge un ruolo importante nella dinamica dell'articolazione del ginocchio.

Risultati MRI normali e anormali

Nelle immagini sagittali e frontali, il menisco normale è triangolare in ipointenso. Nell'immagine sagittale più laterale, il menisco è una struttura a 'farfalla' costituita da una sezione medio-sagittale combinata con i corni anteriore e posteriore (Figura 1).

Figura 1 Aspetto normale alla risonanza magnetica del menisco mediale. Vista sagittale pesata in densità protonica: gli angoli meniscali anteriore e posteriore sono triangoli ipointensi omogenei. Il menisco è a forma di arco ed è costituito da sezioni della sezione centrale che collegano le corna anteriori davanti e le corna posteriori dietro.

È utile comprendere alcune anomalie anatomiche in quanto possono simulare una divisione del menisco:

• Nella sezione sagittale, la transizione tra i legamenti trasversali e quelli anteriori;

• guaina del tendine popliteo;

• Il legamento menisco-femorale di Humphrey e Wrisberg collega il corno posteriore del menisco laterale al condilo femorale mediale;

• Il legamento del menisco obliquo, che occasionalmente collega il corno anteriore del menisco al corno posteriore del menisco opposto, può imitare un menisco migrante o una maniglia a botte

• Il menisco discoide è una rara deformità congenita del menisco. Questa displasia meniscale colpisce quasi esclusivamente il menisco laterale. La sua diagnosi 'accademica' alla RM si basa sul vedere la continuità dei corni anteriori e posteriori sulle immagini sagittali in almeno 3 sezioni consecutive di 5 mm di spessore (Fig. 2). Questi risultati vengono adeguati in base alle impostazioni parziali utilizzate.

Figura 2 Menisco laterale discoidale. Immagine sagittale pesata in T1. Continuità degli angoli anteriori e posteriori su 3 tratti fissi consecutivi da 5 mm. Da notare la degenerazione mixoide del corno anteriore di questo menisco discoidale.

Imaging della patologia del menisco

È pratica comune distinguere sostanzialmente tra menisco traumatico e menisco degenerativo. Le lesioni traumatiche derivano dall'applicazione di una forza meccanica eccessiva su un menisco sano. Nei giovani adulti, la ragade è solitamente causata da una lesione indiretta in valgo, da un'improvvisa elevazione della tibia dopo la rotazione esterna o dall'iperflessione del ginocchio a 20° di flessione. La degenerazione avviene invece a causa delle normali forze meccaniche che agiscono sul menisco danneggiato dalla degenerazione mixoide interstiziale. Le fessure meniscali orizzontali possono svilupparsi spontaneamente o possono essere causate da lesioni minori.

Classificazione

A seconda della direzione del piano di clivaggio, le fessure possono essere suddivise in fessure orizzontali, fessure verticali o fessure complesse.

Fessura orizzontale

Esiste un piano di divisione parallelo al piatto tibiale che divide il menisco in segmenti superiore e inferiore. Queste lesioni orizzontali sono diffuse, possono colpire in modo significativo il menisco mediale o laterale e sono considerate stabili, sebbene siano stati descritti detriti che migrano nel solco dopo il danno al menisco mediale.

Fessura verticale

Perpendicolare al piano tibiale e lungo la circonferenza del menisco. Questi colpiscono più comunemente il menisco mediale. Una lesione completa è considerata instabile e divide il menisco in segmenti mediale e laterale. Il livello di scansione comprende anche il corpo del menisco laterale e il corno posteriore del menisco, che è facile da diagnosticare erroneamente come una rottura dell'impugnatura a botte, che è più probabile che si verifichi quando l'articolazione del ginocchio viene ruotata esternamente. In combinazione con le immagini sagittali è possibile escludere una rottura del manico della botte (Figura 3).

A. MRI coronale, la freccia punta al corno posteriore del menisco laterale, che è facile da diagnosticare erroneamente come rottura del manico della canna; B. Quando si esegue la scansione MRI secondo la posizione mostrata dalla linea tratteggiata nella figura, apparirà uno strappo sull'impugnatura a pseudo-barile.

Le fessure radiali sono perpendicolari al perimetro del menisco e solitamente interessano il bordo libero del menisco.

Lacrima del becco del pappagallo

È un danno verticale misto costituito da una componente longitudinale e da una componente radiale che si estende ciclicamente in corrispondenza del bordo libero.

Infine, ci sono lesioni meniscali complesse, senza alcuna descrizione chiara, che coinvolgono più fessure orizzontali e verticali.

Manifestazioni MRI di lesioni del menisco

Lesione del menisco

Stoller et al. suggerito 3 gradi di menisco (Figura 4)

Grado 1: menisco nodulare con iperintensità mantenuto sulla superficie del menisco;

Grado 2: menisco lineare ad alto segnale mantenuto sulla superficie del menisco;

Grado 3: l'iperintensità si estende ad una superficie articolare del menisco.

Figura 4 Scala Stoller. a: Grado 1: uno o più siti di iperintensità nodulare intermedi associati alla superficie articolare del menisco; b: Grado 2: Iperintensità lineare intermedia sulla superficie articolare del menisco; c: Grado 3: iperintensità lineare intermedia che si estende ad una superficie articolare del menisco.

Sebbene la distinzione tra i gradi 2 e 3 sia modesta, distingue l'iperintensità intrameniscale degenerativa (Figura 5) dalle vere fessure. Questa distinzione tra menisco degenerato e lacerato non è sempre semplice e ci sono molte fonti di errore dovute alla comparsa di menischi in eccesso o mancanti.

Figura 5. L'aspetto degenerativo del menisco. Visualizzazione della densità protonica sagittale con saturazione del grasso. Le aree ad alto segnale possono essere viste senza alcuna vera immagine lineare della frattura.

Precauzioni:

La risonanza magnetica ha prestazioni eccellenti, con sensibilità e specificità comprese tra il 90% e il 95%. Alla risonanza magnetica, una fessura meniscale appare come un'estensione ipointensa lineare intermedia su una delle superfici articolari del menisco (grado Stoller 3), o una pura anomalia morfologica.

Quando lo strappo è visibile solo su una singola fetta, ci sono alcune difficoltà, soprattutto l’alto rischio di risultati falsi positivi. Se l'iperintensità all'interno del menisco lineare interessa significativamente la superficie meniscale, cioè in almeno due tratti adiacenti, è consigliabile considerarla patologica. Questo concetto dovrebbe essere adattato a seconda della tecnica di acquisizione dell'immagine utilizzata (sezioni da 3 a 4 mm o ottenimento di un volume 3D con sezioni isotrope di mm).

Le schisi meniscali radiali sono talvolta più difficili da diagnosticare, dato il loro orientamento. Questi portano principalmente ad anomalie morfologiche:

• Interruzione o amputazione del bordo libero sull'immagine frontale;

• Aspetto discontinuo o troncato del papillon del menisco sull'immagine sagittale (Figura 6);

Figura 6. Fessura radiale nel segmento anteriore del menisco mediale nella vista sagittale pesata in densità protonica. Aspetto normale del papillon troncato del menisco mediale (freccia).

• Un menisco mancante o 'fantasma' con uno spazio radiale intatto.

La rottura del menisco con manico di secchio complica circa il 10% delle spondilolistesi ad estensione longitudinale. In questo caso la sensibilità della risonanza magnetica è di circa il 70%, a seconda dei criteri diagnostici utilizzati.

Risultati della risonanza magnetica che richiedono attenzione:

Il reperto più comune è la visualizzazione diretta dei frammenti migranti nella regione intercondiloidea: il punto di riferimento del 'doppio legamento crociato posteriore (PCL)' è caratteristico quando il menisco mediale è danneggiato e il legamento crociato anteriore è intatto. Il segmento lussato appare come una banda ipointensa arcuata parallela al normale legamento crociato posteriore, producendo un aspetto a 'doppio LCP' (Fig. 7). Un numero eccessivo di corna del rastrello (di dimensioni superiori a 6 mm) può anche riflettere la presenza di un manico a botte (Figura 8). In questo caso, il frammento del menisco lussato viene attaccato al corno anteriore sano.

Figura 7 L'aspetto del manico del menisco mediale presenta un segno 'doppio PCL'. Visualizzazione sagittale PD-pesata con soppressione del grasso: il frammento del menisco lussato (freccia) si trova sotto il normale PCL (freccia) e forma il caratteristico aspetto a 'doppio PCL'.

Figura 8 Aspetto del corno gigante anteriore. Vista sagittale ponderata per la densità protonica. La parte anteriore del frammento lussato (freccia) è attaccata all'angolo del menisco anteriore (freccia). Si noti che gli angoli posteriori non sono mostrati (*).

Altri risultati della risonanza magnetica:

Altri segni MRI sono stati convalidati, come il papillon mancante, il segno del menisco invertito o i frammenti meniscali spostati direttamente nella regione intercondiloidea su immagini frontali millimetriche (Fig. 9) o immagini assiali.

Figura 9 Maniglia della benna spostata nella fessura. Vista frontale pesata in PD dopo la soppressione del grasso. Il frammento del menisco lussato (freccia) è in contatto con l'ACL (freccia).

Un altro segno formale di instabilità meniscale è l'identificazione dello spostamento periferico dei frammenti meniscali nel recesso meniscale femorale o nel recesso femoro-tibiale. Questi spostamenti coinvolgono quasi esclusivamente il menisco medico e sono una complicazione di alcuni casi di schisi orizzontale nel 10% dei casi. Le sezioni coronali e trasversali sono il modo migliore per identificare questi frammenti.

Distacco del menisco

Il distacco del menisco si verifica a seguito di una grave lesione in valgo ed è causato dalla rottura dell'appendice capsulare del menisco. Questi tendono a colpire il corno posteriore del menisco mediale che si attacca alla capsula articolare attraverso un ispessimento della capsula articolare (il legamento obliquo posteriore).

Risultano in uno spostamento di 5 mm rispetto al menisco superiore dal bordo posteriore della placca tibiale sulle immagini sagittali (Fig. 11), o in un inserimento di fluido tra la base del menisco e il piano della capsula articolare.

Figura 11 Distacco del corno posteriore del menisco. Vista sagittale della densità protonica. Il menisco separato è spostato anteriormente. Esiste un'ampia zona di iperintensità (*) tra la base del menisco e la capsula posteriore (freccia).

Menisco flottante

È la conseguenza di una lesione violenta ed è dovuta alla rottura del legamento menisco-tibiale e al distacco della porzione mediale del menisco. Alla risonanza magnetica, il menisco separato è completamente circondato dal fluido e sembra 'galleggiare' sul piatto tibiale (Figura 12).

Figura 12 Menisco flottante. Vista della densità protonica frontale con saturazione del grasso. Il menisco separato è circondato da liquido, soprattutto tra la sua superficie inferiore e il piatto tibiale (freccia).

Menisco postoperatorio

Il dolore ricorrente dopo meniscectomia presenta molte difficoltà diagnostiche: ragadi ricorrenti, postmeniscectomia, condrolisi, necrosi subcondrale o artralgia. La RM spesso non riesce a rilevare le fessure ricorrenti perché la meniscectomia lascia iperintensità intermedie che comunicano 'erroneamente' con la superficie del menisco. L'unico reperto considerato patologico e interpretato come una fessura ricorrente era l'iperintensità del fluido intrameniscale sulle immagini pesate in T2. Queste limitazioni della sola MRI hanno spinto alcuni autori a proporre l'uso dell'artroscopia MRI, sebbene anche in questo caso i risultati siano incoerenti.

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