Дистален тибиален гвоздей: Пробив в лечението на дистални тибиални фрактури

Дисталните тибиални фрактури са чести и традиционните лечения имат ограничения

Дисталните фрактури на тибията са често срещан тип фрактури на долните крайници. Традиционните лечения като заключващи пластини и антеградни интрамедуларни гвоздеи имат своите недостатъци. Заключващите пластини могат да причинят следоперативни инфекции или некроза на меките тъкани, удължавайки възстановяването; въпреки че антеградните нокти са минимално инвазивни, те могат да увредят колянната става, да причинят болка и носят рискове от неадекватна фиксация или неправилно подравняване, възпрепятствайки възстановяването.

Ново решение: Дистален тибиален пирон (DTN)

Една нова възможност за лечение—дистален тибиален пирон (DTN)—предлага нова перспектива за управление на фрактури на дисталния тибиал с уникалния си ретрограден дизайн.

Позициониране на пациента и подготовка за редукция

Пациентът се поставя в легнало положение. Разместените фрактури трябва да се редуцират ръчно; ако е необходимо, използвайте редуциращи клещи, за да помогнете, преди да поставите DTN. Ако има придружаваща фрактура на фибулата, правилното подравняване на фибулата може да помогне за редукцията на тибията. Фрактурите на диафиза на фибулата могат да бъдат стабилизирани с интрамедуларни пирони. При фрактури около глезена, анатомичната редукция и фиксиране на фибулата трябва да предшества тибиалната редукция, за да се избегне неправилно подравняване. При отворени фрактури със съществуваща външна фиксация пиронът може да се постави, като се запази фиксаторът, за да се постигне репозиция.

Прави се 2-3 cm надлъжен разрез на върха на медиалния малеол, за да се разкрие повърхностния делтоиден лигамент. Водещ щифт се вкарва на или леко медиално от върха на малеола (фиг. 2а), на 4–5 mm от ставната повърхност. Страничен изглед показва въвеждане през интеркондиларния жлеб (фиг. 2b), като се избягва увреждане на задния тибиален мускул. Отделете повърхностния делтоиден лигамент, след което използвайте раймер, за да разширите медуларния канал до метафизната област (фиг. 2c). Отстранете порестата кост близо до проксималния медиален кортекс, за да поставите гвоздея (фиг. 2d). Поставете пробен пирон, за да потвърдите размера на DTN (фиг. 2e). Избягвайте удари с чук или прекомерно усукване, за да предотвратите ятрогенна средна малеоларна фрактура. Регулирайте дълбочината на пирона, за да сте сигурни, че дисталните винтове не навлизат в глезенната става или мястото на счупване. Фиксацията се постига с блокиращи винтове проксимално и дистално.

Незабавна подвижност на глезенната става и контакт на стъпалото с пода са разрешени след операцията.
Не носене на тежести за 4-6 седмици
Напредък до пълно носене на тежести между седмици 8-12, като същевременно се наблюдава образуването на калус и болката

Дейността на глезенната става започва веднага след операцията

Избягвайте носенето на тежести за 4-6 седмици

Постепенно преминаване към пълно носене на тежести на 8–12 седмица

Проследяване на 10 пациенти

Проучване е проследило 10 пациенти (Таблица 1). До 3 месеца след операцията 7 случая са излекувани; всички пациенти постигнаха излекуване в рамките на 6 месеца. Възникнаха по един случай на варусни и рекурватумни деформации. Не са наблюдавани загуба на редукция, инфекция, усложнения, свързани с импланта, или ятрогенни наранявания (Таблица 2).

69-годишен пациент

Индикации за DTN

Това проучване включва фрактури на AO 43-A и C1; C2 също беше разгледан. DTN се предлагат в дължини от 7 mm и 8 mm, които определят разположението на проксималните блокиращи винтове. Фрактури, разположени на 2–9 cm над ставната повърхност, са идеални кандидати за фиксиране на DTN. Показанията потенциално могат да бъдат разширени до фрактури на AO 42.

Биомеханична стабилност

Ретроградните гвоздеи имат превъзходна аксиална и ротационна коравина в сравнение с медиалните заключващи плочи и антеградните гвоздеи. Greenfield и др. проведе биомеханично изпитване, което показва, че използването на два дистални винта в DTN постига 60–70% от коравина на натиск и 90% от коравина при усукване в сравнение с три винта. DTN минимизира движението на фрактурния фрагмент под натоварване. В 3 случая, които не са зараснали в рамките на 3 месеца, факторите включват увреждане на меките тъкани, медуларна експанзия, местоположение на фрактурата и остеопороза. Тъй като DTN се предлагат само в три размера и дисталната фиксация е ограничена до три винта, те могат да осигурят недостатъчна стабилност в широки канали или остеопорозна кост. В такива случаи трябва да се подхожда внимателно към ранното носене на тежести.

Предимства на DTN

В сравнение със заключващите пластини, интрамедуларните пирони причиняват по-малко увреждане на меките тъкани, особено подходящи за пациенти в напреднала възраст и такива с тежки наранявания на меките тъкани от високоенергийна травма. В това проучване DTNs бяха вмъкнати само през шест малки разреза, без усложнения на меките тъкани. Процедурата не изисква флексия на коляното, което намалява риска от загуба на редукцията и я прави подходяща за пациенти с ограничена подвижност на коляното (напр. артрит на коляното или след TKA).

Хирургически рискове и предпазни мерки

Рисковете включват нараняване на задния тибиален мускул и медиална малеоларна фрактура. Фрактурите на медиалния малеолар могат да бъдат лекувани с окабеляване, обшивка или външна фиксация.
Трябва да се внимава да се избегне проникване на винта във фибуларния жлеб. Позициониращото устройство може да причини задно завъртане на DTN поради теглото си; регулирайте втория винт така, че да сочи към фибулата (Фиг. 4c).

Клинично сравнение

Степента на несрастване и неправилно подреждане за антеградни нокти е съответно 0–25% и 8,3–50%; за заключващи плочи, 0–17% и 0–17%. В това проучване всички случаи са постигнали срастване и само 20% са имали деформация >5°, сравнима с традиционните методи. Нива на инфекция: повърхностната инфекция е 0–8,3% за антеградни нокти и 0–23% за заключващи пластини; дълбоката инфекция е съответно 0–23% и 0–8,3%. Това проучване не съобщава за усложнения на меките тъкани, превъзхождайки двете алтернативи. Функционални резултати:

В обобщение, DTN предлага предимства пред заключващите пластини и антеградните интрамедуларни гвоздеи и представлява ефективно решение за лечение на дистални фрактури на тибията.

DTN се характеризира с минимална инвазивност, висока стабилност и бързо възстановяване

Това е ценна алтернатива на традиционните лечения и си струва да се насърчава